顏小香，饒克瑯，陳曉青，曹瓊璐

（深圳市寶安區(qū)中醫(yī)院（集團）腎病科，深圳 440300）

慢性腎功能衰竭是慢性腎小球腎炎、糖尿病腎病、高血壓腎病等多種慢性腎臟疾病的最終轉歸，當病程進展至尿毒癥期，往往需要進行腹膜透析，血液透析腎移植等腎臟替代治療。其中血液透析是最常用且技術等條件最成熟的一種方式。維持血液透析的慢性腎功能衰竭患者，由于代謝產(chǎn)物潴留，毒素蘊積，水、電解質、酸堿平衡紊亂，往往容易引起全身各個系統(tǒng)和臟器的功能失調(diào)，神經(jīng)系統(tǒng)受累，則容易出現(xiàn)頑固性失眠等癥狀[1]。加上患者長期處于身體、經(jīng)濟等多重壓力，給心理造成了較大的負面影響，常表現(xiàn)出不同程度的睡眠障礙。睡眠障礙患者可表現(xiàn)為入睡時間延長，入睡困難，持續(xù)有效睡眠時間減少，睡眠質量下降，醒后常感覺疲憊等，若不及時干預和治療，容易誘發(fā)患者抑郁、焦慮等心理及不良情緒，影響生活質量[2]。西醫(yī)干預失眠目前主要手段仍是服用鎮(zhèn)靜催眠藥物，這類藥物短期內(nèi)對改善患者睡眠具有一定的效果，但是容易導致藥物的蓄積，出現(xiàn)藥物不良反應，同時容易導致一定的藥物依賴性及患者的抵觸心理。中醫(yī)內(nèi)外治療方法，在改善失眠上較西醫(yī)具有優(yōu)勢。耳穴壓豆聯(lián)合穴位按摩是深圳市寶安區(qū)中醫(yī)院腎病科護理小組結合腎病科學科帶頭人饒克瑯主任中醫(yī)師理念和思想，結合中醫(yī)經(jīng)絡腧穴理論，創(chuàng)立的護理手法，長期臨床觀察發(fā)現(xiàn)兩種方法聯(lián)用，可以較好地改善維持血液透析的慢性腎功能衰竭患者睡眠質量，緩解焦慮、抑郁情緒，改善患者生活質量，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年5月—2019年5月在深圳市寶安區(qū)中醫(yī)院腎病科就診的慢性腎功能衰竭維持血液透析伴睡眠障礙患者76例，采用求余數(shù)方法分為對照組和實驗組，每組38例。其中對照組女 17 例，男 21例，年齡 39～72 歲，平均（46.78±10.57）歲，維持血透病程 0.4～9.1 年，平均（5.37±1.46）年，睡眠障礙病程 0.2～6.5 年，平均（3.93±1.76）年。觀察組女19例，男19例，年齡43～77歲，平均（47.21±9.86）歲，維持血透病程 0.6～9.6 年，平均（5.53±1.62）年，睡眠障礙病程 0.5～7.3 年，平均（4.11±1.65）年。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。

1.2 納入標準 1）各種原因導致的慢性腎功能衰竭并維持性血液透析伴長期睡眠障礙者，已由?？漆t(yī)生明確診斷。2）年齡＞18歲。3）依從性良好，簽署知情同意書，自愿參加本研究。

1.3 排除標準 1）無法正常溝通，不能配合治療和護理者。2）所選按摩穴位處長期皮膚潰爛者。3）耳廓皮膚潰爛或局部有炎癥者。

1.4 干預方法

1.4.1 對照組 采用慢腎衰維持血液透析患者基礎護理，包括保持病房及血透室安靜，避風寒；保持口腔、皮膚、會陰清潔，預防感染；密切觀察內(nèi)瘺情況，加強內(nèi)瘺護理；定期監(jiān)測血糖血壓，如有異常及時匯報醫(yī)生；囑患者低鹽低脂飲食，規(guī)律服用降壓、降糖、降脂等藥物，規(guī)律血液透析；囑患者避免過度勞累，保持良好心情。

1.4.2 觀察組 在對照組基礎上予耳穴壓豆及穴位按摩護理。耳穴壓豆：對應耳廓穴位病癥反應區(qū)，選則雙側皮質下、心、腎、肝、神門、垂前、耳背心共14個穴位進行操作?；颊呷∈孢m體位，由研究組?？谱o士操作執(zhí)行，首先準確定位，后用75%乙醇消毒局部皮膚，用鑷子將提前制備好的粘有王不留行籽的膠布貼在所取穴位上，并施以輕微按壓，使患者感覺到酸、脹、麻等感覺為最佳。囑患者每日自行按壓3～5次，以加強對穴位的刺激度。每2 d更換1次耳穴壓豆，連續(xù)治療4周。穴位按摩選擇：印堂（1個）、四神聰（4個）；太陽穴（雙側）、安眠（雙側）、神門（雙側）、照海（雙側）、申脈（雙側）共15個穴位[3]?；颊咴谧≡浩陂g及行血透期間由研究組專科護士執(zhí)行操作，并對患者或家屬進行包括穴位的定位，按摩的手法、力度和時間等內(nèi)容的培訓，在確?；颊呋蚣覍倌苁炀氄莆盏那疤嵯?，非住院期間或非血透期間由患者或其家屬自行操作進行穴位按摩。要求操作前患者取舒適體位，每個穴位在準確定位的基礎上，用拇指進行順時針揉按，手法輕巧柔和，力道均勻，以局部稍感酸脹為宜，避免粗暴磨皮，按頻率以50～90次/min為宜，每個穴位每次按摩2～4 min，每日按摩1次。

