張小雪，何朝珠

(1.南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院急診科重癥監(jiān)護(hù)室； 2.南昌大學(xué)護(hù)理學(xué)院，南昌 330006)

口渴是一種引起人喝水欲望的感覺(jué)和主觀感受，是身體失衡的一種表現(xiàn)[1]，是危重癥患者經(jīng)歷的一種強(qiáng)烈的、痛苦的、普遍的感受[2]。危重患者常常感到極度口渴，PUNTILLO[3]等設(shè)計(jì)調(diào)查10種常見(jiàn)癥狀，171例ICU患者完成405次癥狀評(píng)估，結(jié)果顯示，70.8%的患者經(jīng)歷了中等程度以上的口渴，甚至超過(guò)了疼痛和焦慮?；颊呖谇桓稍?、唾液分泌減少，菌群失調(diào)，細(xì)菌大量滋生，容易引起口臭、口腔黏膜繼發(fā)性感染及逆行性肺部感染等發(fā)生，同時(shí)口渴引起的焦慮可導(dǎo)致患者睡眠障礙，有研究[4]顯示持續(xù)24 h以上的強(qiáng)烈口渴會(huì)增加譫妄的風(fēng)險(xiǎn)。盡管口渴是ICU患者普遍存在的癥狀，但由于許多危重患者存在溝通障礙，無(wú)法報(bào)告，ICU醫(yī)護(hù)人員又忙于重要臟器的治療及搶救，導(dǎo)致對(duì)口渴的認(rèn)識(shí)及干預(yù)不足[5]。文章從ICU患者口渴發(fā)生的原因及相關(guān)危險(xiǎn)因素、干預(yù)措施等方面進(jìn)行綜述，以期為后續(xù)研究提供參考。

1 口渴發(fā)生的機(jī)制

口渴主要分為滲透性口渴和低血容量性口渴[6-7]。

1.1 滲透性口渴

滲透性口渴的主要決定因素是血清鈉濃度，正常值為135～145 mmol·L-1，當(dāng)血清鈉濃度超過(guò)正常范圍時(shí)，便會(huì)引起高鈉血癥，垂體的滲透壓感受器細(xì)胞會(huì)出現(xiàn)脫水[8]278。血漿滲透壓受到嚴(yán)格控制，只要比正常范圍高出1%～2%，就會(huì)刺激興奮性輸出的增加，從而觸發(fā)抗利尿激素的釋放和口渴感的產(chǎn)生[9]。

1.2 低血容量性口渴

正常情況下，細(xì)胞內(nèi)外容積維持著平衡狀態(tài)，當(dāng)這種體液平衡受到干擾時(shí)，機(jī)體就會(huì)通過(guò)觸發(fā)負(fù)反饋系統(tǒng)引發(fā)口渴信號(hào)以恢復(fù)這種平衡。低血容量性口渴與血管內(nèi)容量以及血壓的變化有關(guān)，出血、嚴(yán)重的嘔吐、腹瀉、利尿等情況下，有效循環(huán)血容量降低，都可引起口渴促發(fā)飲水行為[10]。

1.3 其他口渴

當(dāng)體液容量及滲透壓正常，各種因素導(dǎo)致口腔唾液分泌減少、口腔黏膜干燥，也會(huì)引發(fā)口渴反應(yīng)[11]。例如：干燥綜合征的患者唾液分泌減少常伴有口渴感[12]；某些抑制腺體分泌的抗膽堿藥也會(huì)引發(fā)口渴[13]；經(jīng)口氣管插管或被迫張口呼吸的患者也常有口干、口渴的癥狀[14]。主要是因?yàn)槿梭w的口腔中也分布著一些口咽感受器，這些周?chē)惺芷髟隗w液調(diào)節(jié)中發(fā)揮著重要的補(bǔ)充作用。

