趙可，唐喬，徐兆水，張衛(wèi)平，唐林卡，龔劍卿

（中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九二四醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科，廣西 桂林 541002）

關(guān)健詞：鼻內(nèi)鏡；手術(shù)；鼻中隔穿孔

0 引言

鼻中隔穿孔的原因很多，其中最常見原因是醫(yī)源性因素，以鼻中隔黏膜下切除或矯正術(shù)多見[1]。而鼻內(nèi)鏡下鼻竇手術(shù)并發(fā)鼻中隔穿孔者較少見。我科經(jīng)鼻內(nèi)鏡下鼻竇手術(shù)及鼻中隔黏膜下矯正手術(shù)876 例，其中并發(fā)鼻中隔穿孔8 例，現(xiàn)回顧分析如下。

1 資料與方法

8 例均為男性，年齡14-44 歲（平均31.6 歲）其中單純鼻中隔偏曲者2 例，采用常規(guī)局麻，用1%的丁卡因腎上腺素混合液棉片表麻鼻腔黏膜，1%利多卡因作鼻中隔黏膜下浸潤麻醉，應(yīng)用國產(chǎn)鼻內(nèi)鏡顯像系統(tǒng)下行鼻中隔黏膜下矯正術(shù)，術(shù)中順利，無粘膜撕裂傷，術(shù)畢用凡士林紗條填塞鼻腔壓迫止血。6 例術(shù)前診斷及慢性鼻竇炎鼻息肉分型診斷及手術(shù)評價標(biāo)準(zhǔn)[2]。II 型1 期2 例，II 型2 期3 例，均行鼻息肉切除，篩竇切除，上頜竇口開放；III 型1 例，行鼻息肉切除、篩竇切除、上頜竇口開放及蝶竇口擴大引流術(shù)。6 例均在全麻下應(yīng)用鼻內(nèi)鏡顯像系統(tǒng)下操作，術(shù)中用腎上腺素生理鹽水混合液棉片收縮鼻腔黏膜及創(chuàng)面止血，術(shù)畢用碘仿紗條填塞壓迫止血，此6 例均未同時行鼻中隔手術(shù)者。全部8 例術(shù)中均未發(fā)現(xiàn)鼻中隔穿孔者，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素3-5 天。2 例鼻中隔黏膜下矯正者均在術(shù)后48 小時取出鼻腔填塞物，見鼻中隔矯正居中，黏膜平整，其中例1 鼻中隔中部黏膜色澤發(fā)暗，經(jīng)每天換藥，術(shù)后6 天拆線，切口愈合良好出院[3]。出院時鼻中隔中部黏膜仍較灰暗，有干痂附著，但未見穿孔。例2 鼻中隔黏膜色澤紅潤，光滑平整，無穿孔，但術(shù)后72 小時內(nèi)手術(shù)切口縫線被患者自己撕脫，切口裂開并出血，術(shù)后9 天出院時鼻中隔切口尚未完全愈合，但未見穿孔。6 例鼻竇炎者，術(shù)后72 小時取出鼻腔填塞紗條時均表現(xiàn)為鼻腔黏膜腫脹明顯，并發(fā)現(xiàn)其中3 例有鼻中隔軟骨部穿孔，穿孔后緣大片黏膜缺損，骨質(zhì)暴露。另3 例鼻中隔中部大片黏膜灰暗發(fā)干，但未見穿孔，經(jīng)用石臘油滴鼻，明膠海棉浸生理鹽水及慶大霉素局部抗炎保濕治療，并加強全身抗感染及維生素類藥物治療5-8 天出院，此3 例出院時鼻中隔黏膜灰暗區(qū)色澤無改變，但未見穿孔[4]。