1.5 觀察指標 1）兩組患者干預前后均各進行1次匹茲堡睡眠質量指數(shù)（PSQI）[4]評分，包含睡眠質量、睡眠時間、入睡時間、睡眠障礙、睡眠效率、催眠藥物、日間功能障礙7個維度，每個維度記0～3分，總分共0～21分，得分越低，則表示睡眠治療越好。2）干預前后均進行抑郁自評量表（SDS）、焦慮自評量表（SAS）評分，兩個量表各包含20個項目，每個項目根據(jù)嚴重程度依次計分為1～4分，總分80分，分數(shù)越高，表示焦慮或抑郁狀態(tài)越嚴重。3）干預前后均進行腎病相關生活質量（KDTA）評分[5]，該評分包括癥狀與不適（SPL）、腎病對生活的影響（EKD）、腎病給患者基本日常生活帶來的負擔（BKD）、社會支持（Sos）、社交質量（QSI）、工作狀況（WS）、睡眠質量（Sleep）、性功能（SexF）、透析醫(yī)護的鼓勵（DSE）、患者的整體滿意程度（PS）共11個維度，每個維度4個條目，共44個條目，總分100分，分數(shù)越低，表示生活質量越差。

1.6 臨床療效評定 痊愈：入睡時間小于30 min，持續(xù)睡眠時間＞6 h，睡眠質量高，醒后精力充沛；顯效：持續(xù)睡眠時間較前增加＞3 h；有效：持續(xù)睡眠時間較前增加，但＜3 h；無效：睡眠時間較前無延長，甚至減少[4]?？傆行?（痊愈+顯效+有效）人數(shù)/總人數(shù)×100%。

1.7 統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0軟件進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組內(nèi)治療前后比較采用配對t檢驗、組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料采用構成比或率表示，組間比較采用 χ2檢驗，P＜0.05 表示有統(tǒng)計學差異。

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效比較 護理干預后，觀察組患者臨床總有效率為為92.1%，對照組為71.1%，兩組患者臨床療效比較具有統(tǒng)計學差異（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較Tab.1 Comparison of clinical efficacy of patients between two groups 例

2.2 兩組患者PSQI評分比較 干預前，兩組患者PSQI評分各維度得分及總分均較高，且兩組比較無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）；干預后，觀察組患者 PSQI各維度得分及總分與干預前及對照組比較均顯著降低，具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組患者PSQI評分比較（±s）Tab.2 Comparison of PSQI scores of patients between two groups（±s） 分

表2 兩組患者PSQI評分比較（±s）Tab.2 Comparison of PSQI scores of patients between two groups（±s） 分

注：與對照組比較，*P＜0.05；與治療前比較，#P＜0.05。

組別 例數(shù) 時間節(jié)點 入睡時間 睡眠效率 催眠藥物 睡眠障礙 功能障礙 總分觀察組 3 8 干預前 2.6 6±0.4 9 1.9 2±0.3 6 1.4 3±0.1 7 2.5 0±0.2 0 1.9 1±0.1 4 1 5.8 5±1.4 3干預后 1.1 6±0.2 4*# 1.0 3±0.2 3*# 0.7 4±0.1 1*# 1.1 3±0.1 7*# 1.0 3±0.1 0*# 7.4 2±1.2 3*#對照組 3 8 干預前 2.8 2±0.4 5 1.9 8±0.3 1 1.5 1±0.3 5 2.3 0±0.1 7 1.9 6±0.1 3 1 5.6 7±1.4 2干預后 1.9 9±0.2 7 1.7 6±0.4 1 1.3 2±0.2 3 1.9 4±0.3 4 1.6 7±0.2 1 1 1.5 3±1.7 8睡眠時間2.6 3±0.3 7 1.4 8±0.2 0*#2.7 3±0.4 3 1.8 7±0.3 4睡眠質量2.5 1±0.3 2 1.1 9±0.2 4*#2.6 2±0.5 1 1.8 1±0.3 5

2.3 兩組患者 SDS、SAS、KDTA評分比較 干預前，兩組患者SDS、SAS評分均較高，KDTA評分較低，兩組比較均具有統(tǒng)計學差異（P＞0.05）；干預后，觀察組患者SDS、SAS評分與干預前及對照組比較均顯著降低，KDTA評分顯著升高，均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表 3。

