崔 琴 屈振杰 崔 宏

1 病例資料

患者女性，34歲，因“乏力、黃疸、尿色加深、發(fā)熱3天”于2018 年5月22日入住內(nèi)蒙古包鋼醫(yī)院。患者于入院前3天無(wú)明顯誘因出現(xiàn)乏力、黃疸，尿色加深，呈深茶色，伴惡心、嘔吐非噴射性胃內(nèi)容物，發(fā)熱，體溫最高39.0℃，間斷腹脹，無(wú)陶土樣大便，食欲差，曾于私人門(mén)診予抗炎治療，癥狀無(wú)改善。入院當(dāng)日感上腹脹加重，稍感上腹部陣發(fā)性脹痛，故就診內(nèi)蒙古包鋼三醫(yī)院，生化常規(guī)提示肝功能轉(zhuǎn)氨酶及膽紅素明顯增高，為進(jìn)一步診治入住我院。既往體健。入院查體：體溫37.5℃，心率 94次/分，血壓108/68 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)，神清，皮膚鞏膜黃染，心肺未見(jiàn)明顯異常。腹軟，中上腹部壓痛(+)，肝區(qū)叩擊痛(+)，移動(dòng)性濁音(-)，腸鳴音正常，雙下肢無(wú)浮腫。院外檢查顯示，血常規(guī)大致正常。5月19日內(nèi)蒙古包鋼三醫(yī)院肝功能 ：谷丙轉(zhuǎn)氨酶 4 987 U/L,清蛋白37.5 g/L總膽紅素167 μmol/L,直接膽紅素39.4 μmol/L,間接膽紅素127.6 μmol/L,堿性磷酸酶 171 U/L,谷氨酰轉(zhuǎn)酞酶 280 U/L,谷草轉(zhuǎn)氨酶 5 168 U/L。入住本院后輔助檢查示，血常規(guī):白細(xì)胞計(jì)數(shù)4.57×109/L,血小板計(jì)數(shù) 125.0×109/L,血紅蛋白 113.0g/L,紅細(xì)胞計(jì)數(shù) 5.05×1012/L,血細(xì)胞比容 36.10。5月22日肝功能： 4 388 U/L,清蛋白 37.5 g/L,總膽紅素168.6 μmol/L,直接膽紅素 45.6 μmol/L,間接膽紅素 123.0 μmol/L,堿性磷酸酶 78 U/L，谷氨酰轉(zhuǎn)酞酶 91 U/L,谷草轉(zhuǎn)氨酶 4 136 U/L。凝血四項(xiàng)：凝血酶原時(shí)間 35.4 s、活化部分凝血酶原活動(dòng)渡21.4%，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值 3.22，活化部分凝血活酶時(shí)間 69.4 s、凝血酶時(shí)間 21.6 s。乙肝兩對(duì)半：乙肝表面抗原陽(yáng)性、乙肝表面抗體陽(yáng)性、乙肝e抗原陽(yáng)性、乙肝e抗體陰性、乙肝核心抗體陽(yáng)性。乙肝DNA : 4.1×105。甲肝抗體IgM陰性，戊肝抗體IgM陰性，丙肝、丁肝、艾滋、梅毒抗體均陰性。巨細(xì)胞抗體IgM陰性。EB病毒抗體IgG及IgM均陽(yáng)性。免疫球蛋白、蛋白電泳正常。自身抗體及抗M2型微粒體抗體及抗平滑肌抗體均陰性。胸腹部CT提示胸腔見(jiàn)少量積液，腹腔見(jiàn)中量積液?；颊甙l(fā)病前無(wú)用藥史，甲肝及丙肝、丁肝及戊肝抗體、巨細(xì)胞病毒抗體均陰性，患者免疫學(xué)指標(biāo)無(wú)異常。初步診斷：急性乙型病毒性肝炎；EB病毒感染。予積極藥物保肝、抗病毒、支持對(duì)癥治療。該患者入院第5天出現(xiàn)Ⅱ度以上肝性腦病，極度乏力，有厭食、腹脹等嚴(yán)重消化道癥狀，短期內(nèi)黃疸進(jìn)行性加深，出血傾向明顯，凝血酶原活動(dòng)度≤40%，故診斷急性肝衰竭，病因?yàn)橐倚筒《拘愿窝准癊B病毒感染疊加損害，后加用人工肝 (共8次)及抗肝性腦病治療，3周后患者癥狀、體征及化驗(yàn)均有所好轉(zhuǎn)，但膽紅素下降也不明顯，且以間接膽紅素增高為著，同時(shí)發(fā)現(xiàn)該患父親及弟弟皮膚鞏膜黃染，考慮患者存在先天性非溶血性黃疸，患者及父親、弟弟就診北京醫(yī)院行基因檢測(cè)均診斷Gilbert綜合征，故患者最終診斷：Gilbert綜合征；乙型病毒性肝炎；EB病毒感染，急性肝衰竭。

2 討論

Gibert綜合征是一種較為常見(jiàn)的人類遺傳代謝性疾病，最早由Gilbert和Lereboullet于1901年報(bào)道[1]，該病的發(fā)病機(jī)制為尿甘二磷酸葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶1A1基因突變導(dǎo)致酶活性下降，使非結(jié)合膽紅素的葡萄糖醛酸化障礙，最終導(dǎo)致血中非結(jié)合膽紅素升高而出現(xiàn)黃疸[2]。該病肝臟無(wú)器質(zhì)性病變，人群發(fā)病率在3%～12%[3]，臨床表現(xiàn)輕微，少數(shù)患者可能有食欲減退、乏力或肝區(qū)不適、腹痛等[4]，如劇烈運(yùn)動(dòng)、勞累、饑餓、感染等因素可能使黃疸加重。本例患者在病情監(jiān)測(cè)過(guò)程中，患者的癥狀、體征及血液學(xué)檢測(cè)均有所好轉(zhuǎn)，但膽紅素下降不明顯，且以間接膽紅素增高為著，反復(fù)追問(wèn)病史，患者自訴皮膚鞏膜黃染多年，未訴其他不適，未系統(tǒng)診治，并發(fā)現(xiàn)該患父親及弟弟皮膚鞏膜黃染，這時(shí)考慮患者是否存在先天性非溶血性黃疸，期間反復(fù)建議患者行肝穿刺檢測(cè)，均被拒絕，后患者同意基因檢測(cè)，因本院條件有限，建議就診北京行基因檢測(cè)，患者及父親、弟弟最終均診斷Gilbert綜合征。本病例患者在Gilbert綜合征的基礎(chǔ)上，發(fā)生急性乙型病毒性肝炎疊加EB病毒感染，進(jìn)展為肝功能衰竭，經(jīng)積極的治療后患者病情穩(wěn)定出院。朱立娜等[5]研究提示，乙肝病毒感染是引起的肝功能衰竭的主要病因，抗乙型肝炎病毒治療可以明顯提高好轉(zhuǎn)率。隨著近些年人工肝治療技術(shù)發(fā)展，肝功能衰竭的生存率已明顯提升[6]，本例患者進(jìn)行了積極的人工肝治療，療效可靠，與近些年人工肝技術(shù)發(fā)展的研究[6]一致。

目前Gibert綜合征尚無(wú)特效治療，雖然黃疸可持續(xù)終生，但多數(shù)病例不需要治療，壽命也不會(huì)受到影響，但該病的基礎(chǔ)上因勞累及病毒感染基礎(chǔ)上會(huì)引發(fā)肝功能衰竭，因此，臨床醫(yī)生應(yīng)充分加強(qiáng)對(duì)此病的認(rèn)識(shí)，更好的為患者做出診治。