高建楠

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院 急診科，北京 101149）

0 引言

新冠肺炎是2020年開始爆發(fā)的一種嚴(yán)重的疫情，新冠肺炎病毒具有較大的傳染性，對(duì)患者具有較大的不良影響，特別是對(duì)于重癥新冠肺炎癥狀而言，將會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)死亡等不良情況，因此為有效的避免上述不良情況的發(fā)生，則需要采取良好的護(hù)理與防護(hù)措施[1]。本文將探討一例新冠肺炎重癥患者的護(hù)理與防護(hù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料。患者，男，62歲，于2020年2月17日出現(xiàn)不明原因發(fā)熱，在方艙醫(yī)院隔離觀察，后因出現(xiàn)低氧，喘憋癥狀，肺部影像癥狀加重，轉(zhuǎn)入我院，之后病情變化，血氧飽和度降至50%，心率129次/min，體溫高達(dá)38℃，血壓為145/97 mmHg。口唇末梢紫紺，頸靜脈無怒張，無頸動(dòng)脈異常搏動(dòng)，雙側(cè)呼吸音粗，兩肺可聞及痰鳴，雙下肺可聞及Velcro啰音，無胸膜摩擦音，之后立即對(duì)患者行經(jīng)口氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸治療。

1.2 方法

（1）治療方式。①加強(qiáng)對(duì)該患者生命體征的評(píng)估。患者入院后護(hù)理人員需要立即對(duì)患者的體溫進(jìn)行測(cè)量，每日約進(jìn)行4-6次的測(cè)量。同時(shí)還需要嚴(yán)密觀察患者的心率變化情況，對(duì)比患者入院的心率與治療后的心率情況，對(duì)比清醒與睡眠的心率，對(duì)比活動(dòng)與安靜的心率，以便能夠明確該患者心率減慢的時(shí)間點(diǎn)與規(guī)律，之后向醫(yī)生報(bào)告，以便能夠及時(shí)調(diào)整相應(yīng)的治療方案[2]。②對(duì)患者實(shí)施經(jīng)口氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸，并加強(qiáng)對(duì)患者病情的觀察。護(hù)理人員需要對(duì)患者的患者的胸片進(jìn)行連續(xù)觀察，以明確肺部的病情變化。并且還需要對(duì)患者的核酸檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行觀察，對(duì)病毒載量、白細(xì)胞與淋巴細(xì)胞的變化進(jìn)行監(jiān)測(cè)，若核酸檢測(cè)結(jié)果為陽性、病毒載量未減少、白細(xì)胞與淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)發(fā)生異常，需要及時(shí)告知醫(yī)生進(jìn)行處理[3]。

（2）護(hù)理。加強(qiáng)對(duì)患者的吸痰。護(hù)理人員可首先對(duì)該患者進(jìn)行霧化吸入，之后輔助患者進(jìn)行排痰。在排痰前需要對(duì)患者進(jìn)行2-3 min的純氧吸入，避免在排痰過程中發(fā)生缺氧現(xiàn)象；使用密閉式吸痰，插入的深度約為21-25 cm，并快速旋轉(zhuǎn)吸出。為患者使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛肌松藥物，并且需要使患者保持咳嗽反射。在該患者清醒的情況下，可適當(dāng)增加床上活動(dòng)的頻率，并且在患者休息的過程中輔助其保持俯臥頭低位，以便能夠使肺部血流重新分布，并且利于痰液引流。在獲取患者的痰液標(biāo)本后，需要立即進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)與核酸檢測(cè)。

遵醫(yī)囑進(jìn)行俯臥通氣治療。對(duì)患者行俯臥位通氣持續(xù)治療，治療時(shí)間約為12-20 h，輔助患者采取舒適體位，以確保管道通暢。在治療過程中需要對(duì)氧合指數(shù)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，若持續(xù)下降，則需要及時(shí)輔助患者翻身，保持仰臥體位；若患者發(fā)生呼吸心跳停止情況，則需要立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇[4]。

呼吸機(jī)及管路管理：①有創(chuàng)呼吸機(jī)宜使用帶細(xì)菌過濾功能的熱濕交換器被動(dòng)濕化，減少回路中冷凝液的形成；②推薦使用一次性呼吸機(jī)回路及呼氣閥，在呼吸機(jī)的吸氣和呼氣端分別安裝病毒過濾器，且不建議常規(guī)更換，僅當(dāng)存在污染和機(jī)械故障時(shí)更換；③避免斷開呼吸機(jī)，如因更換密閉吸痰管等原因必須斷開，在斷開前設(shè)置待機(jī)模式；④每日使用75%酒精對(duì)呼吸機(jī)表面進(jìn)行擦拭消毒，一次性管路按感染性醫(yī)療廢物處理。