2 結(jié)果

本組8 例出院后隨訪3-6 個月。2 例鼻中隔矯正術(shù)后患者中，例1 出院2 周復(fù)查時發(fā)現(xiàn)鼻中隔軟骨部穿孔，穿孔緣常有壞死干痂，經(jīng)反復(fù)多次換藥及鼻腔沖洗等處理，3 個月時壞死組織完全脫落，穿孔緣開始上皮化，穿孔達1.0×1.6 cm 大[5]。例2 出院1 周后因患重感冒未及時有效治療而并發(fā)鼻中隔膿腫，繼之膿腫破潰成大穿孔，經(jīng)全身及局部抗感染等對癥治療3 個月，穿孔緣基本上皮化，穿孔達1.5×2.5 cm大，6 個月復(fù)診時穿孔未再擴大。6 例鼻竇手術(shù)后，出院前已發(fā)現(xiàn)的3 例鼻中隔穿孔者，隨訪3 個月時穿孔后緣仍有部分骨質(zhì)暴露，4 個月時骨質(zhì)暴露區(qū)黏膜修復(fù)，穿孔緣上皮化，其穿孔分別為1.0×2.0 cm，1.0×1.3 cm，1.0×1.5 cm。6 個月復(fù)診時穿孔未再擴大[6]。另3 例出院時未發(fā)現(xiàn)鼻中隔穿孔，但有大片的鼻中隔黏膜灰暗發(fā)干，分別在2-3 周后復(fù)診時發(fā)現(xiàn)灰暗區(qū)黏膜壞死脫落而穿孔，每天給予生理鹽水沖洗鼻腔，石臘油滴鼻，口服復(fù)合維生素B 及C 等對癥治療3 個月，穿孔緣基本上皮化，其中2 例穿孔大小分別為1.0×1.5 cm，0.8×1.5 cm，另1 例出院2 周時鼻中隔穿孔0.8×1.5 cm 大，3 個月時穿孔為1.0×1.8 cm，且鼻內(nèi)干痛不適，血涕，頭脹痛等癥狀體征明顯，則用帶蒂鼻底部粘膜瓣行鼻中隔穿孔修補術(shù)成功，而后，自覺癥狀體征基本消失[7]。

