孫喜文，朱秀龍，張 燦，邱 國

(高州市人民醫(yī)院心內(nèi)科，廣東 高州 525200)

心動過速分為室性心動過速和室上性心動過速。室上性心動過速屬于快速規(guī)律異位心律，這種病沒有病因，而且容易復(fù)發(fā)，藥物治療不能完全治愈[1]。射頻消融術(shù)仍是當(dāng)前心動過速治療的首選方法，該方法能根治病灶而被廣泛應(yīng)用，絕大多數(shù)患者也樂意在常規(guī)X線的指導(dǎo)下，采取射頻消融慢徑的方式進行臨床治療?？偟膩碚f，該技術(shù)對患者創(chuàng)傷相對較小，而治療的成功率相對較高，但也有不少并發(fā)癥風(fēng)險，包括房室結(jié)損傷、術(shù)后房室結(jié)前傳功能改變、房室傳導(dǎo)阻滯等[2-4]。而既往術(shù)中多條消融徑線的存在或消融徑線的不全阻滯使得折返環(huán)變得更加復(fù)雜化。在復(fù)雜心動過速的標(biāo)測中，傳統(tǒng)標(biāo)測技術(shù)的弊端越來越突顯。2009年英國倫敦Linton和Koa-Wing提出Sparkle map標(biāo)測技術(shù)，其原理是心肌組織活化產(chǎn)生的電壓信號可以通過記錄完整心臟室局部心肌活化的雙極信號及其電壓活化圖來顯示。通過不斷重復(fù)和跟蹤路徑，結(jié)合電壓閾值的調(diào)整，可以確定一次再入回路的位置和臨界傳導(dǎo)地峽[5-7]。本研究為進一步探討Sparkle map標(biāo)測技術(shù)相比常規(guī)方法應(yīng)用于心動過速患者射頻消融治療的效果及安全性差異，特進行了如下研究。

1 對象與方法

1.1 研究對象2013年6月至2018年9月期間，將我院126例采用射頻消融治療的心動過速患者進行研究，分為對照組與試驗組，每組63例，對照組采用傳統(tǒng)標(biāo)測技術(shù)，試驗組采用Sparkle map標(biāo)測技術(shù)。入選標(biāo)準(zhǔn)：近3 d有心動過速發(fā)作；年齡18～70歲；停用抗心律失常藥物至少5個半衰期。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有全身性的感染性疾病；穿刺部位有明顯的局部皮膚感染；嚴重凝血功能障礙、出血傾向或電解質(zhì)紊亂；嚴重臟器功能障礙；持續(xù)伴發(fā)心房顫動；惡病質(zhì)或預(yù)期生存期短于14 d的患者。對照組年齡(50.25±8.05)歲、試驗組年齡(50.91±7.28)歲，兩組患者在基本情況構(gòu)成上的組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，均衡性好。見表1。

表1 兩組患者基本情況[n(%)]

