王 蕓，諸豐英

(江西省婦幼保健院產(chǎn)房，南昌 330006)

嚴(yán)重產(chǎn)后出血是孕產(chǎn)婦發(fā)病死亡的主要原因，WHO發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，產(chǎn)后出血占全球每年孕產(chǎn)婦死亡總數(shù)的25%[1]。產(chǎn)后出血也是我國產(chǎn)婦死亡的主要原因，80%以上的產(chǎn)后出血發(fā)生在第四產(chǎn)程[2]。隨著醫(yī)療技術(shù)的提高和護(hù)理理念的不斷更新，產(chǎn)科生產(chǎn)的安全得到極大的改善，但受輔助生殖等多方面的影響，產(chǎn)后出血的發(fā)生率呈逐年增高趨勢，其中嚴(yán)重者由于短時(shí)間內(nèi)大量失血，從而導(dǎo)致失血性休克，嚴(yán)重威脅產(chǎn)婦及新生兒的生命安全[3]。2018年1—12月江西省婦幼保健院收治40例嚴(yán)重產(chǎn)后出血產(chǎn)婦，現(xiàn)將其出血危險(xiǎn)因素及分娩期護(hù)理措施分析、報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

收集本院產(chǎn)科陰道分娩的40例嚴(yán)重產(chǎn)后出血產(chǎn)婦的臨床資料。符合《產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南》[4]嚴(yán)重產(chǎn)后出血(胎兒娩出后24 h內(nèi)產(chǎn)婦陰道出血量≥1000 mL)的判斷標(biāo)準(zhǔn)。其中初產(chǎn)婦16例，經(jīng)產(chǎn)婦24例，年齡18～37歲，平均(27.50±1.95)歲，孕周34～41周；總產(chǎn)程2.10～21.34 h，平均10.19 h；新生兒體重2000～4300 g，平均3175 g。40例產(chǎn)婦均進(jìn)行產(chǎn)前危險(xiǎn)因素評估，其中存在高危產(chǎn)后出血34例，低危產(chǎn)后出血6例。

1.2 出血量測量方法

1)容積法：從胎兒娩出后，將計(jì)血盆放在產(chǎn)婦臀下，收集陰道出血。2)稱重法：(總重量-原紗布重量)/1.05(血液比重)；計(jì)血量墊(病房用)/1.05(血液比重)。3)根據(jù)血紗布血濕面積粗略估計(jì)，將血液浸濕的面積按10 cm×10 cm(4層紗布)為10 mL，統(tǒng)計(jì)上述血量的總和(從胎兒娩出到產(chǎn)后24 h)為產(chǎn)后24 h的出血量。

2 護(hù)理措施

2.1 組建搶救小組

將產(chǎn)房43名助產(chǎn)士分成5組，每組由6位助產(chǎn)士、2名產(chǎn)科醫(yī)生、1名護(hù)工組成。組長由通過全國規(guī)范化培訓(xùn)的產(chǎn)科?？谱o(hù)士擔(dān)任，在產(chǎn)房工作年限在10年以上；帶班醫(yī)生組長均為主治以上醫(yī)生，在出現(xiàn)嚴(yán)重產(chǎn)后出血搶救產(chǎn)婦的同時(shí)，呼叫當(dāng)班二線醫(yī)生和三線醫(yī)生參與搶救。

2.2 防范嚴(yán)重產(chǎn)后出血的措施及護(hù)理要點(diǎn)

1)產(chǎn)前。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該詳細(xì)詢問產(chǎn)婦孕產(chǎn)史，準(zhǔn)確識(shí)別危險(xiǎn)因素，同時(shí)根據(jù)產(chǎn)婦病情填寫產(chǎn)房分娩前風(fēng)險(xiǎn)評估表進(jìn)行分娩前風(fēng)險(xiǎn)評估,包括：新生兒窒息風(fēng)險(xiǎn)評估；肩難產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)評估；產(chǎn)褥感染風(fēng)險(xiǎn)評估；產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)評估。對有剖宮產(chǎn)史、妊娠期糖尿病、胎盤早剝、產(chǎn)后出血史、雙胎、巨大兒，前置胎盤等孕婦，要加強(qiáng)產(chǎn)前健康教育，使孕婦對分娩有正確的認(rèn)識(shí)。介紹分娩相關(guān)知識(shí)，告之所需要準(zhǔn)備的用品。

