尹永濤 沈凱 宋力 馮小慶 馬智中 周樹萍 宋德恩 張小亞 張廣超 牛曉梅

前足損傷常伴有皮膚軟組織缺失、肌腱及骨質(zhì)外露，縮短骨殘端直接縫合，必造成足部功能部分喪失，傳統(tǒng)的脛后動脈穿支皮瓣、腓動脈遠(yuǎn)端穿支血管蒂攜帶腓腸神經(jīng)皮瓣等術(shù)式，由于血管蒂部長度較短,限制了對前中足創(chuàng)面的修復(fù)[1-3]。諸多類型游離(修薄)穿支皮瓣固然是修復(fù)足踝部任何區(qū)域皮膚缺損的方法之一，且不存在轉(zhuǎn)移血管蒂部等限制，但是對顯微外科技術(shù)要求較高，風(fēng)險大、外觀臃腫以及與受區(qū)皮膚質(zhì)地和色澤相差較大等缺點[4-7]。有研究表明，外踝上穿支血管降支在踝周與外踝前動脈、跗外側(cè)動脈、跟外側(cè)動脈、足底外側(cè)動脈之間均存在廣泛恒定的吻合支，外徑約1.0 mm左右，意味著能以上述踝周知名分支血管某個或聯(lián)合供血源，無疑延長了血管蒂長度，也就是該皮瓣的旋轉(zhuǎn)點下移的解剖學(xué)依據(jù)，從而顛覆了既往外踝上穿支皮瓣旋轉(zhuǎn)點固定于踝上5.0 cm左右的觀點[8-9]。我科利用外踝前動脈、跗外側(cè)動脈單獨或/聯(lián)合為供血源，旋轉(zhuǎn)點下移切取外踝上穿支皮瓣移植重建前中足軟組織缺損16例，效果滿意?，F(xiàn)報道如下。

對象與方法

一、對象

2017年1月～2019年8月，我科收治前中足軟組織缺損16例，男11例，女5例；年齡16～59歲，平均39.8歲。車禍傷5例，重物壓砸傷4例，機(jī)器傷3例，墜落傷2例，其他2例；其中8例伴有嚴(yán)重骨折或骨缺損、骨感染，2例為第2足趾移植再造手指后遺留于第1、2跖趾關(guān)節(jié)平面的無菌創(chuàng)面，2例為跖骨不同平面斷足再植后骨外露；損傷平面位于跖跗關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)范圍；2例急診一期修復(fù)，5例外院轉(zhuǎn)入，徹底清創(chuàng)控制感染后擇期手術(shù)，9例按照損傷控制理論：一期清創(chuàng)內(nèi)固定或脫套皮膚回植，VSD負(fù)壓引流。二期病情穩(wěn)定后，再次皮瓣覆蓋。皮膚缺損面積為3.0 cm×5.0 cm～8.0 cm×13.0 cm。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)12歲<年齡<65歲，各種原因?qū)е碌淖惚称つw軟組織缺損伴肌腱或骨關(guān)節(jié)外露，尤其是跖跗關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)創(chuàng)面缺損；(2)無慢性外周血管疾??；(3)同意并配合行此手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：腓骨遠(yuǎn)1/3以遠(yuǎn)骨折或踝關(guān)節(jié)周圍皮膚軟組織脫套或損傷；脛前血管踝關(guān)節(jié)前后段明顯損傷；精神病患及不能配合手術(shù)；吸毒或長期大量抽煙者。

二、方法

1.創(chuàng)面處理：切除不健康皮緣2～3 mm，刮除壞死組織及陳舊性肉芽，再次穩(wěn)定骨關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)完整性，創(chuàng)面徹底止血，大量生理鹽水沖洗受區(qū)，1‰新潔爾滅溶液泡洗3遍，每遍10分鐘，測量創(chuàng)面形狀及大小。

