桑 果 郭娜娜

1 病例資料

患者女性，80歲，已婚，因“發(fā)現(xiàn)左乳腫塊2月余”于2017年3月5日入院。?？撇轶w：雙乳呈老年退化外觀，無乳頭凹陷，左乳12點(diǎn)鐘位置可觸及一大小3 cm×3 cm×3 cm 圓形腫物，質(zhì)硬，表面不光滑，活動欠佳，邊界不清，輕壓痛，擠壓乳頭無溢血溢液。右乳未及腫塊，雙側(cè)腋窩、鎖骨上下未及明顯腫大淋巴結(jié)。乳腺彩超：左乳12點(diǎn)到1點(diǎn)方向?qū)嵭越Y(jié)節(jié)，乳腺影像及數(shù)據(jù)系統(tǒng)分類(breast imaging reporting and data system，BI-RADS)4B類，左乳2～3點(diǎn)鐘方向鈣化灶，右乳實性結(jié)節(jié)(考慮增生結(jié)節(jié))BI-RADS 3類，雙側(cè)腋窩未見明顯腫大淋巴結(jié)。乳腺鉬靶：左乳腫塊，考慮乳腺癌BI-RADS 4C類。左乳腫塊穿刺病理：乳腺小葉、小葉間纖維組織內(nèi)可見梭形細(xì)胞浸潤，核分裂象易見，細(xì)胞異型明顯(見圖1)?？紤]：①葉狀腫瘤，傾向于惡性葉狀腫瘤可能性大；②梭形細(xì)胞癌。治療上選擇左乳全部切除及腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)后最終病理診斷：左乳化生性乳腺癌(metaplastic breast cancer，MBC)。脈管未見癌浸潤，神經(jīng)纖維束未見癌侵犯；腫瘤大小2.5 cm×2.4 cm×2 cm；腋窩淋巴結(jié)12枚均未見癌轉(zhuǎn)移。免疫組化：AE1/AE3(++), CD117(-), CD34(-), HER-2(-), CK5/6(灶性+), E-cadherin(-), EGFR(++), EMA(-), ER(-), PR(-), Ki-67(++30%), P63(+++)(見圖2)。術(shù)后予以輔助治療，家屬以患者年齡較大為由拒絕化療。因激素受體陰性，后續(xù)未行內(nèi)分泌治療，亦未行放療及其他治療。術(shù)后18個月，門診隨訪，無復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

圖1 左乳癌組織病理切片(HE染色，×400)

圖2 左乳癌組織病理切片(IHC染色，×400)

2 討論

MBC是一種少見的侵襲性乳腺癌，該組織學(xué)亞型在所有惡性乳腺腫瘤病理類型當(dāng)中占比不到1%[1]。世界衛(wèi)生組織將MBC定義為一種特殊的腫瘤實體類型，可分為如下亞型：低級別腺鱗癌、纖維瘤病樣化生性癌、鱗狀細(xì)胞癌、梭形細(xì)胞癌、伴間葉分化的化生癌(軟骨分化、骨分化和其他間葉分化)、混合性化生性癌和肌上皮癌。本例為單相型化生性癌，全部由異型的梭形細(xì)胞成分構(gòu)成，伴有炎細(xì)胞浸潤，以前也稱肉瘤樣癌，亦或梭形細(xì)胞癌。

本病的診斷目前仍主要依靠術(shù)后病理及免疫組化確診。Ashley等[2]認(rèn)為，P63表達(dá)是診斷本病敏感且特異的指標(biāo), 尤其在上皮細(xì)胞成分和梭形細(xì)胞成分中多見，而在惡性葉狀腫瘤中往往不表達(dá)或呈局限性低表達(dá)。本例患者P63呈高度表達(dá)，證實了上述觀點(diǎn)。Muller等[3]認(rèn)為,至少一種細(xì)胞角蛋白標(biāo)記呈陽性表達(dá)，廣譜CK(AE1/AE3)最敏感，或高分子量CK(CK5/6)。本例患者CK5/6 (灶性+)、AE1/AE3(++)，與上述報道相符。MBC好發(fā)于年齡>50歲的絕經(jīng)后女性，與臨床較常見的浸潤性乳腺癌等相比，MBC的腫瘤體積更大、生長更快，其影像學(xué)特征多數(shù)與浸潤性乳腺癌相似，少數(shù)與良性腫瘤類似。MBC影像學(xué)診斷價值有限，不同于其他類型乳腺癌可通過術(shù)前穿刺確診，MBC行術(shù)前空芯針穿刺活檢多不能確定化生性成分及亞型，通常需要加做免疫組化才得以確診，故通過術(shù)前活檢來區(qū)分及確診MBC也較為困難[4]。

MBC的治療缺乏標(biāo)準(zhǔn)的臨床治療指南和規(guī)范，美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)里對于化生性乳腺癌所述甚少，MBC臨床治療多采用全乳切除或廣泛的局部切除，伴或不伴腋窩淋巴結(jié)清掃，聯(lián)合放療或化療[5-6]。治療模式多數(shù)依照浸潤性乳腺癌的治療方式，手術(shù)以改良根治術(shù)或乳房全切術(shù)較為合適，除非有足夠?qū)挼氖中g(shù)切緣(>3 cm)，否則不建議行保乳手術(shù)。對于腋窩的處理，前哨淋巴結(jié)活檢通常作為首選，亦可行腋窩淋巴結(jié)清掃。本例行乳房全切術(shù)及腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，根治效果佳，術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥。目前，缺少M(fèi)BC明確的輔助治療策略，臨床中化療方案的選擇一般參考浸潤性乳腺癌的化療方案，但療效尚不確切。本例患者因年紀(jì)較高，拒絕化療，因此也無法評判其化療療效。Fayaz等[7]研究顯示，MBC患者可以從術(shù)后放療中獲益，可降低術(shù)后的局部復(fù)發(fā)風(fēng)險并改善患者的總生存率。靶向治療方面，近年來有研究[8]表明，表皮生長因子受體呈陽性表達(dá)的MBC患者，可能對吉非替尼治療有效，這或許為尋找靶向治療提供了指引。

關(guān)于MBC的預(yù)后報道不一。Benson等[9]報道，MBC無病生存率以及五年總生存率分別為76%和80%，提示預(yù)后較好。但Yang等[10]研究報道，MBC的中位生存期僅為10.65個月。MBC的臨床及病理特征與激素受體陰性乳腺癌相似，其激素受體狀態(tài)多為三陰(ER/PR/HER-2陰性)，三陰率最高達(dá)85%[11]。本例患者同樣也是三陰型，可能MBC與三陰乳腺癌以及基底樣細(xì)胞乳腺癌有著密切聯(lián)系。有研究[12]表明，相比三陰性乳腺癌，MBC更具有侵襲性，預(yù)后更差。

綜上所述，MBC在生物學(xué)和形態(tài)學(xué)特征上具有稀有性和異質(zhì)性，臨床在診治過程中，應(yīng)結(jié)合患者的自身情況、腫瘤的生物學(xué)特性等，治療可采取手術(shù)、放化療、靶向治療等綜合性治療手段。