2)產(chǎn)時(shí)。第一產(chǎn)程密切觀察產(chǎn)程進(jìn)展，鼓勵(lì)產(chǎn)婦自由體位，活躍期前每4 h進(jìn)行1次內(nèi)診檢查，了解宮口擴(kuò)張及胎先露的高低，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常產(chǎn)程。行縮宮素點(diǎn)滴需按縮宮素使用原則調(diào)節(jié)滴速。對有危險(xiǎn)因素的孕婦應(yīng)提前做好術(shù)前準(zhǔn)備，以備急診手術(shù)。鼓勵(lì)孕婦清淡飲食；宮縮時(shí)指導(dǎo)孕婦進(jìn)行深呼吸，同時(shí)給予孕婦生理和情感上的支持，緩解其因疼痛帶來的緊張情緒，增加其自然分娩的信心。第二產(chǎn)程分娩前和孕婦做好充分溝通，取得孕婦信任，同時(shí)應(yīng)該嚴(yán)密監(jiān)測胎心變化，采用科學(xué)的方法接生，注意保護(hù)會(huì)陰，防止軟產(chǎn)道損傷，避免第二產(chǎn)程延長。嚴(yán)禁使用腹部加壓，防止急產(chǎn)、肩難產(chǎn)的發(fā)生，做好應(yīng)對處理措施，胎兒娩出后立即監(jiān)測產(chǎn)婦出血情況。第三產(chǎn)程要注意觀察胎盤剝離征象，不能強(qiáng)行牽拉臍帶、粗暴按揉宮底，以免導(dǎo)致子宮外翻。胎盤剝離后協(xié)助胎盤娩出，并仔細(xì)檢查胎盤胎膜是否完整，逐層進(jìn)行會(huì)陰組織的縫合。

3)產(chǎn)后。第四產(chǎn)程胎兒胎盤娩出后立即觀察宮底高度，子宮收縮情況和陰道出血量。尤其對高危孕婦更應(yīng)該提高警惕，胎兒前肩娩出即注射縮宮素10 U，同時(shí)縮宮素20 U加平衡液500 mL中靜脈點(diǎn)滴，根據(jù)子宮收縮情況適時(shí)運(yùn)用欣母沛、卡貝催產(chǎn)素。胎盤娩出后15、30、60、90、120 min測量生命體征、按摩子宮1次，同時(shí)計(jì)算陰道出血量，觀察出血的顏色，查看產(chǎn)婦面色、神智及末梢循環(huán)情況并記錄。若產(chǎn)婦出現(xiàn)手腳冰涼，連打哈欠，是血容量不足的表現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，予對癥處理。準(zhǔn)確收集產(chǎn)后2 h的陰道出血量，并采用產(chǎn)后出血處理的2：1：1原則：產(chǎn)時(shí)出血量>200 mL(胎兒娩出至胎盤娩出后)，產(chǎn)后在產(chǎn)房觀察期間(第四產(chǎn)程)>100 mL；回病房后>100 mL。當(dāng)產(chǎn)后陰道出血量達(dá)到200 mL，應(yīng)立即啟動(dòng)一級急救預(yù)案，包括迅速建立兩條以上暢通的靜脈通道、備血，抽血復(fù)查血常規(guī)、血凝、生化等指標(biāo)，給予吸氧，每15～30 min監(jiān)測1次生命體征(體溫，呼吸，心率，血壓計(jì)血氧飽和度等)，請示上級醫(yī)生、同時(shí)迅速查明出血原因并進(jìn)行處理。如出血未止，應(yīng)啟動(dòng)第二、三級急救預(yù)案。產(chǎn)婦在產(chǎn)房觀察2 h，體征平穩(wěn)后送回病房，病房護(hù)士應(yīng)注意嚴(yán)密觀察，禁止產(chǎn)婦下床活動(dòng)，以免跌倒。繼續(xù)監(jiān)測生命體征每30 min 1次，至少維持正常達(dá)4 h，并進(jìn)行病程記錄。

