李星星，楊玉蘭

（1. 天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300193；2. 天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院 腎病風(fēng)濕科，天津 300150）

0 引言

風(fēng)濕痹病是臨床頑疾之一，機(jī)體損害嚴(yán)重，痛苦大，從西醫(yī)而言，以類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎為多見，臨床癥狀主要為晨僵、關(guān)節(jié)腫脹疼痛致殘、類風(fēng)濕結(jié)節(jié)、累及心肺、胃腸道、腎、神經(jīng)等多系統(tǒng)，可以合并為干燥綜合征，最終可導(dǎo)致多系統(tǒng)多器官受損[1]。祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為風(fēng)濕邪氣侵犯機(jī)體，病位由淺及深。初期中經(jīng)絡(luò)，氣滯血瘀，久則循經(jīng)深入腑臟，損及腑臟，則病情更加復(fù)雜難治。遵中醫(yī)上工治未病的思想，預(yù)防風(fēng)濕邪氣的侵襲或于風(fēng)濕邪氣初中經(jīng)絡(luò)之時(shí)，及時(shí)醫(yī)治，即可防止病邪深入加重病情，又可于病輕之際取得佳效。

1 風(fēng)濕痹病病因

從病因來(lái)看，分為內(nèi)因與外因。機(jī)體正虛為內(nèi)因，內(nèi)經(jīng)云：“正氣存內(nèi)，邪不可干”、“邪之所湊，其氣必虛”，倘若機(jī)體正氣充足，能夠發(fā)揮強(qiáng)大的衛(wèi)護(hù)作用，縱使外界存在風(fēng)寒濕邪氣，也會(huì)因正氣防御作用而免于發(fā)病。風(fēng)寒濕邪氣為風(fēng)濕痹病的外在致病因素，《素問(wèn)·痹論》曰:“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也”。由于機(jī)體正氣內(nèi)虛，復(fù)感風(fēng)寒濕三氣雜合而侵犯機(jī)體，所以形成痹阻不通，導(dǎo)致風(fēng)濕痹病。三邪中，風(fēng)為百病之長(zhǎng)，打開腠理，兼濕侵犯機(jī)體，濕性粘滯，二者為導(dǎo)致痹阻不通病機(jī)的主要病邪，《素問(wèn)·風(fēng)論》曰：“風(fēng)之傷人也，或?yàn)楹疅?，或?yàn)闊嶂?，或?yàn)楹小?，風(fēng)邪侵犯人體之時(shí)，帶有寒熱兩種屬性，侵犯人體，或形成寒證，或形成熱證。且風(fēng)邪與濕邪夾雜之時(shí)，因濕為陰邪，故而易兼寒邪，所以形成風(fēng)寒濕三氣雜至。

2 風(fēng)濕痹病病機(jī)

風(fēng)濕痹病的基本病機(jī)為臟腑經(jīng)絡(luò)不能暢達(dá)。無(wú)論風(fēng)寒濕痹或熱痹，由于風(fēng)邪、溫邪客于經(jīng)絡(luò)，導(dǎo)致氣血不通，或郁而化熱，或致瘀；而風(fēng)寒濕邪，尤其是寒邪也可造成機(jī)體氣血不暢，寒凝而成瘀[2]。

從中醫(yī)整體觀來(lái)看，人體以五臟為核心，而經(jīng)絡(luò)隸屬于臟腑，為周身臟腑運(yùn)行氣血，保證人體生理機(jī)能與生命活動(dòng)的正常進(jìn)行?！端貑?wèn)·皮部論》曰：“岐伯曰：皮者，脈之部也。邪客于皮，則腠理開，開則邪入客于絡(luò)脈，絡(luò)脈滿，則注于經(jīng)脈，經(jīng)脈滿，則入舍于腑臟也”，由此可見外邪侵犯機(jī)體具有一定的發(fā)展過(guò)程和變化階段，由淺入深。皮毛與經(jīng)絡(luò)中皆運(yùn)行有氣血，衛(wèi)氣行于皮肉之間，可以發(fā)揮衛(wèi)外的功能，經(jīng)絡(luò)有陽(yáng)經(jīng)與陰經(jīng)之分，陰經(jīng)行于肢體內(nèi)側(cè)，其氣為陰氣，偏于滋養(yǎng)，陽(yáng)經(jīng)居于身體外側(cè)，其氣為陽(yáng)氣，偏于剽悍，故而陽(yáng)經(jīng)具有衛(wèi)護(hù)陰經(jīng)的作用，而經(jīng)絡(luò)整體又有衛(wèi)護(hù)臟腑的作用。因此，風(fēng)濕邪氣侵犯機(jī)體具有著發(fā)展的層次和階段，根據(jù)風(fēng)濕邪氣侵犯人體的發(fā)展過(guò)程可以認(rèn)識(shí)到，風(fēng)濕痹病初期中經(jīng)絡(luò)，風(fēng)濕邪氣居于經(jīng)絡(luò)之間，而發(fā)展更甚之時(shí)會(huì)深入臟腑，成為中臟腑之重證。

