丁彬彬，劉桂穎，朱振剛

（天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院呼吸科，天津 300381）

2014年全球哮喘防治創(chuàng)議指出哮喘是一種異質性疾病，其中肥胖型哮喘是臨床上一種重要特殊表型。合并肥胖的哮喘人群也更容易發(fā)展成難治性哮喘，該類人群存在哮喘總體控制以及對哮喘標準藥物治療反應上較正常體質量人群差的問題。近年超質量肥胖人群越來越多，從1992到2015年，中國超質量人群率從13%上升到30%，肥胖率從3%上升到12%，根據(jù)世界衛(wèi)生組織超質量和肥胖標準來衡量，中國成人超質量和肥胖比例為8∶1，而歐美國家比例已經達到2∶1甚至1∶1。結合中國國情，國內哮喘防治上應更同時關注超質量和肥胖兩組人群，統(tǒng)稱為高體重指數(shù)哮喘人群。中醫(yī)藥尤其是外治穴位敷貼法在治療哮喘防治中發(fā)揮著不可替代的作用，具有鮮明的特色和明確的優(yōu)勢。本研究前期對穴位敷貼治療哮喘選方用藥進行文獻梳理[1-17]得出：藥物涉及31種之多，多屬辛溫藥性，多歸屬肺、脾、腎3經，多以生姜汁調和，取穴主要為：肺腧、大椎、定喘、腎俞、脾俞、天突、膻中、膏肓等，歸經多屬膀胱經，經絡屬性多為交會穴、募穴、背腧穴，基于2014—2016年三伏期間天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院呼吸科應用穴位敷貼治療哮喘療效滿意，且高體重指數(shù)人群在急性發(fā)作和用藥方面有療效優(yōu)勢。現(xiàn)將治療情況報告如下。

1 一般資料

選取呼吸科就診慢性持續(xù)期哮喘患者150例進行研究，其中10例因工作繁忙或交通原因未能完成全部治療，最終完成治療及隨訪完整病例140例。高體重指數(shù)組78例，其中男24例，女38例，年齡（48.50±12.54）歲，病程（8.28±7.33）年。正常體重指數(shù)組 62例，其中男 34例，女 44例，年齡（45.2±13.58）歲，病程（9.37±7.59）年。兩組在性別、年齡以及病程方面比較，均衡性良好，經統(tǒng)計學檢驗，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2 方法

2.1 診斷、納入標準 所選病例符合2008年中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組《支氣管哮喘防治指南》慢性持續(xù)期診斷標準，并符合各版普通高等教育“十五”國家級規(guī)劃教材：周仲瑛主編《中醫(yī)內科學》哮病及肥胖診斷依據(jù)的相關診斷。其中超質量和肥胖判定依據(jù)2013年中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標準成人體質量判定（文章統(tǒng)一歸為高體重指數(shù)類），依據(jù)哮喘控制測試（ACT）表進行哮喘控制分級。所有患者完成3年敷貼療程，意愿加入研究。

2.2 排除標準 準備妊娠、已妊娠或哺乳期婦女；合并呼吸道感染、肺結核、肺間質纖維化、胸廓畸形等感染性、限制性肺疾病和其他氣流阻塞性肺疾??；有嚴重或不穩(wěn)定的高血壓、心血管、肝腎、內分泌、血液系統(tǒng)疾??；肝功能、腎功能異常；對本試驗藥物組成成分或敷料過敏或不能耐受者，或者過敏體質（已知對兩種或兩種以上食品或藥品過敏者）；有精神疾患、酗酒史、藥物或其他物品濫用者。

2.3 脫落標準 在敷貼期間因各種原因導致不能完成療程內貼敷者，以及依從性差不能配合完成隨訪調查取得研究數(shù)據(jù)者。

2.4 治療方法 兩組均予穴位敷貼合西醫(yī)基礎治療：基礎治療方案參照《支氣管哮喘診治指南（2008年）》處理（主要是指吸入激素治療，和/或口服白三烯受體拮抗劑和/或口服茶堿等）。敷貼用天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院藥廠提供的藥物為原材料（炙甘遂、細辛、白芥子、延胡索、干姜、冰片、麝香采用地道藥材，按比例配伍；并配輔料：生姜、凡士林）制備敷貼進行穴位貼敷。取穴：組穴1：天突、定喘（雙側）、風門（雙側）、脾俞（雙側）。每10天貼敷1次，組穴2：大椎、肺俞（雙側）、膏肓（雙側）、膈俞（雙側），兩組穴位交替使用，每次保留2～4 h，具體貼敷時長根據(jù)患者皮膚反應而定。治療結束1年后隨訪。

2.5 觀察指標 觀察兩組患者治療后1年內中醫(yī)證候療效；哮喘控制測試（ACT）評分；秋冬支氣管哮喘急性發(fā)作次數(shù)以及用藥變化比較。

2.6 安全性評價 觀察貼敷過程中有無嚴重不良反應，如有不良反應，是否影響繼續(xù)貼敷；有無嚴重的皮膚反應，是否影響繼續(xù)貼敷。

2.7 統(tǒng)計學方法 采用Excel建立數(shù)據(jù)庫并利用SPSS 23.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料采用均數(shù)±標準差（±s），組內前后比較采用配對t檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料采用構成比或率表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3 結果

3.1 兩組患者癥狀積分改善 兩組治療后癥狀積分均有改善，與本組治療前比較存在顯著差別（P＜0.05），但兩組間比較差異無統(tǒng)計學意義。見表1。

3.2 治療前后ACT總評分比較 為保持組間比較均衡性，依據(jù)ACT評分將兩組進一步分為部分控制組和未控制組，亞組分析結果示，各組治療后ACT總評分均較本組治療前顯著上升（P＜0.05）；治療前后差值進行組間比較，高體重指數(shù)未控制組較部分控制組上升顯著（P＜0.05），正常體重未控制組較部分控制組上升顯著（P＜0.05）。見表 2。