2.皮瓣設(shè)計：便攜式多普勒超聲探測儀在外踝上4.0～6.0 cm附近確定外踝上動脈穿出點，為了便于延長蒂部長度，以該點向近端設(shè)計皮瓣；根據(jù)創(chuàng)面大小、形狀及病人皮下脂肪容量，適當(dāng)放大皮瓣設(shè)計面積。以腓骨小頭至外踝前緣的連線為軸線，切取范圍前緣不超過脛骨嵴，后緣可達(dá)腓骨后緣，上緣不超過小腿中1/3段，根據(jù)所需血管蒂的長度及踝周血管吻合支程度，于足背區(qū)域選取合適旋轉(zhuǎn)點。

3.皮瓣切取與移植：首先于皮瓣的前緣切開皮膚至外踝前緣，打開部分伸肌群肌膜，保護(hù)好腱膜組織，于深筋膜下分離并向外后側(cè)牽開皮瓣，于趾長伸肌與腓骨短肌之間找出外踝上動脈穿支，清晰暴露目標(biāo)血管，一般在踝上5.0 cm左右可解剖出腓動脈或者脛前動脈發(fā)出的穿支血管，并辨明其上、下行支及來源，觀其管徑、健康程度，于皮瓣體部可見腓淺神經(jīng)斜行穿過，可根據(jù)需要切斷或者保留；確保有外踝上穿支血管進(jìn)入皮瓣的前提下，沿降支血管向遠(yuǎn)側(cè)分離，觀察下行支吻合支血管的管徑及周圍組織健康程度，適當(dāng)攜帶1.5 cm左右血管束筋膜組織，外踝附近可見來自脛前血管的外踝前動脈，為皮瓣供血源之一，解剖備用；根據(jù)血管蒂部所需長度，繼續(xù)向跗骨竇處解剖分離，此時足背淺靜脈非常豐富，結(jié)扎部分影響蒂部轉(zhuǎn)移的隸屬分支，按需可向跗外側(cè)動脈根部解剖，此時基本可形成以上述兩支分支血管為蒂雙供血源皮瓣；背伸踝關(guān)節(jié)于功能位，適當(dāng)調(diào)整皮瓣設(shè)計弧度，緊接著切開皮瓣的后外側(cè)及近端緣，將皮瓣連同血管蒂一起緊貼腓骨向遠(yuǎn)端游離，游離至旋轉(zhuǎn)點。為了檢查降支的血供情況，可暫時阻斷腓動脈終末穿支的發(fā)出分支前根部，若血供較好，說明降支血循環(huán)較好，并在分支發(fā)出前的外踝上動脈主干結(jié)扎并標(biāo)記，完成皮瓣會師游離，逆行旋轉(zhuǎn)覆蓋其足背的創(chuàng)面。供區(qū)直接(減張)縫合，或者中厚皮片植皮打包加壓。

4.術(shù)后處理：小腿石膏托踝關(guān)節(jié)過度外翻、背伸位制動患肢，抬高肢體內(nèi)旋30度位，建議在床上適當(dāng)活動。術(shù)后預(yù)防性抗生素，抗痙攣、抗凝血等藥物治療不超過1周，年齡大于50歲或者嚴(yán)重創(chuàng)傷病人，建議圍手術(shù)期給予適當(dāng)療程的低分子量肝素鈣，預(yù)防深靜脈血栓；皮瓣血運觀察及處理主要在術(shù)后72小時“窗口期”，必要時拆除部分遠(yuǎn)端和或蒂部縫合線。1周內(nèi)為相對危險期，術(shù)后12～18天拆線。

結(jié) 果

16例病人，14例皮瓣順利成活；1例皮瓣遠(yuǎn)端表淺組織部分壞死，經(jīng)換藥后愈合；1例皮瓣遠(yuǎn)端出現(xiàn)靜脈回流障礙性張力性水泡，及時拆縫線后，皮瓣成活。15例獲得6～15個月的隨訪，1例失訪。4例肥胖病人3個月后再次皮瓣修薄，余病例皮瓣外形質(zhì)地良好，無色素沉著，恢復(fù)部分感覺，能穿正常鞋碼；植皮供區(qū)少許粘連，但不影響足踝部功能；整體功能恢復(fù)滿意。

