梁黎明 王延賞 張玲玲 陳欣 郭宜鵬 杜汋

自“健康中國(guó)”戰(zhàn)略實(shí)施以來，天津市的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)得以快速發(fā)展，極大地滿足了人們的衛(wèi)生服務(wù)需求。但在其發(fā)展過程中，衛(wèi)生資源配置是否公平和有效率成為眾多學(xué)者關(guān)注的重點(diǎn)。衛(wèi)生資源在我國(guó)各個(gè)地區(qū)甚至各個(gè)國(guó)家都具有稀缺性，更需注重醫(yī)療衛(wèi)生資源的成本效益，從而使得衛(wèi)生資源的投入能夠滿足人民群眾的健康需求。衛(wèi)生資源配置的公平和效率對(duì)于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平、公眾健康改善和保障公眾健康安全具有重大意義[1]。當(dāng)前天津市正在著力建設(shè)“健康天津”，作為基礎(chǔ)性生產(chǎn)要素的衛(wèi)生資源配置公平與效率水平關(guān)系到目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的速度和質(zhì)量。基于此，我們利用集聚度和數(shù)據(jù)包絡(luò)分析對(duì)天津市2013年～2017年各區(qū)的衛(wèi)生資源配置的公平和效率進(jìn)行分析，為天津市進(jìn)一步優(yōu)化衛(wèi)生資源配置提供參考依據(jù)。

1 資料來源和方法

1.1 資料來源

我們所采用的資料來源于天津市各區(qū)，包括市內(nèi)6區(qū)：和平區(qū)、河西區(qū)、河?xùn)|區(qū)、南開區(qū)、河北區(qū)、紅橋區(qū)；環(huán)城4區(qū)：東麗區(qū)、西青區(qū)、津南區(qū)、北辰區(qū)；濱海新區(qū)；涉農(nóng)5區(qū)：武清區(qū)、寶坻區(qū)、寧河區(qū)、薊州區(qū)、靜海區(qū)。了解這些區(qū)的土地面積、常住人口、衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、床位等數(shù)據(jù)。數(shù)據(jù)均來源于2014年～2018年《天津市統(tǒng)計(jì)年鑒》和《天津市衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)資料》。

1.2 評(píng)價(jià)方法與測(cè)量指標(biāo)

1.2.1 衛(wèi)生資源集聚度(health resources agglomeration degree,HRAD)

袁素維等[2]根據(jù)集聚度理論，提出了計(jì)算衛(wèi)生資源集聚度的方法。本文基于衛(wèi)生資源集聚度原理來評(píng)析天津市衛(wèi)生資源配置的公平性及人口分布、地理面積對(duì)衛(wèi)生資源配置的影響。選取的指標(biāo)包括：天津市各轄區(qū)的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)、床位數(shù)、衛(wèi)技人員數(shù)、執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)、注冊(cè)護(hù)士數(shù)。

衛(wèi)生資源集聚度的計(jì)算公式：HRADi=[(HRi/HRn)×100%]/[(Ai/An)×100%]，表示某區(qū)域的衛(wèi)生資源集聚度，反映占全市1%的地域面積上集聚的衛(wèi)生資源總量的比重。HRi是指某區(qū)域某一類衛(wèi)生資源數(shù)量，HRn是指上一層次區(qū)域衛(wèi)生資源總量。Ai指某區(qū)域的地理面積，An指上一層次區(qū)域的地理總面積。

PADi=[(Pi/Pn)×100%]/[(Ai/An)×100%]，表示某區(qū)域的人口集聚度，反映某區(qū)域占全市1%的地理面積上集聚的全市人口的比重。Pi指某區(qū)域的常住人口數(shù)，Pn指上一層次區(qū)域人口總數(shù)。Ai指某區(qū)域的地理面積，An指上一層次區(qū)域的地理總面積。

HRADi=1表示按地理面積配置的衛(wèi)生資源的公平性最好，大于1說明按地理配置公平性較好；HRADi/PADi=1表示該區(qū)域的衛(wèi)生資源集聚度與人口集聚度比值為1，即該區(qū)域的衛(wèi)生資源量按人口配置處于絕對(duì)公平狀態(tài)，趨近于1說明該區(qū)域衛(wèi)生資源量能夠較好地滿足人們的衛(wèi)生服務(wù)需求[3]。

1.2.2 數(shù)據(jù)包絡(luò)分析(data envelopment analysis,DEA)

DEA可以比較決策單元間的相對(duì)效率，能夠很好的評(píng)價(jià)投入、產(chǎn)出效率，已被多個(gè)領(lǐng)域的研究應(yīng)用[4-5]。本文在投入主導(dǎo)型和DEA的規(guī)模報(bào)酬可變模型(variable returns to scale model,VRS)假設(shè)下分析天津市各區(qū)的衛(wèi)生資源配置效率。

