劉祥鵬 武立新 陳 冬 申 廣

上尿路結石是常見的泌尿系結石類型，傳統(tǒng)的治療方式有體外沖擊波碎石術(extracorporeal shockwave lithotripsy，ESWL)、經皮腎鏡碎石術(percutaneous nephrolithotomy,PCNL)及輸尿管硬鏡碎石術(ureteroscope lithotripsy,URL)。隨著輸尿管軟鏡技術的發(fā)展，輸尿管軟鏡鈥激光碎石術成為治療上尿路結石的一種有效的微創(chuàng)技術[1]。電子輸尿管軟鏡具有更高的清晰度及對比度，操控性更好，其治療上尿路結石已逐漸普及。筆者回顧采用電子輸尿管軟鏡治療59例上尿路結石患者的臨床資料，探討電子輸尿管軟鏡治療上尿路結石的療效及安全性，分析并發(fā)癥發(fā)生原因及預防措施，旨在進一步提高輸尿管軟鏡技術有效性和安全性，以期避免和減少并發(fā)癥的發(fā)生。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年1月至2019年5月合肥市第三人民醫(yī)院采用輸尿管軟鏡治療的59例患者臨床資料，男性47例，女性12例，年齡23～76歲，平均(42.5±8.7)歲。因腰背痛或體檢發(fā)現(xiàn)結石就診，經尿路平片和/或靜脈腎盂造影/或泌尿系CT確診為上尿路結石，結石最大直徑8～25 mm，平均(13.4±2.6)mm。腎結石48例(其中包括髓質海綿腎1例，孤立腎腎結石2例，多囊腎伴腎結石1例)，結石分布于腎上盞9例、腎中盞11例、腎下盞8例、腎盂15例、多盞結石5例；輸尿管上段結石11例(其中妊娠期輸尿管上段結石1例)。一期軟鏡手術者5例(占8.4%)，術前行靜脈腎盂造影(intravenous pyelography,IVP)檢查評估輸尿管條件；二期軟鏡手術者54例，于外院或本院置雙J管3～4周。所有患者術前均評估心肺功能，無手術禁忌。

1.2 手術方法 手術由同一組手術醫(yī)生完成，均采用全麻，患者取截石位，先用Wolf F8.0/9.8輸尿管鏡探查，留置雙J管患者先用異物鉗拔除雙J管，在斑馬導絲引導下探查患側輸尿管，查看輸尿管擴張條件，探查輸尿管管腔有無狹窄及扭曲。對輸尿管上段結石若結石無嵌頓，則盡量沖入或推入腎盂內，對輸尿管上段嵌頓結石或息肉包裹結石則先用鈥激光將結石碎塊化后推入腎盂內，留置斑馬導絲后根據(jù)結石負荷和患者輸尿管條件逆行置入COOK F12/14或F14/16輸尿管軟鏡鞘，置鞘過程動作輕柔，置鞘后助手手推注射器注水，保持視野清晰的狀態(tài)下置入Olympus URF-V電子輸尿管軟鏡，觀察輸尿管軟鏡鞘末端位置，輸尿管條件良好者將軟鏡鞘末端調整至近腎盂出口處。進入腎盂后依次探查各腎盞，找到結石，下盞結石無法直接用鈥激光碎石者，用COOK套石籃套至腎盂或中盞內。置入大華鈥激光200 μm光纖，設置功率1.0～1.5 J/15～20 Hz,進行碎石，盡量將結石粉末化，較大結石碎片使用套石籃將結石套出。碎石取石滿意后，留置斑馬導絲，在軟鏡監(jiān)視下退出輸尿管軟鏡鞘，觀察輸尿管無損傷、撕脫，留置F5雙J管，術后使用廣譜抗生素治療，常規(guī)留置導尿管2～3 d，術后4周復查尿路平片或泌尿系CT。

1.3 觀察指標及療效評價 觀察術中碎石時間，術中輸尿管損傷情況，術后并發(fā)癥發(fā)生情況。術后4周復查尿路平片或泌尿系CT了解碎石效果，殘留結石碎片≥4 mm為有臨床意義殘石，無結石殘留或殘留結石<4 mm且無臨床癥狀定為碎石成功。