2.3 搶救護(hù)理

1)保持呼吸道通暢。立即予有效、持續(xù)的氧氣吸入，給氧濃度為4～6 L·min-1。產(chǎn)婦由于失血過多導(dǎo)致肺內(nèi)血流灌注減少，吸氧能提高肺泡內(nèi)的血氧濃度，改善機(jī)體缺氧癥狀。觀察給氧效果，防止堵塞氣道，及時(shí)清理呼吸道分泌物，并做好記錄。

2)建立兩條以上靜脈通道。采用靜脈留置針迅速補(bǔ)充血容量，密切監(jiān)測產(chǎn)婦生命體征，根據(jù)病情變化調(diào)節(jié)補(bǔ)液速度。重視產(chǎn)婦主訴，避免因輸液速度過快，而導(dǎo)致肺水腫。進(jìn)行交叉?zhèn)溲?，補(bǔ)充血容量，同時(shí)給予宮縮劑，按摩子宮，促進(jìn)血竇閉合。按摩子宮不僅可以誘發(fā)子宮自主收縮，還可以排出宮腔內(nèi)的積血，防止宮內(nèi)積血影響子宮收縮，從而達(dá)到止血的目的。

3)助產(chǎn)士積極配合醫(yī)生搶救并協(xié)助查找出血原因，密切觀察產(chǎn)婦病情變化，完善各項(xiàng)檢查，遵醫(yī)囑持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測生命體征、面色、末梢血運(yùn)、尿量等情況，并及時(shí)記錄。發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)通知醫(yī)生。

4)產(chǎn)婦取頭低足高位，以利于增加回心血量，注意保暖，防止體溫過低。鼓勵(lì)產(chǎn)婦進(jìn)流質(zhì)飲食。通過嫻熟的有序的搶救技術(shù)取得家屬和產(chǎn)婦的信任。及時(shí)向家屬交代病情，取得家屬的理解。

5)心理護(hù)理。產(chǎn)后出血病情發(fā)展迅速，產(chǎn)婦有瀕死感，通常會(huì)感受到恐懼、緊張等心理[5]。在爭分奪秒的搶救過程中，對意識(shí)清醒的產(chǎn)婦，應(yīng)予有效的個(gè)性化人文關(guān)懷，密切觀察產(chǎn)婦情緒變化，鼓勵(lì)、安撫，進(jìn)行積極的心理疏導(dǎo)，以緩解產(chǎn)婦的緊張情緒，提升治療效果[6]。

6)生活護(hù)理。產(chǎn)婦經(jīng)搶救平穩(wěn)后轉(zhuǎn)入ICU病房，配備專人護(hù)理，飲食進(jìn)清淡易消化的食物，注意會(huì)陰部衛(wèi)生，加強(qiáng)抗炎補(bǔ)液等對癥處理，留置導(dǎo)尿的產(chǎn)婦每日更換導(dǎo)尿袋。母乳喂養(yǎng)不僅可以增進(jìn)母嬰之間的感情，還可以促進(jìn)子宮收縮加速惡露的排出，告知產(chǎn)婦母乳的好處，病情允許是可以母乳喂養(yǎng)。使用一次性產(chǎn)婦計(jì)血墊，測量陰道出血量。指導(dǎo)產(chǎn)婦進(jìn)行按摩，正確判斷子宮收縮情況。鼓勵(lì)產(chǎn)婦翻身，講解早下地早活動(dòng)可以促進(jìn)惡露排出，促進(jìn)身體恢復(fù)。

3 結(jié)果

嚴(yán)重產(chǎn)后出血危險(xiǎn)因素：子宮收縮乏力24例(60%)；胎盤因素(包括胎盤滯留、植入或粘連)5例(12.50%)；產(chǎn)道損傷10例(25%)；凝血機(jī)制障礙1例(2.50%)。40例產(chǎn)婦產(chǎn)后出血量：1000 mL以上34例(85%)；1500 mL以上6例(15%)。經(jīng)過積極搶救1例切除子宮，3例行介入手術(shù)，其余治愈出院，未見嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