典型病例：病人，女，43歲。車禍傷致左足至左中前足骨感染伴皮膚軟組織缺損2個月。體格檢查：左足自跖跗關(guān)節(jié)到近節(jié)趾骨皮膚軟組織缺損6.0 cm×10.0 cm，伴有第2、3、4、5跖骨感染并缺損，伸肌腱大部分腐蝕性缺失，足趾末梢血運及感覺正常。擇期徹底擴(kuò)創(chuàng)、骨關(guān)節(jié)重新調(diào)整固定，缺損部位抗生素骨水泥填充，利用踝前動脈與跗外側(cè)動脈聯(lián)合供血旋轉(zhuǎn)點下移的外踝上穿支皮瓣覆蓋創(chuàng)面。供區(qū)行同側(cè)大腿前外側(cè)中厚皮移植，術(shù)后皮瓣順利成活，創(chuàng)面一期愈合。術(shù)后隨訪16個月，皮瓣外形美觀，患肢恢復(fù)滿意(圖1～4)。圖5為該皮瓣的相關(guān)臨床應(yīng)用解剖。

1.外踝上穿支下行支通向跗外側(cè)動脈(皮瓣蒂部供血血管)2.外踝 3.踝前動脈(纖細(xì)) 4.下脛腓前韌帶 5.踝溝(外踝與距骨隆突間溝) 6.前踝 7.脛前血管束 8.外踝上穿支血管(源自脛前血管束，較少見) 9.營養(yǎng)皮瓣的直接皮穿支 10.脛腓骨骨間膜 11.趾長伸肌

討 論

腓淺神經(jīng)的供血動脈較多，最主要的是腓淺動脈，近側(cè)的血供為腓淺動脈深支的皮動脈、第1支肌間隔動脈，遠(yuǎn)側(cè)則為腓動脈穿支之升支、降支的皮支和足背動脈皮支[10]，其神經(jīng)支在神經(jīng)干內(nèi)或旁彼此吻合，構(gòu)成縱向鏈?zhǔn)窖芫W(wǎng)，并借分支與皮膚、皮下及筋膜血管網(wǎng)溝通。秦向征等[11]也證實了上述觀點。攜帶腓淺神經(jīng)能增加該皮瓣的血供，從而擴(kuò)大皮瓣向近端的切取面積。路來金等[9]研究顯示，外踝上穿支蒂腓淺神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣，切取最大面積可達(dá)30.0 cm×11.0 cm。陳雪松等[12]認(rèn)為，切取皮瓣面積較大時，攜帶腓淺神經(jīng)可以增加皮瓣內(nèi)部血供，形成跨區(qū)供血方式，報告17例病人均未發(fā)生靜脈回流障礙或供血不足；萬強(qiáng)等[13]應(yīng)用蒂部含外踝上血管升支和腓淺神經(jīng)伴行的腓淺血管雙套血供外踝上皮瓣修復(fù)足背創(chuàng)面11例，全部成活。本研究中皮瓣最大面積8.0 cm×13.0 cm，至于攜帶腓淺神經(jīng)能否擴(kuò)大皮瓣供血范圍，依據(jù)皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣的供血理論[14]，建議應(yīng)完整切取腓淺神經(jīng)和周圍的營養(yǎng)血管。本組6例雖然攜帶了腓淺神經(jīng)，但是術(shù)后仍有2例皮瓣遠(yuǎn)端緣壞死，至于皮瓣壞死的原因，作者早期也發(fā)表了觀點[15]。