表3 兩組患者SDS、SAS、KDTA評分比較（±s）Tab.3 Comparison of SDS，SAS，and KDTA scores of patients between two groups(±s)分

表3 兩組患者SDS、SAS、KDTA評分比較（±s）Tab.3 Comparison of SDS，SAS，and KDTA scores of patients between two groups(±s)分

注：與對照組比較，*P＜0.05；與治療前比較，#P＜0.05。

組別 例數(shù) 時間節(jié)點 SDS評分 SAS評分 KDTA評分觀察組 38 干預前 55.76±9.44 61.94±8.53 51.78±10.26干預后 27.74±3.26*# 30.23±5.21*# 69.85±11.41*#對照組 38 干預前 56.34±8.95 61.21±9.15 52.21±9.93干預后 37.38±5.35 47.64±6.19 58.73±11.57

3 討論

慢性腎功能衰竭患者在生理、心理和經(jīng)濟上都承受了極大的壓力，加上疾病本身的影響，臨床護理過程中亦發(fā)現(xiàn)慢性腎功能衰竭維持血液透析患者多數(shù)都伴不同程度的失眠即睡眠障礙。西醫(yī)鎮(zhèn)靜安眠藥往往只能在短時間內(nèi)起到有限的作用，患者往往長期遭受失眠痛苦，日久引發(fā)不同程度的抑郁、焦慮，嚴重影響患者生活質量。中醫(yī)在治療各種原因引起的失眠上具有獨特優(yōu)勢，且中醫(yī)傳統(tǒng)療法豐富，歷史源遠流長，因此尋求有效可行的中醫(yī)治療或護理方法，對于改善慢性腎功能衰竭維持血液透析患者睡眠障礙，提高患者生活質量，具有重要意義。

穴位按摩是一項重要的中醫(yī)外治法，以中醫(yī)經(jīng)絡腧穴理論為基礎，通過一定的手法，作用于特定的經(jīng)絡腧穴，以疏通經(jīng)絡，調(diào)節(jié)臟腑氣血，恢復臟腑功能，以達到治病防病作用。研究表明，使用復方精油穴位按摩對于改善老年患者睡眠質量及認知功能具有良好的效果[6]。研究選用印堂、四神聰（4個）；太陽穴（雙側）、安眠（雙側）、神門（雙側）、照海（雙側）、申脈（雙側）共15個穴位進行按摩，以達到調(diào)理蹺脈，安神助眠作用。心藏神，神門為手少陰心經(jīng)原穴；腦為元神之府，印堂可調(diào)理腦神，量穴位相配，可安神利眠。四神聰、安眠穴鎮(zhèn)靜安神。照海、申脈為八脈交會穴，分別與陰蹺脈、陽蹺脈相通，陰陽蹺脈司眼瞼開闔，主睡眠，若陽蹺脈功能亢盛則失眠，故補陰瀉陽使陰、陽蹺脈功能協(xié)調(diào)，不眠則愈。

耳穴壓豆也是中醫(yī)傳統(tǒng)外治法之一，是利用王不留行籽，在耳部穴位上進行刺激，從而防病治病的一種方法。中醫(yī)傳統(tǒng)理論認為，耳與經(jīng)絡之間密切聯(lián)系，與臟腑在生理功能上息息相關，人體內(nèi)臟或軀體發(fā)病時，往往在耳廓的相應部位出現(xiàn)壓痛、敏感，皮膚電特異性改變和變形、變色反應，不僅可以用于診斷疾病，還能用于治療各種急慢性疾病。研究表明，耳穴壓豆能輔助減輕慢性乙肝伴肝硬化患者腹脹等癥狀，并改善肝功能[7]，能有效防治便秘[8]，還可以降低艾滋病失眠患者PSQI評分，改善其睡眠質量[9]。本研究對慢性腎功能衰竭維持血液透析患者選擇雙側皮質下、心、腎、肝、神門、垂前、耳背心共14個與睡眠息息相關的穴位進行耳穴壓豆操作，聯(lián)合穴位按摩，連續(xù)觀察4周，結果表明，慢性腎功能衰竭維持血液透析伴睡眠障礙患者在基礎護理同時，予耳穴壓豆聯(lián)合穴位按摩療法，可以有效改善患者睡眠質量，減少入睡時間，延長有效睡眠時間，改善睡眠質量，緩解抑郁、焦慮等不良情緒，提高生活質量。

綜上所述，慢性腎功能衰竭維持血液透析患者予耳穴壓豆聯(lián)合穴位按摩，可以使患者PSQI、SDS、SAS評分顯著降低，KDTA腎病相關生活質量評分顯著提高，可以有效改善患者睡眠質量，減少入睡時間，延長有效睡眠時間，改善睡眠質量，緩解抑郁、焦慮等不良情緒，提高生活質量。而且以上兩種護理方式方便易行，對患者無創(chuàng)傷，受時間空間的限制小，對于患者也較容易接受和掌握，可操作性及患者依從性強，值得臨床推廣運用。