1.2.3 Malmquist指數(shù)

Malmquist指數(shù)能夠通過測(cè)量決策單元和生產(chǎn)前沿面的距離來說明全要素生產(chǎn)效率變化情況，可以觀測(cè)決策單元不同時(shí)期的全要素生產(chǎn)率的變化趨勢(shì)情況。其將全要素生產(chǎn)率的變動(dòng)分解成技術(shù)進(jìn)步指數(shù)與綜合技術(shù)效率變化指數(shù)[6]，綜合技術(shù)效率變化指數(shù)可以分解為規(guī)模效率變化指數(shù)和純技術(shù)效率變化指數(shù)。各部分值大于1時(shí)，說明呈正向的進(jìn)步性變化；值等于1，說明沒有變化；值小于1，說明呈惡化性變化。

在相關(guān)研究基礎(chǔ)上并考慮數(shù)據(jù)的代表性與可獲得性，選取的投入指標(biāo)包括每千人衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)、每千人床位數(shù)、每千人衛(wèi)計(jì)人員數(shù)，產(chǎn)出指標(biāo)為病傷死亡率。其中，因數(shù)據(jù)獲得存在局限性，考慮到投入產(chǎn)出數(shù)據(jù)的完整性，特以病傷死亡率作為產(chǎn)出指標(biāo)。投入指標(biāo)均為正向指標(biāo)；產(chǎn)出指標(biāo)為逆向指標(biāo)，通過取倒數(shù)將其轉(zhuǎn)為正向指標(biāo)。

2 結(jié)果

2.1 2017年天津市各區(qū)衛(wèi)生資源集聚度的靜態(tài)分析

2.1.1 按地理面積配置的衛(wèi)生資源集聚度分析

市內(nèi)6區(qū)的各項(xiàng)衛(wèi)生資源集聚度都大于1，這些區(qū)的衛(wèi)生資源按地理面積配置公平性較好；濱海新區(qū)；涉農(nóng)5區(qū)及環(huán)城4區(qū)部分地區(qū)衛(wèi)生資源集聚度均小于1，這些區(qū)的衛(wèi)生資源配置狀況相對(duì)較差。16個(gè)轄區(qū)中，和平區(qū)的各項(xiàng)衛(wèi)生資源集聚度最高，寧河區(qū)最低，差距最大的是和平區(qū)與寧河區(qū)的注冊(cè)護(hù)士集聚度；市內(nèi)6區(qū)按地理配置資源相對(duì)過剩，見表1。

2.1.2 按人口數(shù)配置的衛(wèi)生資源集聚度分析

天津市各區(qū)按人口規(guī)模配置的衛(wèi)生資源公平性差異較大。從衛(wèi)生機(jī)構(gòu)集聚度與人口集聚度的比值看，最接近1的是和平區(qū)、津南區(qū)、武清區(qū)、寶坻區(qū)、寧河區(qū)、靜海區(qū)、薊州區(qū)，說明這些區(qū)按人口數(shù)配置的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)能較好地滿足人們的衛(wèi)生保健需求；河?xùn)|區(qū)、河西區(qū)、南開區(qū)等的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)按人口配置較為不足。實(shí)有床位配置方面，各區(qū)的床位集聚度與人口集聚度的比值分布在0.60～3.34之間，說明16轄區(qū)的床位配置差異較大。衛(wèi)生人力資源配置方面，寧河區(qū)的執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師及注冊(cè)護(hù)士按人口數(shù)配置的公平性均處于較低位置；市內(nèi)6區(qū)的衛(wèi)生人力資源按人口規(guī)模配置相對(duì)過剩，見表1。

2.2 2013年～2017年天津市四大區(qū)域衛(wèi)生資源集聚度的時(shí)間序列分析

2.2.1 按地理面積配置的各區(qū)域衛(wèi)生資源集聚度時(shí)間序列分析

2013年～2017年，市內(nèi)6區(qū)各項(xiàng)衛(wèi)生資源集聚度都遠(yuǎn)大于1，但總體呈下降趨勢(shì)；濱海新區(qū)和涉農(nóng)5區(qū)各項(xiàng)衛(wèi)生資源集聚度均小于1，濱海新區(qū)各項(xiàng)資源集聚度小幅下降，涉農(nóng)5區(qū)變化趨勢(shì)不明顯；環(huán)城4區(qū)各項(xiàng)衛(wèi)生資源集聚度呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，見表2。