也有研究反對損害腓淺神經(jīng)，認(rèn)為神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣是通過皮神經(jīng)內(nèi)、外的節(jié)段鏈?zhǔn)窖軄硖岣咂ぐ甑某苫盥蔥16]。對于外踝上穿支皮瓣降支蒂而言，攜帶了升支和降支這種“軸心”血管，且攜帶了腓淺動脈的淺支血管，這兩套血管系統(tǒng)存在廣泛吻合支，為皮瓣跨區(qū)供血提供了解剖學(xué)和血流動力學(xué)的依據(jù)，可以認(rèn)為是一種特殊類型的“軸型”皮瓣。更何況切取腓淺神經(jīng)后，會導(dǎo)致神經(jīng)支配區(qū)域的麻痹及神經(jīng)瘤等問題，也不符合整形外科的原則。 而主張攜帶腓淺神經(jīng)的學(xué)者，主要利用該神經(jīng)重建皮瓣感覺。黃偉雄等[17]報道了8例吻合腓淺神經(jīng)者，兩點辨別覺可達(dá)5～10 mm。我們認(rèn)為若修復(fù)足部非負(fù)重區(qū)域，感覺重建與否，無實際臨床應(yīng)用價值。

王萌等[18]認(rèn)為，蒂部以遠(yuǎn)的淺靜脈因接納足部靜脈回流，如保留皮瓣遠(yuǎn)端淺靜脈使皮瓣內(nèi)靜脈壓增加，阻礙皮瓣遠(yuǎn)端動脈供血，使得皮瓣瘀血、腫脹、甚至壞死，結(jié)扎穿支部位已遠(yuǎn)的足端淺靜脈，可減少足部靜脈血對皮瓣遠(yuǎn)端的倒灌。皮瓣內(nèi)靜脈無需與供區(qū)靜脈吻合，穿支皮瓣的伴行靜脈完全能滿足皮瓣的靜脈回流。本組處理方法較上述觀點有所改進(jìn)，保留小部分不阻擋蒂部轉(zhuǎn)移的淺靜脈，術(shù)后僅1例出現(xiàn)了輕度靜脈回流障礙，及時拆線后成活。有研究表明，為防止蒂部血管受壓，可攜帶3～4 cm寬的筋膜組織及1～2 cm皮橋，為了保持蒂部的寬松度[12-13,19]。本組所有病例均未攜帶皮島，僅保留蒂部寬1.5 cm筋膜組織，通過明道或暗道轉(zhuǎn)移，外形明顯優(yōu)于上述報道，與目前最新文獻(xiàn)報道的方法相同[20]。

如術(shù)中遇到腓動脈終末支下行支缺如、纖細(xì)或下行支與其他交通吻合支損傷，術(shù)中被迫改變既定手術(shù)方案。宋科等[20]利用腓動脈終末與脛前動脈之間的吻合支，選擇脛前動脈、足背動脈為血管蒂的方式來解決，但是犧牲了肢體一條主干血管。本組有1例術(shù)中發(fā)現(xiàn)外踝上穿支并非來源于腓動脈，而是發(fā)自脛前動脈與腓動脈終末支支穿出小腿骨間膜之后的血管網(wǎng)，下行支走行至外踝溝前后明顯纖細(xì)，相反發(fā)出的踝前骨膜支代償性增粗，于踝前動脈存在吻合支，走向于跗外側(cè)動脈吻合支纖細(xì)，我們將皮瓣設(shè)計線向近端推移，保留穿支血管蒂部約2 cm×3 cm范圍的筋膜組織，形成以外踝前動脈和跗外側(cè)動脈為蒂部的雙套供血的低位旋轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)移皮瓣，本組多源供血者9例，余6例由于修復(fù)跖趾關(guān)節(jié)平面，單獨用跗外側(cè)動脈為蒂部，可切取更長的蒂部，均取得成功。同樣是踝周知名分支血管的跟外側(cè)動脈、足底外側(cè)動脈，由于前者供應(yīng)小腿后外側(cè)皮膚血運，為腓動脈終末支后穿支的供血范圍，受蒂部解剖關(guān)系限制，不適宜修復(fù)前足創(chuàng)面，后者解剖位置較深、復(fù)雜，臨床報道較少，兩者與本文研究無直接關(guān)系。

利用外踝前動脈、跗外側(cè)動脈單獨或/聯(lián)合為供血源，能較為隨意下移外踝上皮瓣旋轉(zhuǎn)點，修復(fù)前中足軟組織缺損，是比較經(jīng)濟(jì)的方法之一。