2 結果

本組59例一次性進鏡成功率98.3%(58/59)，進鏡失敗1例為一期軟鏡手術患者，術前未留置雙J管，術中發(fā)現(xiàn)輸尿管扭曲輸尿管軟鏡無法進鏡改行經皮腎鏡手術。其余58例成功進鏡并尋及結石，手術時間25～120 min，平均(60.5±10.6)min，結石尋及率100%(58/58),一次性碎石成功率96.6%(56/58)。2例患者因結石負荷過大一次性碎石未成功，(1例多囊腎結石，1例為孤立腎腎結石)。多囊腎患者未再次行軟鏡手術，孤立腎患者行二次輸尿管軟鏡碎石成功。

術后4周復查尿路平片或泌尿系CT，4例患者殘留結石直徑>4 mm。結石總清除率93.1%(54/58)，其中腎上盞清石率100%(9/9)，中盞清石率100%(11/11)，下盞清石率87.5%(7/8)，腎盂清石率86.6%(13/15)，多盞清石率80%(4/5)，輸尿管上段結石清石率100%(10/10)。術后出現(xiàn)并發(fā)癥3例，2例為尿源性膿毒血癥，經美羅培南/亞胺培南抗感染及對癥支持治療后痊愈出院；腎包膜下血腫1例，予以保守治療血腫無縮小，行超聲定位下穿刺抽液并置管引流，術后5個月包膜下血腫完全吸收。本組僅有3例輸尿管黏膜輕度損傷，無輸尿管穿孔及輸尿管剝脫病例發(fā)生。

3 討論

上尿路結石的治療方案主要有ESWL、輸尿管硬鏡碎石術、腹腔鏡輸尿管切開取石術、經皮腎鏡碎石術及輸尿管軟鏡碎石術，以往ESWL是治療2 cm以下結石首選，但ESWL治療效果不確切，碎石后可能出現(xiàn)“石街”、腎包膜下血腫及碎石梗阻性疼痛和結石殘留等并發(fā)癥。PCNL為治療上尿路結石最常用的手術方式，但建立皮腎通道有出血及損傷周圍臟器可能性，嚴重者可導致丟腎，手術風險性較大。隨著輸尿管軟鏡技術的發(fā)展及推廣，輸尿管軟鏡已成為治療上尿路結石一種新的手術方式，其完全經過人體自然腔道，并可聯(lián)合鈥激光碎石，具有創(chuàng)傷小，并發(fā)癥低等優(yōu)點，其治療上尿路結石在我國得到廣泛應用[2]。電子輸尿管軟鏡能夠傳遞數(shù)字圖像，清晰度高，為一體性，操控好，末端有主/被動彎曲功能，可進入腎臟各盞，幾乎無視野盲區(qū)，能顯著提高結石清除率[3]。本組結石總清除率93.1%(54/58)，其中腎中、上盞清石率100%(20/20)，下盞清石率87.5%(7/8)，腎盂清石率86.6%(13/15)，多盞清石率80%(4/5)，輸尿管上段結石清石率100%(10/10)。電子輸尿管軟鏡對腎中、上盞結石尋找及碎石效果確切，腎下盞結石手術成功與否主要取決于腎盂腎下盞漏斗夾角(infundibulopelvic angle,IPA)大小，IPA≤30°軟鏡下鈥激光碎石清石率明顯降低。楊嗣星等[4]對36例IPA<30°下盞結石行輸尿管軟鏡手術，結石尋及率100%，一期清石率為63.9%，認為IPA對一期結石清石率有明顯影響。本組8例下盞結石，電子輸尿管軟鏡均能尋及結石，其中1例結石充滿下盞，鈥激光擊碎部分結石，嘗試通過套石籃或調整患者體位很難將剩余結石套出，從而影響清石率。因此，術前通過影像學評估IPA，對輸尿管軟鏡處理下盞結石有重要意義。