4 討論

我國2014年《產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南》[4]指出，產(chǎn)后出血(PHH)是指胎兒娩出后24 h內(nèi)陰道分娩出血量≥500 mL、剖宮產(chǎn)分娩出血≥1000 mL；嚴(yán)重產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24 h內(nèi)陰道出血量≥1000 mL。難治性產(chǎn)后出血是指用縮宮素、持續(xù)按摩子宮或子宮按壓等保守措施無效，需要采用介入手術(shù)、外科手術(shù)等治療方式止血，甚至子宮切除的嚴(yán)重產(chǎn)后出血。妊娠婦女可在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)失血性休克，甚至威脅生命。失血性休克治療的關(guān)鍵在于盡快明確失血原因，并及時(shí)為患者補(bǔ)充血容量。產(chǎn)后出血導(dǎo)致失血性休克由于其出血原因較為復(fù)雜，且同時(shí)關(guān)系到產(chǎn)婦和新生兒生命安全，對搶救治療和護(hù)理干預(yù)提出了更高的要求[7]。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該嚴(yán)密監(jiān)測產(chǎn)婦的病情變化，做到早評估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、有效干預(yù)的救治措施，降低孕產(chǎn)婦并發(fā)癥和病死率。

宮縮乏力、軟產(chǎn)道損傷、胎盤因素、凝血功能障礙及產(chǎn)婦精神因素是引起產(chǎn)后出血的原因，明確出血原因后進(jìn)行針對性搶救治療：1)宮縮乏力是導(dǎo)致產(chǎn)后出血的主要因素[8]。本研究中40例失血性休克患者中60%為宮縮乏力所致，采取的治療措施包括子宮按摩、宮縮藥物注射等，必要時(shí)給予宮腔填塞止血等。2)軟產(chǎn)道裂傷多發(fā)生在陰道助產(chǎn)或自然分娩中，此類出血原因易于明確，及時(shí)縫合修補(bǔ)創(chuàng)口則可有效止血。但是提高助產(chǎn)技術(shù)是減少因手術(shù)助產(chǎn)而導(dǎo)致產(chǎn)后出血的主要因素。3)胎盤因素包括中央型前置胎盤、胎盤殘留等。4)凝血障礙所致產(chǎn)后出血，失血性休克的治療除及時(shí)補(bǔ)充血容量外，應(yīng)同時(shí)給予患者凝血因子輸注，以改善凝血功能[9]。5)注意對產(chǎn)婦的精神安撫，在急診搶救中，患者及其家屬多存在不同程度的恐慌、緊張情緒，不利于搶救的順利進(jìn)行[10]。醫(yī)護(hù)人員的鎮(zhèn)定情緒、有條不紊的搶救工作可給予患者及其家屬有力的安慰，幫助其穩(wěn)定情緒[11]。另外，在搶救中，全面的護(hù)理措施同樣重要，護(hù)理人員應(yīng)密切監(jiān)測產(chǎn)婦的生命體征及子宮收縮情況，如有異常應(yīng)及時(shí)通知主治醫(yī)師，多學(xué)科應(yīng)共同協(xié)作積極配合，在搶救后恢復(fù)期間，應(yīng)注意維持患者各管道通暢，以利于各項(xiàng)治療的順利開展。

總之，子宮收縮乏力是嚴(yán)重產(chǎn)后出血的最主要危險(xiǎn)因素。嚴(yán)密觀察是前提，早期識(shí)別是重點(diǎn)，果斷正確處理是關(guān)鍵，迅速查明出血原因，針對性的搶救，及時(shí)止血、有效恢復(fù)血容量是產(chǎn)后出血最主要的救治手段。而建立健全搶救制度，綜合護(hù)理干預(yù)和多科室協(xié)作也可保證搶救的順利進(jìn)行和提高搶救成功率。