于松娜

（廣東省廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科，廣東 廣州 510120）

經(jīng)外周靜脈置人的中心靜脈導(dǎo)管(peripherallyinserted central catheter，PICC)是指由外周靜脈(貴要靜脈，肘正中靜脈，頭靜脈、大隱靜脈等)置管，使導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈或下腔靜脈的方法[1-2]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

此患者為72歲女性，診斷：雙側(cè)卵巢癌?；颊呱砀?53cm，體重54Kg，BMI指數(shù)23.07?；颊哂?018年6月12日行“雙側(cè)附件切除+大網(wǎng)膜結(jié)節(jié)切除+腹膜活檢切除術(shù)”，2018年7月19日在B超引導(dǎo)下于右手上臂置入巴德三向瓣膜PICC導(dǎo)管，一次穿刺成功，過程順利。穿刺口位于肘上5cm，置入41cm，外露4cm，臂圍25cm。X線示導(dǎo)管尖端位于T6水平。7月20日PICC換藥時(shí)發(fā)現(xiàn)穿刺口有少量無色透明液體，無特殊氣味，患者無訴不適，考慮淋巴液滲漏。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 換藥方法

在滲液嚴(yán)重期，采用紗布繃帶換藥。先以常規(guī)消毒后充分待干，小紗塊折成4層小方紗壓迫穿刺口，無菌膠帶固定小方紗，再以紗布繃帶4-5層纏繞固定PICC導(dǎo)管，注意松緊適度，使患者感覺稍有壓力而不引起患者肢體腫脹為宜。紗布繃帶末端剪開約患者臂圍2倍長(zhǎng)，纏繞手臂兩圈打結(jié)固定，最后膠布固定打結(jié)口和導(dǎo)管，確保管道妥善固定。2天換藥一次，當(dāng)出現(xiàn)滲液濕透紗布繃帶或者紗布松脫、濕水及時(shí)更換。在滲液緩解期或者患者出院期間，采取敷料新型使用方法，具體方法如下：先以常規(guī)消毒后充分待干，用無菌剪刀在無菌透明敷料（我們采用IV3000）中心點(diǎn)剪一個(gè)大約直徑0.5cm的小孔，小孔對(duì)準(zhǔn)穿刺口按規(guī)范黏貼，后以無菌泡沫敷料(我們采用硅酮粘膠泡沫敷料敷料＜有邊型＞)覆蓋。7天更換一次或者滲液范圍超過敷料三分之二時(shí)及時(shí)更換。此方法為固定敷料的創(chuàng)新應(yīng)用，既可以良好固定管道，又可以有效吸收滲液，減少脫管，降低更換頻率，減少院外患者反復(fù)回院的次數(shù)，效果良好，值得推廣使用。

1.2.2 肢體擺放

囑患者在日常生活中盡量保持上臂抬高的姿勢(shì)，避免長(zhǎng)時(shí)間下垂，在平躺時(shí)使置管側(cè)上臂抬高約30度左右。此種姿勢(shì)可以有效促進(jìn)淋巴液回流，減少滲出的發(fā)生。

1.2.3 健康教育

告知患者日常生活中的注意事項(xiàng)，尤其在使用紗布進(jìn)行換藥時(shí)，易出現(xiàn)脫管的情況，囑患者注意觀察管道情況和自我感受情況，置管側(cè)手臂勿出現(xiàn)大幅度運(yùn)動(dòng)，如有異常情況需要及時(shí)告知護(hù)理人員進(jìn)行處理。還需要觀察患者置管側(cè)手臂情況，如出現(xiàn)腫脹等不適需要告之護(hù)理人員及時(shí)調(diào)整紗布的松緊程度。

1.2.4 心理護(hù)理

長(zhǎng)時(shí)間的滲液是在患者意料之外的事情，頻繁地?fù)Q藥和往返醫(yī)院會(huì)增加患者的不便和負(fù)擔(dān)，對(duì)于居住偏遠(yuǎn)的患者更是極其不便，會(huì)讓患者產(chǎn)生緊張焦慮和不滿的情緒。因此，對(duì)于患者的心理護(hù)理非常重要。首先，護(hù)理人員需要耐心細(xì)致的向患者解釋情況，并盡力取得患者的信任與配合，尤其是出院患者需要按時(shí)回院進(jìn)行管道維護(hù)，保證護(hù)理的質(zhì)量。與此同時(shí)，應(yīng)該根據(jù)情況采取不同措施對(duì)患者的情況進(jìn)行積極處理，在取得一定效果時(shí)就需要不斷給患者信心，為我們的進(jìn)一步護(hù)理提供有效保障。

1.2.5 做好觀察與記錄

護(hù)理人員每班進(jìn)行仔細(xì)交接，每日測(cè)量并記錄患者臂圍情況，記錄患者敷料情況以及患者主觀感受，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)處理。

2 原因分析

PICC置管首選貴要靜脈，淋巴液滲漏可能與反復(fù)穿刺，擴(kuò)皮口過大，暴力送管，操作者技術(shù)不純熟，位置過于接近肘窩位置等有關(guān)。雖然目前已經(jīng)廣泛采用B超引導(dǎo)下穿刺技術(shù)，增加了一次穿刺成功率，減少了盲穿對(duì)于淋巴的損傷，而且穿刺部位一般選擇肘上5 cm以上，盡量避開淋巴豐富區(qū)域，在擴(kuò)皮時(shí)也采用了縱向擴(kuò)皮方法，減少了對(duì)淋巴管的損傷，但由于上肢淺淋巴管內(nèi)側(cè)部分起自手掌和前臂尺側(cè)的淋巴管，數(shù)量多，循貴要靜脈方向行進(jìn)，淺淋巴管位于皮下，與淺靜脈伴行，肘部淋巴管叢與淺靜脈伴行，任何介入性操作均可引起組織不同程度的損傷，而且淋巴管在B超下沒有辦法進(jìn)行辨認(rèn)，使得置管后淋巴液滲漏仍然會(huì)有發(fā)生。

3 討論與總結(jié)

PICC作為患者重要的靜脈通路，對(duì)于患者的治療起到非常重要的作用。然而淋巴液滲漏這個(gè)并發(fā)癥會(huì)影響患者營(yíng)養(yǎng)狀況，也會(huì)增加患者脫管、感染、MARSI、血栓等并發(fā)癥的發(fā)生，讓患者及其護(hù)理人員都不堪其擾。我們首先需要對(duì)其可能發(fā)生的原因進(jìn)行分析總結(jié)，采取有效措施盡量避免此類情況發(fā)生。但是如果最終無法避免此情況發(fā)生，需要首先做好患者的心理護(hù)理，取得患者的理解信任與配合，根據(jù)患者具體情況采取有效的護(hù)理措施積極進(jìn)行處理。此文章中提到一種對(duì)于此類情況的敷料新型使用方法，對(duì)于淋巴液滲漏不太嚴(yán)重而且在院外不方便及時(shí)處理的患者效果較好，而且此種方法可以有效避免PICC管道脫出，提高患者的舒適程度，值得在此類患者中推廣使用。