王秀霞，徐建文，陳云

（上海市楊浦區(qū)市東醫(yī)院，上海 200438）

0 引言

1999 年WHO 將糖尿病足（Diabetic Foot,DF）定義為由于合并神經(jīng)病變及各種不同程度末梢血管病變而導(dǎo)致下肢感染、潰瘍形成和（或）深部組織的破壞[1]。DF 是糖尿病的主要慢性并發(fā)癥之一，其以長病程、難治愈、高心理負擔(dān)、高經(jīng)濟負擔(dān)、高致殘率、高致死率為特點，對糖尿病患者的生活質(zhì)量和生命預(yù)后帶來嚴重威脅[2]。據(jù)全球下肢截肢研究組估計，25%-90%的截肢與糖尿病有關(guān)[3]，約15%的糖尿病患者最終會發(fā)生足潰瘍[4]，預(yù)防和治療糖尿病足可以明顯降低糖尿病患者的截肢率。盡管目前治療糖尿病足的方法日益增多并不斷完善，但各家治療方法不同，經(jīng)驗有別，糖尿病足截肢仍是造成糖尿病患者致殘及死亡的重要威脅。2019 年5 月在上海某醫(yī)院創(chuàng)面診療中心護理了1 例Wagner3 級糖尿病足的病人，經(jīng)治療和護理取得一定效果，現(xiàn)報道如下。

1 病例介紹

住院病人，男性，49 歲，農(nóng)民，無既往糖尿病史，2019年4 月20 日不慎跌倒致右側(cè)腳后跟皮膚破潰，傷口遷延不愈并逐漸加重；2019 年5 月5 日出現(xiàn)反應(yīng)淡漠、對答遲鈍，伴惡心嘔吐，遂至金山醫(yī)院就診，急查血糖41.0 mmol/L，酮體7.4 mmol/L，初步診斷：糖尿病酮癥酸中毒糖尿病足潰瘍伴感染，遂收治入內(nèi)分泌科進一步治療。入院后給予美洛西林舒巴坦鈉靜脈輸注，胰島素皮下注射，創(chuàng)面診療中心每日床邊評估傷口并換藥。5 月24 日患者病情穩(wěn)定出院，出院后繼續(xù)在創(chuàng)面診療中心隔天換藥。

2 護理評估

2.1 全身狀況評估

2.1.1 年齡性別：患者男性，49 歲，機體代謝能力和組織修復(fù)能力尚可。

2.1.2 營養(yǎng)狀況：患者身高165 cm，體重45 kg，體質(zhì)指數(shù)（BMI）16.5 kg/m2，體型消瘦；血清總蛋白50 g/L，白蛋白22 g/L，為低蛋白血癥；紅細胞計數(shù)2.18×1012/L，血紅蛋白84 g/L，為中度貧血。

2.1.3 相關(guān)疾?。夯颊呒s2 年前胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)慢性胃炎伴反流性食管炎；1 年前CT 檢查提示腰椎間盤L4-5、L5-S1 椎間盤膨?。挥形鼰熓?、飲酒史30 余年；平時不監(jiān)測血糖，此次急診血清葡萄糖測定41.0 mmol/L，確診為糖尿病。

2.1.4 血管功能：雙側(cè)足背動脈博動正常。血管超聲檢查報告示：右側(cè)下肢動脈內(nèi)膜增厚及斑塊形成，右側(cè)下肢深靜脈內(nèi)徑正常，血流充盈良好。

2.1.5 文化程度：患者為城郊農(nóng)民，文化程度較低，缺乏對疾病知識的了解，對目前疾病狀況及嚴重程度重視不夠，依從性差。

2.1.6 心理因素：隨著對糖尿病、糖尿病足相關(guān)知識的了解及可能面臨的截肢危險，患者表現(xiàn)出緊張、焦慮的心理。

2.1.7 社會經(jīng)濟狀況：經(jīng)濟狀況較差；因忘記繳納農(nóng)村合作醫(yī)療保險的費用，無力承擔(dān)醫(yī)療費用，導(dǎo)致病情延誤至此。

2.2 局部傷口評估。5 月5 日：右足跟至足底傷口約8.0 cm×8.0 cm，形狀不規(guī)則，周圍廣泛潛行，傷口基底呈100%黑色，周圍皮膚發(fā)紅，有色素沉著，按壓有波動感，大量滲出液伴惡臭，有疼痛感。患肢行簡易皮膚溫度覺、痛覺檢查和10 g 尼龍絲觸覺檢查，保護性神經(jīng)感覺減退，下肢血管超聲檢查結(jié)果示右側(cè)下肢動脈內(nèi)膜增厚及斑塊形成，考慮為神經(jīng)系統(tǒng)和血管病變共同影響而引發(fā)的混合型潰瘍。采用銳器清創(chuàng)后，傷口基底呈75%黃色、25%紅色，有筋膜、骨骼暴露。Wager 分級3 級。