表1 兩組患者治療前后哮喘證候積分比較（±s）Tab.1 Comparison of asthma syndrome scores of patients before and after treatment between two groups（±s） 分

表1 兩組患者治療前后哮喘證候積分比較（±s）Tab.1 Comparison of asthma syndrome scores of patients before and after treatment between two groups（±s） 分

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。

組別 例數(shù) 治療前 治療后正常體重指數(shù)組 62 14.19±5.38 11.34±5.23*高體重指數(shù)組 78 12.62±7.40 9.56±6.56*

表2 ACT總評分水平比較（±s）Tab.2 Comparison of ACT total scores（±s） 分

表2 ACT總評分水平比較（±s）Tab.2 Comparison of ACT total scores（±s） 分

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與部分控制組療后比較，#P＜0.05；與部分控制組療后比較，△P＜0.05。

組別 例數(shù) A C T總評分治療前 治療后 差值正常體重指數(shù)未控制組 2 8 1 5.8 6±2.9 5高體重指數(shù)未控制組 2 1 1 6.4 2±3.4 8正常體重指數(shù)部分控制組 3 4 2 2.4 7±1.2 7高體重指數(shù)部分控制組 5 7 2 1.8 9±1.4 0 1 9.9 3±3.6 7*2 0.1 6±4.9 7*2 3.3 5±1.5 6*2 2.9 8±1.7 6*4.1±3.3 9#3.7 5±2.9 4△0.8 8±1.3 2 1.0 9±4.4 6

3.3 治療前后急性發(fā)作情況比較 治療后急性累計發(fā)作率變化，正常體重指數(shù)組由48.39%降低到20.97%，高體重指數(shù)組由 41.03%降低到 6.41%，高體重指數(shù)組明顯低于正常體質量組。見表3。

表3 急性累計發(fā)作率的比較Tab.3 Comparison of acute cumulative attack rate 例

3.4 治療后主要用藥變化情況 治療后高體重指數(shù)組停藥率、減量率分別為39.7%、28.2%，高于正常體重指數(shù)組的35.5%、22.6%；無變化率高體重指數(shù)組32%，低于正常體重指數(shù)組41.9%。見表4?？紤]到組間樣本量差異性，將率進行標準化，進一步分析后，仍得到同樣結論。

3.5 安全性評價 整個貼敷過程中未見嚴重不良反應，未有皮膚嚴重水泡以及皮膚感染等情況出現(xiàn)。表明本研究穴位敷貼療法具有安全性。

4 討論

在臨床研究發(fā)現(xiàn)，高體質量哮喘患者易對常規(guī)治療反應不佳，病情也容易比正常體質量哮喘患者更嚴重，可以符合難治性哮喘范圍[18]，該類患者對激素反應欠佳，甚至發(fā)生激素抵抗，此外隨著體重指數(shù)的增加機體對β2受體激動劑的耐受性增加，導致使用后，對支氣管平滑肌痙攣緩解不明顯[19]。從中醫(yī)學角度認識高體重指數(shù)哮喘，研究者認為當以痰閉肌腠和氣道玄府為主要病機特點，肺、脾、腎、三焦通調水道、運化津液功能失常，導致痰飲內生，郁閉玄府毛竅，痰伏于肺則為哮喘，壅滯于毛竅肌腠則為肥胖，治療應以辛溫開玄、逐痰平喘。穴位敷貼法是將藥物直接作用于皮膚，可以直接開通玄府，通過特定穴位透皮吸收、藥物水合作用以及神經傳導作用來治療臟腑疾病。本研究選用文獻總結前4味的白芥子、延胡索、甘遂、細辛為主藥，同時在此基礎上加用大量干姜，因其味辛，性大熱，歸肺、脾、腎、心經，整體上進一步增強辛散溫通開玄府的力量，麝香和冰片以其芳香開竅走躥的特性，開諸竅通經絡，使全身玄府通道暢通，調和藥物除了生姜汁，加用凡士林也是利用其保護水分蒸發(fā)的作用，使藥物在穴位局部充分水合，發(fā)揮持續(xù)藥力，全方針對高體重指數(shù)哮喘痰閉玄府的核心病機，最終達到玄府開啟、痰濁消除的目的。

表4 各組患者治療后用藥變化情況比較Tab.4 Comparison of medication changes before and after treatment of patients in each group 例（%）

本研究結果顯示，在癥狀改善方面兩組都較治療前有顯著改善，但兩組間改善程度無統(tǒng)計學差異。治療各組ACT分值改善較治療前有顯著改善，未控制組分值改善顯著優(yōu)于部分控制組，高體重指數(shù)組人群分值改善程度略高于正常體重指數(shù)組。在累計發(fā)作率上，治療后治療組的累計發(fā)作率明顯低于對照組；對兩組再發(fā)作影響相關因素，包括性別、是否過敏、病程和有無吸煙史做相關分析，結果顯示無差異，提示本研究的再發(fā)作影響因素只有體質量因素，敷貼治療對高體重指數(shù)組治療有益。在用藥變化方面，治療后停藥率和藥物減量方面治療組高于對照組，用藥沒變化方面治療組低對照組。

綜上所述，穴位敷貼治療高體重指數(shù)哮喘可取得滿意療效，患者在急性發(fā)作次數(shù)及用藥上均得到明顯改善，觀察期內未見明顯不良反應，臨床應用安全，值得臨床進一步實踐和深入研究。