3 討論

鼻中隔手術(shù)出現(xiàn)穿孔的發(fā)病率約為4%[8]；因此，被認(rèn)為鼻中隔穿孔是鼻中隔矯正手術(shù)不可避免的手術(shù)并發(fā)癥之一，但鼻內(nèi)鏡下鼻中隔矯正術(shù)及鼻竇手術(shù)后并發(fā)鼻中隔穿孔者則較少見。其發(fā)生鼻中隔穿孔受多種因素的影響，如鼻中隔偏曲的形態(tài)和部位，鼻竇炎的嚴(yán)重程度，患者全身情況及術(shù)者操作的熟練程度和技巧[9]。特別是術(shù)后出現(xiàn)的遲發(fā)性鼻中隔穿孔者，其考慮可能的原因為①鼻中隔黏膜本身的炎性反應(yīng)；②鼻內(nèi)鏡的光和熱對黏膜的損傷；③減充血劑如腎上腺素及麻黃鹼對鼻粘膜纖毛運動的抑制與損傷；④鼻腔填塞過緊造成對黏膜及軟骨的壓迫、缺血壞死；⑤鼻用糖皮質(zhì)激素可導(dǎo)致鼻中隔黏膜潰瘍糜爛。還有其他原因，如楊占泉等的報道[10]。此外鼻竇炎、鼻息肉患者鼻腔及鼻竇黏膜通常合并較嚴(yán)重化膿性炎癥，手術(shù)前未能得到有效控制，術(shù)后又未及時規(guī)范換藥、沖洗、吸引，化膿性炎癥遷延或加重，這可能是引起鼻中隔黏膜糜爛壞死的另一重要因素[11]。另一方面，患者某些原有基礎(chǔ)疾病，如糖尿病及肝病等疾病致使鼻中隔黏膜抗感染能力差，修復(fù)能力低下。尤其在手術(shù)中出血或手術(shù)操作不熟練，甚至粗暴的情況下，各種器械包括吸引器的使用反復(fù)多次剌激及填塞過程中造成部分鼻中隔黏膜不可逆的損傷[12]。據(jù)此，分析本組8 例內(nèi)鏡下手術(shù)后鼻中隔穿孔者，其中2 例鼻中隔黏膜下矯正術(shù)后并發(fā)穿孔，術(shù)中及出院時均未發(fā)現(xiàn)鼻中隔穿孔，例1 出院時鼻中隔軟骨部黏膜仍較灰暗，有干痂形成，但出院3 周后復(fù)診時發(fā)現(xiàn)鼻中隔穿孔，且位于黏膜灰暗區(qū)，分析原因為術(shù)中不同程度的黏膜損傷，且填塞壓迫過緊或感染致鼻中隔黏膜缺血性壞死，導(dǎo)致穿孔。6 例鼻竇炎手術(shù)者，術(shù)后72 小時取出鼻腔紗條首次換藥過程中即發(fā)現(xiàn)其中有3 例鼻中隔穿孔者，分析其原因為手術(shù)填塞不慎所致，因為穿孔部位較深，且在穿孔后緣大片黏膜缺失骨質(zhì)暴露明顯，說明是一種暴力擦傷所致，由于術(shù)中出血，視野不清，快速填塞以達止血目的，而填塞物為較粗糙的碘仿紗條，在填塞過程中掌握的力度及方法失當(dāng)，造成鼻中隔黏膜及軟骨的機械損傷，且此時病人處于全麻下無法感知填塞過程中造成的損傷。另3 例術(shù)后換藥過程中直至出院前雖未發(fā)現(xiàn)鼻中隔穿孔，但鼻中隔均有大片黏膜色澤灰暗現(xiàn)象，出院1 個月后復(fù)診時發(fā)現(xiàn)原灰暗區(qū)壞死脫落而穿孔。分析，術(shù)中粘膜損傷同時可能與填塞壓迫過緊有直接關(guān)系。此6 例鼻內(nèi)鏡下單純鼻竇手術(shù)后并發(fā)鼻中隔穿孔者，其穿孔部位均在軟骨中后部甚至超過軟骨后緣，說明術(shù)中操作損傷，同時填塞壓迫過緊造成黏膜乃至軟骨缺血壞死，繼之壞死組織脫落而穿孔。

綜上所述，本組鼻內(nèi)鏡手術(shù)后鼻中隔穿孔8 例，經(jīng)分析，究其原因，除1 例因出院后發(fā)生感染成鼻中隔膿腫等自身因素外，另7 例均為醫(yī)源性因素所致，應(yīng)引起教訓(xùn)。

防治措施：鼻內(nèi)鏡術(shù)后鼻中隔穿孔，可能會給患者帶來鼻干、干痂、鼻內(nèi)干痛不適，涕血，甚至出現(xiàn)精神癥狀及醫(yī)療糾紛。因此重在預(yù)防：

（1）預(yù)防鼻內(nèi)鏡術(shù)后鼻中隔穿孔，鼻腔黏膜的健康化是很重要的，因此掌握手術(shù)適應(yīng)征，選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)時機及圍手術(shù)期的治療非常重要。術(shù)前鼻黏膜有明顯炎癥表現(xiàn)者，應(yīng)予以抗炎治療，鼻腔及鼻竇分泌物多者應(yīng)及時清理，給予鼻腔鼻竇沖洗，如用鼻朗噴洗鼻腔等，待鼻腔黏膜健康條件改善后再手術(shù)。