2 ICU患者口渴的現(xiàn)狀

口渴是人體對(duì)水的一種令人難以抗拒的渴望，有研究顯示100例ICU患者中70%的患者有中度至重度口渴[15],36例氣管切開(kāi)術(shù)患者中有80%也有這種感覺(jué)[16]。KJELDSEN等[17]對(duì)經(jīng)口氣管插管的清醒患者于拔除插管后1～2 d進(jìn)行深入訪談，患者表示“從我醒來(lái)那一刻，我就覺(jué)得口渴，直到我再次睡著”“我的嘴里就像含著沙子”，這與HOLM等[18]的研究結(jié)果一致。孫小妹[19]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，70%的患者機(jī)械通氣期間感覺(jué)口渴，存在飲水需求。喝水是人類最基本的需求，而危重患者被剝奪了這一需求，患者就會(huì)產(chǎn)生飲水渴望。KARLSSON等[20]描述了患者在ICU期間經(jīng)歷不同飲水的渴望，在最危重的階段，患者不會(huì)飲水渴望，但隨著病情的恢復(fù)，患者的渴望也在發(fā)生變化。

3 ICU患者口渴的影響因素

危重患者發(fā)生口渴的原因主要分為環(huán)境、疾病、藥物與治療、心理4個(gè)方面。

3.1 環(huán)境因素

ICU病房相對(duì)濕度以50%～60%為最適宜，濕度太低時(shí)，空氣干燥，水分蒸發(fā)快，可引起口干舌燥、咽部疼痛、煩躁口渴等癥狀[21]。ICU為層流病房，患者易出現(xiàn)不顯性失水，口腔黏膜干燥，這些都會(huì)增加危重患者口渴的發(fā)生。

3.2 疾病因素

常導(dǎo)致口渴的疾病有：中重度心力衰竭[22]、胃腸道疾病[23]、腎功能衰竭[24-26]、內(nèi)分泌紊亂[27]等。中重度心力衰竭患者，為了減輕循環(huán)負(fù)荷，緩解水鈉潴留，常常在利用利尿劑的基礎(chǔ)上，嚴(yán)格限制水鈉攝入。ICU胃腸道疾病多伴有高熱、嘔吐、腹瀉等癥狀，易導(dǎo)致體液丟失，從而引起口渴。腎功能衰竭患者口渴可能與高鈉飲食、唾液流量降低、唾液腺損害、透析過(guò)程中脫水過(guò)多導(dǎo)致循環(huán)血量不足及合并糖尿病有關(guān)[28]。

3.3 藥物與治療因素

有研究[23]顯示，對(duì)口渴影響顯著的藥物為阿片類藥物和利尿藥，阿片類藥物每增加50 mg，發(fā)生口渴幾率增加1.26倍；呋塞米每增加30 mg，口渴幾率增加1.4倍。阿片類藥物可部分作用于下丘腦口渴中樞，引起口渴中樞興奮，口渴產(chǎn)生。呋塞米是一種利尿劑，會(huì)增加滲透壓，從而引起口渴，但是關(guān)于利尿藥如何影響口渴的相關(guān)研究較少。此外，抗抑郁藥、抗高血壓藥、抗膽堿能藥物等也與口渴有關(guān)。機(jī)械通氣是許多危重患者進(jìn)入ICU病房后的一個(gè)治療手段，經(jīng)口氣管插管患者因其口腔無(wú)法閉合，不能經(jīng)口進(jìn)食，易造成口腔內(nèi)水分蒸發(fā)和唾液分泌減少，導(dǎo)致患者口渴，甚至出現(xiàn)口唇干裂[29]?？诳适沁B續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)的一個(gè)常見(jiàn)并發(fā)癥。危重患者液體管理中出入量負(fù)平衡也會(huì)增加口渴發(fā)生。

3.4 心理因素

ICU環(huán)境會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生特定的精神壓力而造成口渴[30]。BULTHUIS等[31]研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)機(jī)體恐懼焦慮時(shí)，杏仁核-下丘腦-腦干-迷走神經(jīng)通路興奮，患者唾液流速會(huì)下降，易出現(xiàn)口渴。