表1 2017年天津市各區(qū)衛(wèi)生資源集聚度

表2 2013年～2017年天津市4大區(qū)域衛(wèi)生資源集聚度

2.2.2按人口規(guī)模配置的各區(qū)域衛(wèi)生資源集聚度時(shí)間序列分析

2013年～2017年，市內(nèi)6區(qū)各項(xiàng)衛(wèi)生資源集聚度與人口集聚度的比值均大于1，變化不大，說明市內(nèi)6區(qū)按人口配置的衛(wèi)生資源公平性較好，能夠滿足人們就醫(yī)需求，按人口配置相對(duì)過剩。環(huán)城4區(qū)按人口配置的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)公平性較好，增幅不大，其各類衛(wèi)生資源按人口配置的公平性呈上升趨勢(shì)，與按地理配置公平性基本一致，表明配置公平性在改善。濱海新區(qū)的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)按人口配置公平性變化不明顯，其余各項(xiàng)資源均呈小幅下降趨勢(shì)，衛(wèi)生人力資源按人口配置的比值仍大于1，說明醫(yī)護(hù)人員數(shù)量仍能滿足人們就醫(yī)需求。涉農(nóng)4區(qū)的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師按人口配置大于1，整體上變化不大，與按地理配置公平性基本一致，表明其衛(wèi)生資源配置公平性近年來改善不明顯。見表3、表4。

2.3 基于DEA的2017年天津市衛(wèi)生資源配置效率的靜態(tài)分析

經(jīng)DEA處理后，衛(wèi)生資源配置綜合技術(shù)效率值為0.748，表明有25.2%的衛(wèi)生資源對(duì)產(chǎn)出沒有貢獻(xiàn)；純技術(shù)效率和規(guī)模效率值均小于1，規(guī)模報(bào)酬遞增，說明天津市衛(wèi)生資源配置為非DEA有效，產(chǎn)出改善的增速小于投入增速。4大區(qū)域投入的衛(wèi)生資源均未得到有效利用。天津市16個(gè)區(qū)中，僅有河?xùn)|區(qū)、紅橋區(qū)、東麗區(qū)、西青區(qū)、寧河區(qū)、靜海區(qū)的綜合技術(shù)效率、純技術(shù)效率、規(guī)模效率均為1，規(guī)模報(bào)酬不變，說明這些區(qū)的衛(wèi)生資源配置DEA有效，達(dá)到了相對(duì)最佳產(chǎn)出。其余10個(gè)區(qū)的衛(wèi)生資源配置經(jīng)處理為非DEA有效，說明這些區(qū)的衛(wèi)生資源配置水平不高。2017年天津市16個(gè)區(qū)中只有6個(gè)區(qū)衛(wèi)生資源配置相對(duì)有效，未超過半數(shù)，全市衛(wèi)生資源配置效率欠佳。

2.4 基于DEA-Malmquist指數(shù)的2013年～2017年天津市衛(wèi)生資源配置效率的動(dòng)態(tài)分析

運(yùn)用DEA-Malmquist指數(shù)對(duì)2013年～2017年天津市各區(qū)衛(wèi)生資源效率及分解情況進(jìn)行測(cè)量。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，2013年～2017年天津市各區(qū)全要素生產(chǎn)率整體呈增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)，整體平均上升0.6%，說明天津市5年間總體效率在上升，除2013年～2014年保持不變（1.000），其余年份均呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，原因主要由于技術(shù)進(jìn)步指數(shù)的上升。從均值看，相較于技術(shù)進(jìn)步指數(shù)，綜合技術(shù)效率對(duì)全要素生產(chǎn)率增長(zhǎng)貢獻(xiàn)稍小。此外，2013年～2017年16個(gè)區(qū)中，除和平區(qū)、西青區(qū)、津南區(qū)、寶坻區(qū)的全要素生產(chǎn)率小于1，其余區(qū)的全要素生產(chǎn)率均大于1，見表5。

表3 2013年～2017年天津市4大區(qū)域衛(wèi)生資源集聚度與人口集聚度比值

從綜合技術(shù)效率變化指數(shù)看，除和平區(qū)、河?xùn)|區(qū)、紅橋區(qū)、濱海新區(qū)、靜海區(qū)值大于1，其余均小于1，均值小于1，說明各地區(qū)相對(duì)技術(shù)效率出現(xiàn)下降，組織管理水平及效率改善不足。從綜合技術(shù)效率的分解看，規(guī)模效率變化指數(shù)均為1，綜合技術(shù)效率的變化主要得益于純技術(shù)效率變化指數(shù)，說明組織管理水平的變化主要受純技術(shù)水平影響，而非規(guī)模經(jīng)濟(jì)的影響。除和平區(qū)以外，其余區(qū)的技術(shù)進(jìn)步指數(shù)都大于1，說明技術(shù)進(jìn)步有助于整體衛(wèi)生資源配置效率的提升，見表6。