1.2 分組及實施方法根據(jù)治療技術(shù)的不同分為對照組和試驗組，每組進行常規(guī)性生化檢查(血、尿、糞常規(guī)，肝腎功能，血電解質(zhì)，凝血功能)，并完善心電圖、胸片和超聲心動圖等檢查項目。消融手術(shù)過程中均采用相同麻醉方法，即靜脈復(fù)合麻醉。(1)對照組(傳統(tǒng)標(biāo)測技術(shù))：在X線圖像定位下，通過動靜脈靜脈放置相應(yīng)電極。將儀器冠狀竇端電極放置在右頸內(nèi)靜脈(或右鎖骨下靜脈)處，緩慢插入。而后將3個電極(HRA電極、RV電極、His束電極)通過右股靜脈緩慢置入體內(nèi)，密切監(jiān)測患者心電圖的變化情況。接著使用RVA(S1、S1)反復(fù)刺激EPS，排除房室旁路字后，使用CS7-8(或CS9-10)重復(fù)刺激S1和S2，確定房室結(jié)通路的存在。射頻消融靶點的確定需要完整的符合如下條件：首先，靶點圖圖形特征來看，呈現(xiàn)小A、大V，而A波呈現(xiàn)出碎裂狀、多峰形態(tài)，并且不存在H波。其次，局部心內(nèi)膜進行心電圖監(jiān)測并未檢出His 電位。若未能誘發(fā)室上性心動過速，則當(dāng)即給予異丙腎上腺素(2.0～5.0 μg/min)進行靜滴，當(dāng)心率提升比例20%～30%之后則可以再次刺激心房、心室。撤右室電極，經(jīng)指引導(dǎo)絲送入8F SR0 Swarts長鞘，在EnSite Velocity指導(dǎo)下，經(jīng)長鞘插入Navistar導(dǎo)管的同時，將其送入冠狀靜脈竇口，標(biāo)記CS電極的具體位置，然后越過三尖瓣環(huán)，對Koch三角區(qū)進行精準(zhǔn)的標(biāo)測[8]。(2)試驗組(Sparkle map標(biāo)測技術(shù))：試驗組患者在圣猶達EnSite Velocity標(biāo)測系統(tǒng)中參數(shù)設(shè)置如下：①關(guān)閉疤痕自動標(biāo)記功能；②將標(biāo)測圖分辨率設(shè)置為10，不要使用FAM模式采集點；③填充顏色閾值為5 mm；④同時顯示雙極電壓標(biāo)測圖；⑤如果應(yīng)用Confidenc工具，其設(shè)置包括在圓周范圍/穩(wěn)定性設(shè)置為總周長的±5%、位置穩(wěn)定性為2 mm、采點密度為1 mm。在標(biāo)測采點過程中，采集點應(yīng)覆蓋包括疤痕在內(nèi)的完整心腔，采集點≥250個點，重要解剖結(jié)構(gòu)(例如瓣環(huán)、肺靜脈)附近采點密度≥25點，并勾勒出其輪廓結(jié)構(gòu)。進行Sparkle map標(biāo)測分析時，Sparkle map標(biāo)測推薦設(shè)置柱狀顯示閾值為0.03～0.25 mV、尺寸大小為high、Sparkle map視圖框涵蓋參考點的前后各一個心動周期。在Sparkle map電影顯示中以高的回放速度評估整體激動、觀察那些容易看到的激動模式區(qū)域、在所有的角度進行晚接早標(biāo)識(而不是早接晚)，直到確定病灶或折返環(huán)、在緩慢傳導(dǎo)的感興趣區(qū)進行 Sparkle map標(biāo)測緩慢顯示、采用Sparkle map觀看模式選擇感興趣的點以觀察局部激動順序和心電圖形態(tài)。如果Sparkle map標(biāo)測顯示起源于局灶一點、且在最早激動點附近有足夠高的采點密度、在P波開始之前可見 Sparkle map標(biāo)測的條狀圖失活現(xiàn)象[9]。而Sparkle map標(biāo)測激動覆蓋整個折返環(huán)、涵蓋整個100% 周長，則考慮室上性心動過速的激動為折返性。常用的技巧包括：跟蹤每個激動波的擴步，觀察其是否覆蓋激動環(huán)和是否形成雙環(huán)、采用動態(tài)疤痕尖瓣依賴的心房撲動。另外，在采用傳統(tǒng)的雙極電壓標(biāo)測技術(shù)中，心房組織電壓通常設(shè)置為上限0.5 mV、下限 0.1 mV。然而，在Sparkle map標(biāo)測中，當(dāng)傳統(tǒng)設(shè)置中低電壓區(qū)存在柱狀閃爍時通常需要下調(diào)電壓閾值，以鑒別功能性疤痕區(qū)域、顯示折返環(huán)的路徑。足夠多的高密度采點和動態(tài)疤痕電壓閾值設(shè)置是 Sparkle map標(biāo)測與分析的關(guān)鍵。

1.3 觀察指標(biāo)入院時采集所有患者的基本情況(性別、高血壓、冠心病、PSVT構(gòu)成、年齡等)。記錄患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，包括：手術(shù)時間(開始穿刺血管到手術(shù)完成所耗費的時間)、標(biāo)測消融時間(消融導(dǎo)管抵達心臟腔室內(nèi)部開始標(biāo)測，直至最后一次放電消融完成，計算兩者之間耗費的時間)、總曝光時間(導(dǎo)管置入血管鞘之后，到最后一次放電消融結(jié)束，計算患者暴露X射線的累計時間)、總曝光劑量(接受X射線暴露的劑量)、總DAP(導(dǎo)管置入血管鞘開始，到最后一次放電，消融結(jié)束時候累計暴露的X射線)，記錄患者治療過程中的消融次數(shù)、消融能量、放電總時間、標(biāo)測消融“零射線”等指標(biāo)。治療前和治療后(7 d)分兩次檢測采用飛利浦公司生產(chǎn)的EPIQ 7C心臟四維彩超進行檢測，具體檢測的3項指標(biāo)包括：LVEF(左室功能)、LVESD( 左心室收縮末期內(nèi)徑)、LVEDD(左心室舒張末期內(nèi)徑)。治療結(jié)束，記錄患者各并發(fā)癥(三度房室傳導(dǎo)阻滯、氣胸、胸部穿刺出血)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計分析數(shù)據(jù)庫建立之后，應(yīng)用SPSS 17.0軟件進行分析。計量資料(射頻消融手術(shù)指標(biāo)、臨床指標(biāo)、左心室功能指標(biāo))經(jīng)KS檢驗或轉(zhuǎn)化之后使其均服從正態(tài)分布，采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，采用t檢驗，計數(shù)資料(并發(fā)癥)采用卡方檢驗。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者射頻消融手術(shù)指標(biāo)的比較試驗組患者手術(shù)時間、標(biāo)測消融時間、總曝光時間、總曝光劑量、總DAP顯著低于對照組患者(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者射頻消融手術(shù)指標(biāo)的比較

2.2 兩組患者臨床指標(biāo)的比較試驗組患者消融能量高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。試驗組(8例，12.70%)患者標(biāo)測消融“零射線”高于對照組(0例，0.00%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者臨床指標(biāo)的比較