3 風(fēng)濕痹病進(jìn)展

3.1 中經(jīng)絡(luò)。風(fēng)濕痹證初期中經(jīng)絡(luò)，造成經(jīng)絡(luò)痹阻不通，發(fā)為疼痛，亦有肢體關(guān)節(jié)活動(dòng)不利，因風(fēng)濕邪氣寒熱轉(zhuǎn)化不同，可有寒痛、熱痛之分?！端貑?wèn)·舉痛論》曰:“經(jīng)絡(luò)流行不止，環(huán)周不休，寒氣入經(jīng)而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛”，經(jīng)脈本身的運(yùn)行如同圓環(huán)一樣不休不止，運(yùn)行其中的氣血暢通無(wú)阻，方可發(fā)揮氣血的正常功能，若受風(fēng)濕外邪侵犯，阻礙氣血的正常運(yùn)行，導(dǎo)致氣血運(yùn)行速度減慢，甚至是停滯，便會(huì)產(chǎn)生疼痛，而氣血受邪氣阻滯的程度便對(duì)應(yīng)疼痛等級(jí)，邪氣越盛，氣滯血瘀程度越深，則疼痛就越重。從治法來(lái)說(shuō)，風(fēng)濕邪氣初期在經(jīng)絡(luò)，為邪氣痹阻故而形成氣滯血瘀，不通致痛，若是要進(jìn)行治療，當(dāng)通行氣血，氣血得通，痹痛自除，氣血流轉(zhuǎn)，邪不得居，亦可隨人體代謝而出。

3.2 中臟腑?！端貑?wèn)·痹論》曰：“五藏皆有合，病久而不去者，內(nèi)舍于其合也。故骨痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)會(huì)于腎。筋痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于肝…皮痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于肺?！蔽迮K所合之皮脈筋骨肉中有經(jīng)絡(luò)運(yùn)行其中，且五臟通過(guò)經(jīng)絡(luò)運(yùn)行氣血、傳送信息來(lái)供養(yǎng)皮脈筋骨肉并指揮這五者完成相應(yīng)的功能，皮脈筋骨肉之痹可概括其本為經(jīng)絡(luò)之痹，若經(jīng)絡(luò)暢通，氣血旺盛，邪不得居，或及時(shí)治療，祛邪外出，則皮脈筋骨肉之痹亦隨之而消。倘若自身不足以抗邪，未及時(shí)治療或治療不得法，就會(huì)造成“復(fù)感于邪，內(nèi)會(huì)于臟”的現(xiàn)象。痹論中所載除五臟痹之外亦有“腸痹”、“胞痹”、“六腑痹”，《素問(wèn)·痹論》曰：“六腑亦各有俞，風(fēng)寒濕氣中其俞，而食飲應(yīng)之，循俞而入，各舍其腑也”，故而，人體之中，五臟六腑皆可為風(fēng)寒濕痹阻而病，若風(fēng)寒濕中臟腑則損及臟腑氣血陰陽(yáng)造成功能障礙，甚至喪失。

4 活血化瘀法

氣與血作為人體生命活動(dòng)的基礎(chǔ)物質(zhì)，滋養(yǎng)全身，維護(hù)臟腑經(jīng)絡(luò)、四肢百骸的形質(zhì)和功能活動(dòng)，風(fēng)濕邪氣侵襲經(jīng)絡(luò)，主要損害氣血的運(yùn)行狀態(tài)和生理功能，導(dǎo)致瘀滯，進(jìn)而導(dǎo)致由氣血所供養(yǎng)臟腑、器官出現(xiàn)功能失調(diào)。運(yùn)用活血化瘀法恢復(fù)氣血運(yùn)行，氣血發(fā)揮出正常的滋養(yǎng)、祛邪作用，可以祛除風(fēng)濕邪氣，護(hù)衛(wèi)肌表，解除臟腑、器官功能不調(diào)，修復(fù)經(jīng)絡(luò)功能，恢復(fù)康健。

4.1 風(fēng)濕邪氣損害氣血。細(xì)化而言，風(fēng)濕邪氣對(duì)于氣血的損害亦有過(guò)程。氣血關(guān)系密切，作為具備不同屬性的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，相須為用，在經(jīng)脈與血脈的約束下相互為用的運(yùn)行于全身。氣無(wú)形無(wú)態(tài)，擅行屬陽(yáng)而為帥，周流全身，血有形有質(zhì)，能養(yǎng)屬陰是為母，化乃有源。風(fēng)濕邪氣侵襲，輕清之氣先受之，邪阻而緩，亦可攜邪運(yùn)轉(zhuǎn)引邪擴(kuò)散，由氣及血，氣滯澀而血緩；進(jìn)之，經(jīng)由脈道侵害血，血淤難行，失養(yǎng)失化，由血及氣，致氣虛、氣滯。邪氣不斷，氣損血損，氣損及血，血損亦可及氣，風(fēng)濕邪氣損害氣血功能的同時(shí)，變氣血相互為用成受邪互損，終至氣滯血瘀。