俯臥位通氣護(hù)理：PaO2/FiO2持續(xù)低于150 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）時(shí)可考慮實(shí)施每天進(jìn)行12 h以上的俯臥位通氣。①實(shí)施俯臥位通氣前及時(shí)吸凈呼吸道及口咽部分泌物，保證人工氣道通暢；②俯臥位通氣患者建議空腸營養(yǎng)管喂養(yǎng)，若為胃管喂養(yǎng)須在俯臥位前抽吸胃內(nèi)容物，俯臥位時(shí)進(jìn)行小劑量喂養(yǎng)；③定期評(píng)估及改變臥位，避免同一個(gè)部位長時(shí)間持續(xù)受壓，可在患者受壓及骨突部位貼減壓敷料，減少皮膚壓力性損傷的發(fā)生[5]。④注意常見的出血部位，如腦、消化道、手術(shù)切口、插管部位等，嚴(yán)格掌握抗凝劑量，定期檢測(cè)凝血指標(biāo)，隨時(shí)調(diào)整肝素劑量；觀察有無栓塞、肢體缺血、瞳孔及意識(shí)狀況；⑤觀察患者四肢動(dòng)脈尤其是穿刺側(cè)肢體動(dòng)脈搏動(dòng)、皮膚溫度、顏色、感覺、有無水腫等；⑥嚴(yán)密監(jiān)測(cè)管道之間的銜接是否緊密，避免管道脫開，造成空氣栓塞，每4-6h用手電照射整個(gè)管路，觀察有無血栓形成；定時(shí)對(duì)環(huán)境、機(jī)器進(jìn)行消毒，對(duì)切口進(jìn)行消毒、換藥，以降低感染的發(fā)生率。

做好氣道交接：氣道交接的主要內(nèi)容包括插管方式、固定情況、插管深度、氣囊壓力以及患者有無口腔及鼻腔插管相關(guān)性損傷。

預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎：保持床頭抬高30°-45°；人工氣道的氣囊壓力應(yīng)維持在25-30 cmH2O，常規(guī)監(jiān)測(cè)氣囊壓力，并及時(shí)清除聲門下積聚的分泌物。

飲食護(hù)理。由于患者無法正常經(jīng)口進(jìn)食，則可為患者采取留置胃管鼻飼飲食聯(lián)合靜脈內(nèi)營養(yǎng)的方式，以為患者補(bǔ)充足夠的營養(yǎng)，避免發(fā)生營養(yǎng)不良情況。在進(jìn)行靜脈營養(yǎng)輸液的過程中，需要嚴(yán)格控制輸液速度，避免發(fā)生靜脈炎與循環(huán)負(fù)荷過重等不良情況。

加強(qiáng)對(duì)患者輸入量的記錄。護(hù)理人員需要嚴(yán)密觀察該名患者24h的出入量，以便能夠及時(shí)調(diào)整輸液量，避免導(dǎo)致患者發(fā)生水與電解質(zhì)失衡的不良情況。

護(hù)理人員還需要對(duì)患者是否發(fā)生腹痛、嘔吐、黑便等情況進(jìn)行嚴(yán)密觀察，以便能夠及時(shí)告知醫(yī)生，對(duì)用藥方案進(jìn)行調(diào)整[6]。

心理護(hù)理。在患者意識(shí)清醒的情況下，護(hù)理人員需要使用針對(duì)性的方式對(duì)患者的心理進(jìn)行疏導(dǎo)；之后向患者講解關(guān)于新冠肺炎的疾病知識(shí)與治療、護(hù)理的相關(guān)方式，告知患者若能夠積極配合治療與護(hù)理，能夠能過的康復(fù)，從而能夠提升患者的積極性，使其樹立堅(jiān)定的康復(fù)信心。除此之外，還可為患者介紹其他相關(guān)治療成功的案例，以便能夠消除患者的不良心理，進(jìn)而能夠積極配合。

患者營養(yǎng)及大小便管理。營養(yǎng)管理：為患者安置胃管，鼻飼流食及營養(yǎng)素，保證其攝入足夠熱量，注意維持出入量及電解質(zhì)平衡。大小便管理：應(yīng)用大便管理器，減少污染，準(zhǔn)確計(jì)量，觀察顏色與性質(zhì)。留置導(dǎo)尿應(yīng)準(zhǔn)確記錄患者每小時(shí)尿量，減少污染。