2.3 兩組患者左心室功能指標(biāo)的比較治療前組間比較，兩組患者左心室功能3項指標(biāo)(LVEF、LVESD、LVEDD)的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后組間比較，試驗組患者LVEF顯著高于對照組患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者左心室功能指標(biāo)的比較

2.4 兩組患者臨床并發(fā)癥發(fā)生情況的比較試驗組氣胸的發(fā)生率低于對照組，對照組(6例，發(fā)生率9.52%)患者并發(fā)癥發(fā)生率高于試驗組(0例，發(fā)生率0.00%)，組間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者臨床并發(fā)癥發(fā)生情況的比較 [n(%)]

3 討論

臨床經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)是通過導(dǎo)管將射頻電流(一種高頻電磁波)引入心臟內(nèi)，消融特定部位的局部心肌細胞，以阻斷折返環(huán)路或消除病灶，而治療快速性心律失常[10-11]。心動過速射頻消融患者常采用X光血管造影機監(jiān)測來進行血管穿刺，而后通過局部釋放高頻電流來產(chǎn)生瞬間高溫，進而利用熱效應(yīng)將局部組織(引起心動過速的異常結(jié)構(gòu))損毀。但是有研究指出[12-13]，該常規(guī)療法對于心動過速患者并不能取得良好的長期預(yù)后。AVNRT的射頻消融臨床治療通常采用改良慢徑的方式進行。就慢徑改良方式來看，可細分為電生理、解剖兩種途徑，隨著臨床實踐技術(shù)不斷完善，當(dāng)前臨床治療中多采取兩者結(jié)合的方式，但是這種改良方式也會不經(jīng)意影響患者房室結(jié)前傳功能。同時，伴隨著臨床醫(yī)師操作經(jīng)驗不斷積累，Ⅲ度AVB 的發(fā)生概率及風(fēng)險進行性減少，但并未完全杜絕，因此其安全風(fēng)險依然存在[14-15]。

傳統(tǒng)標(biāo)測技術(shù)中，雙極信號的電壓標(biāo)測是通用的反映心房基質(zhì)的方法。然而，在不同研究和術(shù)式中電壓閾值的設(shè)定并不統(tǒng)一、心動過速和竇性心律下雙極電壓定義的疤痕區(qū)域分布存在一定差異、雙極電壓受到記錄導(dǎo)管的方向和位置影響[15]。上述因素進一步質(zhì)疑了以電壓標(biāo)測確定心房基質(zhì)的準(zhǔn)確性。最近Luther等報道了利用Sparkle map技術(shù)進行心房基質(zhì)改良的方法。10例既往接受反復(fù)房顫消融患者進行房速下和竇性心律下Sparkle map標(biāo)測，結(jié)果發(fā)現(xiàn)房速下確定的關(guān)鍵性傳導(dǎo)峽部與竇性心律下低電壓區(qū)高度相同?；诖?，本實驗探討了Sparkle map標(biāo)測技術(shù)應(yīng)用于心動過速射頻消融治療的效果。

研究數(shù)據(jù)顯示，試驗組手術(shù)時間、標(biāo)測消融時間、總曝光時間均短于對照組，且試驗組總曝光劑量、總DAP少于對照組，上述指標(biāo)的組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。上述數(shù)據(jù)綜合證實，試驗組采用的Sparkle map標(biāo)測技術(shù)可以在有限操作時間內(nèi)盡可能減少曝光劑量，甚至部分患者治療過程中可以實現(xiàn)“零射線”的暴露，極大的保障了其生命安全。取得好效果的原因在于該技術(shù)操作的簡便性，一方面Sparkle map標(biāo)測導(dǎo)管操作時無論采用順行法還是逆行法，旁道位置更容易快速達到，另一方面其具有無需人工矯正局部激動時間、能夠快速確定房速折返環(huán)的特征。因此，Sparkle map標(biāo)測技術(shù)無論是確定折返環(huán)的準(zhǔn)確性，還是效率，均優(yōu)于傳統(tǒng)方法。心動過速射頻消融治療的患者在成功進行消融之后，電生理現(xiàn)象會出現(xiàn)短暫性的消失或異常(多變或復(fù)雜)，同時超過一半的患者會發(fā)生房室結(jié)多徑路折返性心動過速。其原因可能為部分患者房室結(jié)存在多徑路，且多數(shù)慢徑路都參與了AVNRT 的發(fā)作、發(fā)展，而與心動過速誘發(fā)有明顯關(guān)聯(lián)的慢徑未能予及時、徹底的阻斷。治療后組間比較，發(fā)現(xiàn)試驗組患者LVEF指標(biāo)顯著高于對照組，而LVESD和LVEDD并未顯示出顯著差異，說明兩組患者心功能出現(xiàn)了潛移默化的改變，這種組組間差異日益明顯。可見Sparkle map標(biāo)測技術(shù)相比傳統(tǒng)標(biāo)測技術(shù)的更有優(yōu)勢，在復(fù)雜的路徑中準(zhǔn)確定位，找到主導(dǎo)折返環(huán)的位置進行安全徹底的消融。