4.2 活血化瘀法應(yīng)用?！鹅`樞-九針十二原》：“菀陳則除之?！膘铕龌钛腔驹瓌t，同時(shí)應(yīng)補(bǔ)氣生血，以扶正氣[3]。活血化瘀法，可以通過(guò)促進(jìn)血行、消散已成瘀血，從而改善機(jī)體血淤的病理狀態(tài)。活血化瘀法，治療層面選擇在血，亦不失調(diào)氣，風(fēng)濕邪氣侵襲機(jī)體，是由淺入深的過(guò)程，而運(yùn)用活血化瘀法治療的過(guò)程，是由深漸淺，將風(fēng)濕邪氣侵犯所深入到的層面作為治療關(guān)鍵。相對(duì)而言，氣分在表，血分在里，邪氣深入血分，調(diào)治以氣為重，恐效之不達(dá)，有所延誤，調(diào)治以血為關(guān)鍵，可于邪氣已深入之處恢復(fù)正常功能的同時(shí)，切斷邪氣的深入途徑，不留后患，此亦符合未病先防的理念。應(yīng)用活血化瘀法，重在調(diào)血，辨證準(zhǔn)確，由深及淺，逐步恢復(fù)，以活血帶動(dòng)氣行，以行氣輔助活血，并給邪外出通路，氣血得暢，正氣得充，人體亦會(huì)恢復(fù)機(jī)能，驅(qū)邪外出，通則不痛，諸癥得解，兼輔以通經(jīng)活絡(luò)、祛風(fēng)寒濕邪之藥，則療效更著。

治療時(shí)，可以針?biāo)幭嗯洌幬飪?nèi)調(diào)，活血更佳，針之治，長(zhǎng)在行氣，通經(jīng)絡(luò)之幽微，各有章法。圣人有云：醫(yī)者意也，氣血之運(yùn)行猶如自然之云水，運(yùn)轉(zhuǎn)不息變化須臾，有坑洼聚集之地，亦有輕快湍急之處，因四時(shí)而充、盛、緩、藏，隨晝夜而陰陽(yáng)消長(zhǎng)，其盛衰其暢澀，其調(diào)治有法，非寧?kù)o不能探查，非上工不能徹達(dá)，皆在醫(yī)者一意明之、一意調(diào)之。法因人而活，法之用，在醫(yī)，發(fā)揮活血化瘀法的效應(yīng)對(duì)于風(fēng)濕痹病的治療是有益處的。

4.3 活血化瘀名家。清代醫(yī)家王清任特別強(qiáng)調(diào)瘀血對(duì)痹證的影響，提出“痹證有瘀血”說(shuō)，于《醫(yī)林改錯(cuò)》中言：“凡肩痛、臂痛、腰疼、腿疼，或周身疼痛，總名曰痹癥……總滋陰，外受之邪，歸于何處？總逐風(fēng)寒、去濕熱，已凝之血。更不能活?！绷χ骰钛鲋伪?，后世醫(yī)家多有習(xí)用，活血化瘀既能通經(jīng)活絡(luò)，除痹止痛，又能令血行風(fēng)自滅，血活濕亦行，在風(fēng)濕痹癥的發(fā)展過(guò)程中可以起到既病防變的治療效果，李秀霞[4]于臨床運(yùn)用身痛逐瘀湯治療風(fēng)濕痹癥，取得顯著療效。王氏“痹癥有瘀血說(shuō)”極大地豐富了祖國(guó)醫(yī)學(xué)關(guān)于痹癥的理論認(rèn)識(shí)和辨證論治內(nèi)容[5]，值得進(jìn)一步學(xué)習(xí)和發(fā)展。

5 “治未病”運(yùn)用

本文論述了活血化瘀法在風(fēng)濕痹癥的發(fā)病初期可以起到治未病的作用[7]。風(fēng)濕痹病總屬“本虛標(biāo)實(shí)”證，機(jī)體正氣不同程度虧虛，風(fēng)寒濕外邪乘虛雜合而至，侵犯人體，初在經(jīng)絡(luò)，復(fù)感于邪，內(nèi)舍臟腑。病在臟腑之時(shí)，損及臟腑氣血陰陽(yáng)，臟腑功能受損，正氣進(jìn)一步虧虛，不可單純活血，亦重視補(bǔ)血，即注重扶正祛邪，此階段病情深入，因此更為復(fù)雜[8-9]。然邪在經(jīng)絡(luò)之時(shí)病機(jī)為氣滯血瘀，因經(jīng)絡(luò)痹阻不通而發(fā)諸癥，以活血化瘀法為主，使得經(jīng)絡(luò)中氣血運(yùn)行通暢，機(jī)體恢復(fù)正常生理功能，亦會(huì)發(fā)揮強(qiáng)大的驅(qū)邪作用，通則不痛，效果明顯，臨床運(yùn)用因人制宜，佐以它法，可以在風(fēng)濕痹病的發(fā)病過(guò)程中起到既病防變的作用，減輕相關(guān)并發(fā)癥，緩解臨床患者痛苦，縮短療程，預(yù)防傳變，為中醫(yī)臨床上治療風(fēng)濕痹癥帶來(lái)了新的方向。