（2）提高鼻內(nèi)鏡手術(shù)操作者的技術(shù)水平，術(shù)中應(yīng)盡量做到減少盲目性和隨意性，避免機械性損傷，而致因手術(shù)粗暴對鼻中隔黏膜及軟骨的損傷；①在鼻中隔矯正手術(shù)中，首先最重要的是剝離，雖然在充分利用鼻內(nèi)鏡直視下操作，視覺好的優(yōu)點，但同時也不應(yīng)勿視“手感”的重要性，一是要感知使剝離子在軟骨膜下及骨膜下剝離，以保持鼻中隔黏膜軟骨膜及黏骨膜的完整性，要充分剝離減張，對鼻底部黏膜骨的剝離能最大限度地起到黏膜的減張作用，有助于對上頜骨鼻脊與鼻中隔軟骨及犁骨對接處的剝離，減少此處黏膜的撕裂，該處固有纖維組織鉗頓，采用銳性剝離相對容易，而對棘突及骨脊粘膜菲薄處以純性剝離為主，且要掌握力度的分寸，一般鼻中隔棘突及骨脊突出部位難以處理，容易剝破，我們的經(jīng)驗是先將棘突及骨脊對側(cè)（寬側(cè)）的黏軟骨膜或黏骨膜剝開，盡可能先保證對側(cè)（寬側(cè)）黏軟骨膜及黏骨膜的完整性，而后將突出側(cè)棘突及骨脊周圍黏軟骨膜及黏骨膜剝離，最后剝離突出部位的黏軟骨膜及黏骨膜，在剝離突出部位時，不追求一次性完全剝離，可根據(jù)情況分次剝離黏軟骨膜和黏骨膜，及分次切除該處的骨質(zhì)。一旦不慎造成鼻中隔黏膜撕裂者，無論是一側(cè)或二側(cè)都盡可能地截取較大完整的鼻中隔軟骨或篩骨正中極修剪塑形后回置于黏膜破裂處，縫合裂封閉固定。鼻中隔矯正術(shù)中，對較平整的軟骨及骨部應(yīng)盡可能保留，部分偏曲軟骨可給予減張平展保留，在必須切除的偏曲部位軟骨及骨部時，務(wù)必先肯定該部位兩側(cè)黏骨膜已完全剝離，以免造成黏膜的二次損傷。②內(nèi)鏡下鼻竇手術(shù)者，以清除病灶，改善通氣及引流為原則，注意鼻腔正常結(jié)構(gòu)及生理功能的保護，避免造成手術(shù)副損傷，尤其不要傷及鼻中隔黏骨膜，一旦發(fā)現(xiàn)鼻中隔黏膜有撕裂傷時，應(yīng)在手術(shù)中及時給予修復(fù)處理，防止造成穿孔之后果。

（3）術(shù)中鼻腔表麻及止血，放棄以往在鼻腔表麻及止血過程中使用紗條，改用較為柔軟的棉片而不至于擦傷粘膜。盡量減少減充血劑如腎上腺素及麻黃素等的應(yīng)用，特別避免反復(fù)大劑量應(yīng)用此類藥品，以防對鼻粘膜纖毛運動的抑制與損傷。

（4）鼻腔填塞，隨著現(xiàn)代鼻腔堵塞新材料的開發(fā)，我們已放棄用碘仿紗條為填塞材料，目前改用高分子膨脹海棉及吸收性明膠海棉作為主要的鼻腔填塞材料，我們在單純鼻中隔矯正術(shù)后，用高分子膨脹海棉填塞鼻腔即達到目的 對鼻竇術(shù)后者，先用吸收性明膠海棉浸抗菌素溶液鋪填創(chuàng)面，再用高分子膨脹海棉填塞鼻腔效果良好，既起到壓迫止血的效果，又能達到填塞松緊適中，不致因壓迫過緊而造成不良后果。

（5）術(shù)后換藥護理：取出鼻腔填塞物后，須每天勤換藥，及時清理鼻腔，動作要輕柔，切除粗暴擦傷。同時鼻腔的清潔保濕亦很重要，每天可用鼻朗噴鼻，干燥時可用復(fù)方薄荷石蠟油滴鼻以防鼻腔黏膜的干燥。

（6）術(shù)后避免用糖皮質(zhì)激素類藥劑直接噴霧鼻腔，特別是不要直接噴向鼻中隔，以防導(dǎo)致鼻中隔黏膜的糜爛及潰瘍。

（7）預(yù)防感染：術(shù)后除鼻腔局部對癥處理外，全身應(yīng)用抗菌藥5-7 天，以預(yù)防感染的發(fā)生。