皮膚護(hù)理、血栓預(yù)防。①皮膚護(hù)理：使用氣墊床，剃掉患者的頭發(fā)，依據(jù)病情決定是否給予翻身以及翻身間隔時(shí)間。該患者骶尾部與枕部發(fā)生了難免壓瘡，均為Ⅰ-Ⅱ期，經(jīng)局部應(yīng)用美寶及泡沫敷料，現(xiàn)已趨于愈合。②預(yù)防血栓：根據(jù)病情給予患者局部按摩與局部被動(dòng)活動(dòng)。

出院前的健康指導(dǎo)。雖然患者獲得康復(fù)，但回家后依然需要進(jìn)行隔離，并且需要加強(qiáng)體育鍛煉，養(yǎng)成更良好的生活與飲食習(xí)慣，以便能夠提升機(jī)體免疫力，進(jìn)而能夠提升患者的康復(fù)效果[7]。

防護(hù)方式：①個(gè)人防護(hù)：為新冠肺炎重癥患者實(shí)施吸痰、呼吸道采樣、氣管插管和氣管切開等有可能發(fā)生患者呼吸道分泌物、體內(nèi)物質(zhì)的噴射或飛濺的工作時(shí)要正確佩戴防護(hù)面屏。②手衛(wèi)生：嚴(yán)格按《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》規(guī)定的“六步洗手法”執(zhí)行。洗必泰（氯己定）不能有效滅活冠狀病毒，不建議使用，推薦使用含氯、乙醇、過氧化氫等手消毒劑。戴手套不能代替手衛(wèi)生，戴手套前應(yīng)當(dāng)洗手[8]。③空氣消毒：采用室內(nèi)空氣消毒機(jī)完成，室內(nèi)保持開窗通風(fēng)。④物體表面消毒：呼吸機(jī)外表面及其他儀器設(shè)備表面，每日用75%的酒精紗布擦拭一次。室內(nèi)地面：含氯消毒液1000 mg/L噴灑，每2小時(shí)一次，注意通風(fēng)[9]。⑤患者排泄物、分泌物等消毒?；颊咛狄菏占骷澳蛞杭S便加入含氯消毒劑。⑥隔離防護(hù)?；颊咴诟綦x病房內(nèi)，單間隔離，囑其在室內(nèi)活動(dòng)；隔離標(biāo)識(shí)懸掛醒目：隔離病房門口、病室門口均懸掛空氣隔離、飛沫隔離、接觸隔離；患者的體溫計(jì)、聽診器、血壓計(jì)、紫外線燈、手電筒、心電監(jiān)護(hù)儀等醫(yī)療器具放于其房間內(nèi)，專人專用；患者在室內(nèi)佩戴醫(yī)用外科口罩，每4 h更換1次；飯前便后用肥皂洗手至少20 s，注意手部衛(wèi)生；指導(dǎo)患者痰液吐到紙巾里包裹后，放進(jìn)醫(yī)療廢物桶內(nèi)；患者的生活垃圾、醫(yī)療垃圾、被服等用物放于雙層黃色醫(yī)療廢物袋中，并用鵝口頸包扎，貼好新冠醫(yī)療廢物標(biāo)識(shí)，與物業(yè)部門交接好，新冠醫(yī)療廢物由市區(qū)相關(guān)部門負(fù)責(zé)統(tǒng)一處理；禁止患者出隔離病房，禁止家屬探視與陪床。

2 結(jié)果

經(jīng)上述防護(hù)與護(hù)理措施后，該患者獲得了良好的護(hù)理效果，順利出院，并且出院后按照護(hù)理人員的方案，獲得良好的康復(fù)。

3 討論

新冠肺炎病毒具有極強(qiáng)的傳染性，將會(huì)對(duì)機(jī)體健康甚至生命安全構(gòu)成嚴(yán)重的不良威脅，因此為提升患者的生存率，改善其預(yù)后情況，則需要對(duì)患者予以良好的護(hù)理與防護(hù)配合。在護(hù)理與防護(hù)過程中，護(hù)理人員需要加強(qiáng)對(duì)細(xì)節(jié)的觀察，并且在患者出院前還需要對(duì)其進(jìn)行良好的健康宣導(dǎo)與出院前指導(dǎo)，以便能夠有效的確保患者的生命安全，提升患者的康復(fù)效果。