4 ICU患者口渴的干預(yù)措施

4.1 棉簽蘸水

臨床最常用的方法為棉簽蘸水濕潤(rùn)口唇，由于棉簽表面積是有限的，單次濕潤(rùn)面積小，濕潤(rùn)效果不好，常常需要反復(fù)多次蘸水才能達(dá)到較為滿意的濕潤(rùn)效果,耗費(fèi)時(shí)間。同時(shí),棉簽很難濕潤(rùn)咽喉部,濕潤(rùn)過(guò)深易導(dǎo)致惡心。浸泡后棉簽容易棉絮脫落、存在誤食的風(fēng)險(xiǎn)等因素導(dǎo)致棉簽使用效果不理想。用棉簽濕潤(rùn)口唇，由于口唇?jīng)]有角質(zhì)層，水的蒸發(fā)帶走更多的水分，患者口唇出現(xiàn)越涂越干的癥狀[32]。

4.2 冰棒解渴

CONCHON等[1]對(duì)圍術(shù)期患者用冰棒緩解口渴，結(jié)果顯示，冰棒緩解口渴的效果比常溫水的效果提高了37.8%，冰棒緩解患者術(shù)后口渴的效果優(yōu)于常溫水。VAN BELZEN等[33]研究了不同溫度、質(zhì)地、風(fēng)味和含糖量的產(chǎn)品緩解口渴的效果，結(jié)果顯示，冷固體、調(diào)味制品比冷液體和無(wú)調(diào)味劑產(chǎn)品更能解渴。因?yàn)槔涔腆w與口腔接觸時(shí)間更長(zhǎng)，會(huì)增加唾液分泌，低溫可激活TRPM8冷受體，通過(guò)冷刺激使得分布在口腔黏膜的M8瞬時(shí)受體電位通道激活，此時(shí)無(wú)需攝入大量水分就會(huì)有舒適滿足感，同時(shí)口渴不適感也會(huì)得到緩解[8]278-286，[34]。冰棒是由固體、低溫和有味道的成分組成的混合物，與其他止渴制品相比，效果更好。但是這種解渴方式還沒(méi)有在危重患者中實(shí)施，其安全性及可行性還有待研究。

4.3 集束化措施解渴

PUNTILLO等[35]采用“冰棉簽濕潤(rùn)口唇，冰滅菌水噴霧噴口腔，薄荷醇保濕”對(duì)ICU口渴患者進(jìn)行干預(yù)，結(jié)果顯示，這種集束化措施可以有效地降低患者的口渴程度。通過(guò)噴霧器噴冷水刺激口咽部促進(jìn)唾液分泌，不需要吞咽液體到胃內(nèi)的止渴療法更適合禁食及不能吞咽的危重患者。薄荷醇的清涼感會(huì)增加吸收性的飽腹感，且薄荷醇的薄荷味可以給人帶來(lái)愉悅感。但是機(jī)械通氣患者在集束化護(hù)理措施中的研究樣本量較小，未來(lái)還需要加大樣本量展開(kāi)多中心研究，以增強(qiáng)集束化措施的可推廣性。

5 小結(jié)

目前，盡管口渴是危重患者一種普遍和強(qiáng)烈的癥狀，但口渴改善一直不是研究重點(diǎn)。國(guó)內(nèi)外多是關(guān)于訪談?lì)惖馁|(zhì)性研究，進(jìn)行干預(yù)的研究較少。經(jīng)口氣管插管患者因其不能表達(dá)，易被醫(yī)務(wù)人員忽視，難以忍受的口渴又不能通過(guò)經(jīng)口大量飲水得到緩解，如何安全有效地解決口渴成為臨床棘手的問(wèn)題。今后應(yīng)開(kāi)展經(jīng)口氣管插管口渴患者的專項(xiàng)干預(yù)研究，以期緩解患者口渴癥狀，提高患者舒適性。