3 護理目標

3.1 全身護理目標?？刂蒲?，增強營養(yǎng)，避免截肢。

3.2 傷口護理目標。清創(chuàng)，去除壞死組織，控制感染，促進肉芽生長及上皮爬行。

4 護理措施

4.1 全身治療?？刂蒲撬绞翘悄虿∽愕闹委熁A(chǔ)，也是影響糖尿病足潰瘍預(yù)后的重要因素。理想的血糖控制水平為空腹血糖＜6.1 mmol/L，餐后兩小時血糖＜9.0 mmol/L，糖化血紅蛋白＜6.5%。內(nèi)分泌科醫(yī)師為患者制訂的治療方案為門冬胰島素餐前15 分鐘皮下注射、甘精胰島素睡前皮下注射控制血糖，嚴密監(jiān)測血糖變化；美洛西林舒巴坦鈉靜脈全身用藥控制感染。

4.2 傷口護理

4.2.1 患肢制動：動態(tài)足底壓力異常增高與糖尿病足底潰瘍的發(fā)生明顯相關(guān)，為避免足底受壓，防止病情惡化，予患肢制動。

4.2.2 傷口清洗：創(chuàng)面清潔是傷口愈合的關(guān)鍵。選用生理鹽水為患者沖洗傷口及周圍組織，去除污垢，為傷口愈合提供清潔的環(huán)境。

4.2.3 創(chuàng)面處理：以濕性愈合理論和傷口床準備TIME 原則為指導(dǎo)進行創(chuàng)面處理。①清除壞死組織：采用保守銳器清創(chuàng)和水凝膠自溶性清創(chuàng)相結(jié)合的方法分次清除壞死組織，促進新鮮肉芽生長；②控制感染：抗生素靜脈全身給藥；傷口周圍波動感明顯處切開排膿，放置引流條引流膿液；用3%過氧化氫溶液沖洗傷口，殺菌消毒，去除異味；用聚維酮碘紗布局部濕敷，殺菌消毒；使用含銀敷料，為新生肉芽組織提供無菌環(huán)境，刺激表皮細胞移行，促進傷口的愈合；③保持傷口濕度平衡：水凝膠為傷口提供水分，保護外露的筋膜、骨骼；脂質(zhì)水膠敷料吸收滲液，為創(chuàng)面提供濕性愈合環(huán)境，防止傷口粘連；外層敷料使用干紗布和繃帶包扎，吸收滲液；④住院期間每日換藥，出院后隔天換藥[5]。

4.3 飲食護理?？茖W(xué)合理的飲食是糖尿病患者控制血糖的重要方式?；颊吒哐恰⒅卸蓉氀?、低蛋白血癥、消瘦，既要將患者血糖控制在理想狀態(tài)，同時又要滿足患者的營養(yǎng)所需，增強免疫力，促進傷口愈合。因此，指導(dǎo)患者在飲食中多添加高熱量、高蛋白質(zhì)、富含維生素的食物，如奶制品、肉類、蛋類、新鮮的蔬菜水果等。同時，為防止患者進食后出現(xiàn)大幅度血糖波動，指導(dǎo)患者要規(guī)律進食、少食多餐、定時定量。

4.4 心理護理。多關(guān)心體貼患者，了解患者的心理狀態(tài)；多向患者講解疾病相關(guān)知識及注意事項，減輕患者緊張、焦慮的情緒；介紹相似病例與患者交流溝通，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心；盡量讓患者參與治療方案的確立，使患者自愿地接受治療，使治療效果達到最佳狀態(tài)。

4.5 健康教育。告知患者遵醫(yī)囑按時按劑量服藥，不可隨意增減劑量，更不允許私自停藥；指導(dǎo)患者及家屬胰島素注射技術(shù)；告知患者及家屬胰島素注射時間、不良反應(yīng)及注意事項，每日監(jiān)測血糖；告知患者及家屬發(fā)生低血糖的常見癥狀及處理方法。

5 效果評價

至2019 年6 月3 日，經(jīng)指導(dǎo)和護理，患者對糖尿病及糖尿病足相關(guān)知識有了一定了解，基本掌握了糖尿病患者自我護理知識及技能；患者情緒穩(wěn)定，依從性好，能積極配合治療，遵醫(yī)囑按時用藥，定時監(jiān)測血糖，空腹血糖控制在7.0 mmol/L 左右；右足跟及足底部傷口有明顯改善，傷口面積縮小明顯，基底呈100%紅色，有新鮮的肉芽組織生長，傷口邊緣有上皮組織爬行，周圍潛行明顯縮小，感染控制良好，周圍皮膚無發(fā)紅、腫脹，滲液氣味分級5 分。

6 護理體會和小結(jié)

糖尿病足是糖尿病的主要并發(fā)癥之一。控制糖尿病足的發(fā)展不能只注重傷口治療,而應(yīng)結(jié)合患者全身情況來進行治療。該案例在整個護理過程中,通過尋求醫(yī)療支持，給予全身抗感染治療、控制血糖，傷口?？谱o士客觀、準確評估傷口，選擇適合的方法及時清創(chuàng)，濕性愈合敷料進行創(chuàng)面處理，臨床護士加強健康教育，指導(dǎo)患者提高自護意識和自護能力，最終使傷口的愈合往好的方面發(fā)展，避免其截肢致殘致畸的結(jié)局，減輕患者了的身心痛苦,提高了其生活質(zhì)量。