輸尿管軟鏡治療高危結石患者較經皮腎鏡更加安全，孤立腎患者腎實質代償性增厚，經皮腎鏡出血風險性高，而輸尿管軟鏡，不會直接破壞腎實質[5-6]。本組2例孤立腎腎結石，結石直徑分別為1.2 cm、2.5 cm,前者一次性碎石成功，后者行2次輸尿管軟鏡碎石，對腎功能影響小。多囊腎合并腎結石患者治療較為棘手，ESWL效果不確切，經皮腎鏡手術風險性大。楊煒青等[7]認為，輸尿管軟鏡治療多囊腎合并腎結石出血和術后感染發(fā)生率較低，值得推薦。本組1例多囊腎合并腎結石患者，輸尿管軟鏡術后有腰部不適癥狀及肉眼血尿，無發(fā)熱，肌酐出現(xiàn)短暫性升高，術后第3天復查肌酐水平與術前相當，提示輸尿管軟鏡處理多囊腎結石安全性較經皮腎鏡高，對于結石負荷大患者可分期手術。髓質海綿腎為髓質集合管囊狀擴張，結石散發(fā)于腎乳頭，經皮腎鏡難以處理此類結石。Khoder等[8]報道，采用輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光治療髓質海綿腎結石,術中損傷小,出血少,可顯著減輕患者結石負荷。本組1例髓質海綿腎患者反復出現(xiàn)腎絞痛、腰痛及血尿，嚴重影響其日常生活及工作。筆者在輸尿管軟鏡治療髓質海綿腎的體會是，鈥激光小功率將腎乳頭黏膜切開可顯露及釋放結石，再用鈥激光擊碎，不會增加大出血風險，能顯著減輕患者臨床癥狀。輸尿管軟鏡治療高危結石群體及特殊結石群體優(yōu)勢顯著。

輸尿管軟鏡治療上尿路結石療效顯著，但仍可能出現(xiàn)各種并發(fā)癥。感染是常見并發(fā)癥，尿源性膿毒血癥是最嚴重并發(fā)癥之一，分析可能有：原有泌尿系感染，結石內包裹細菌，輸尿管軟鏡操作時腎盂處于高壓狀態(tài)，導致尿液返流腎小管、淋巴管、小靜脈導致病原菌入血，引起感染[9]。本組2例尿源性膿毒血癥，筆者分析原因：2例患者結石病史長，既往均有結石手術史；術中見結石內有基質成分；電子輸尿管軟鏡鏡體相對較粗，術中使用F12/14軟鏡鞘，腎盂高壓致細菌入血。尿源性膿毒血癥治療，首選碳青霉烯類抗生素[10-11]，本組2例尿源性膿毒血癥患者經感染科會診后使用美羅培南/亞胺培南治療后痊愈出院。腎周血腫發(fā)生率較低，李天等[12]回顧性分析1 259例輸尿管軟鏡碎石術患者，腎周血腫發(fā)生率1.42%，其中腎盂內高壓及壓力瞬間改變、合并尿路感染是主要因素。Alkan等[13]報道，輸尿管軟鏡手術，腎盂內壓力>50 mmHg就會增加腎周出血風險。本組出現(xiàn)1例腎包膜下血腫，結合文獻筆者分析，該患者妊娠期輸尿管上段結石梗阻發(fā)生腎絞痛，留置雙J管半年余行輸尿管軟鏡手術，結石碎塊化后結石床處輸尿管黏膜出血，為保持視野清晰提高注水速度，手術時間約92 min，術中腎盂內高壓，腎包膜下血管破裂。尿路感染、手術時間長、腎盂內高壓均是腎包膜下血腫危險因素。本例患者腎包膜下血腫最大深度約9 cm，給予保守治療2周，血腫無縮小，行超聲引導下穿刺抽液并置管引流，術后5個月包膜下血腫完全吸收。

綜上所述，電子輸尿管軟鏡視野清晰，聯(lián)合鈥激光碎石治療上尿路結石療效滿意，臨床應用價值高，但并發(fā)癥的發(fā)生不能完全避免，加強圍手術期管理，合理把握手術適應證，提高操作技巧，有利于避免并發(fā)癥的發(fā)生。