表4 2017年天津市不同區(qū)域衛(wèi)生資源配置效率分析

表5 各年份天津市衛(wèi)生資源配置效率值及分解

表6 2013年～2017年天津市各區(qū)衛(wèi)生資源全要素生產(chǎn)率及分解

3 討論與建議

3.1 提高衛(wèi)生資源按地理分布的公平性程度

從衛(wèi)生資源的地域分布角度看，天津市衛(wèi)生資源的地域公平較差，大多數(shù)資源集中在市內(nèi)6區(qū)，偏遠(yuǎn)地區(qū)衛(wèi)生資源匱乏，且近年來改善不足。因此如果依地域經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，建議可以實(shí)行“分開走”的衛(wèi)生資源規(guī)劃，首先，經(jīng)濟(jì)水平較好的濱海新區(qū)和環(huán)城地區(qū)，應(yīng)積極出臺(tái)相應(yīng)衛(wèi)生優(yōu)惠政策，通過政策扶持與引導(dǎo)，吸引其他地區(qū)相對(duì)過剩的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和高素質(zhì)衛(wèi)生人才向本地區(qū)轉(zhuǎn)移；其次，經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)可以推行基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化，著力發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院[7]。但是衛(wèi)生資源配置不能僅以地理位置或經(jīng)濟(jì)水平為依據(jù)，還要綜合考量各區(qū)域的人口數(shù)量、教育水平等因素以及政府衛(wèi)生資源投入的合理性[8]。另外，要建立以按需配置為主的宏觀調(diào)控系統(tǒng)，注重公眾健康需求，對(duì)區(qū)域內(nèi)衛(wèi)生資源進(jìn)行優(yōu)化調(diào)整，引導(dǎo)過剩地區(qū)資源向資源不足地區(qū)傾斜[9]，實(shí)現(xiàn)區(qū)域內(nèi)優(yōu)質(zhì)資源共享，以提高全市衛(wèi)生資源的公平可及性。

3.2 建立健全組織管理協(xié)同運(yùn)行機(jī)制及提高配置效率

從衛(wèi)生資源靜態(tài)效率結(jié)果看，天津市只有6轄區(qū)資源配置相對(duì)有效，全市整體效率較差，10轄區(qū)存在不同程度的投入不足與過剩并存情況。以市中心和平區(qū)為例，該地區(qū)綜合技術(shù)效率小于1，主要由于其衛(wèi)生資源的集聚度過高，規(guī)模過大，但利用不足。因此，要加強(qiáng)衛(wèi)生資源監(jiān)管，有針對(duì)性地進(jìn)行資源投入，將資源放在能夠?qū)崿F(xiàn)邊際效益最大的地區(qū)，并可引入市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制等措施來提高資源使用效率。從動(dòng)態(tài)分析結(jié)果看，天津市在5年間的全要素生產(chǎn)率≥1，說明天津市的資源配置效率有正向性變化，主要受益于技術(shù)進(jìn)步與創(chuàng)新。大部分區(qū)的綜合技術(shù)效率變化指數(shù)及均值較低，說明天津市衛(wèi)生資源管理水平不足。有研究[10]證明，技術(shù)進(jìn)步變動(dòng)一般較大，僅依靠技術(shù)進(jìn)步，全要素生產(chǎn)率增長(zhǎng)是有限的。因此，有關(guān)部門要認(rèn)識(shí)到技術(shù)效率的提高才是促進(jìn)全要素生產(chǎn)率增長(zhǎng)的持久動(dòng)力，應(yīng)建立健全區(qū)域衛(wèi)生協(xié)同發(fā)展模式[11-12]，合理分配各類衛(wèi)生資源的比例，強(qiáng)化各區(qū)的衛(wèi)生資源管理水平，進(jìn)一步提高衛(wèi)生資源運(yùn)行效率，從而滿足公眾的醫(yī)療服務(wù)需求。

3.3 改革醫(yī)務(wù)人員的薪酬職稱制度并完善衛(wèi)生人力資源結(jié)構(gòu)

衛(wèi)生人力資源是衛(wèi)生資源的重要組成部分，人力資源的合理配置對(duì)滿足居民就醫(yī)需求具有重大意義。由于天津市各地經(jīng)濟(jì)水平及地理位置的差異，市內(nèi)6區(qū)因“虹吸效應(yīng)”吸納了大量的衛(wèi)生人才，致使全市衛(wèi)生人力資源的分布差距懸殊。相較床位數(shù)等硬件資源，全市衛(wèi)生人力資源分布的公平性較差，尤其是涉農(nóng)地區(qū)的衛(wèi)生人力資源可及性較低。因此，各級(jí)政府應(yīng)制定科學(xué)可行的政策措施，調(diào)節(jié)人力資源成本，優(yōu)化人力結(jié)構(gòu)，通過政策激勵(lì)引導(dǎo)過剩地區(qū)的人員向相對(duì)不足的地區(qū)合理流動(dòng)，如可通過提高醫(yī)護(hù)人員薪資待遇、改革完善職稱制度、增加學(xué)習(xí)培訓(xùn)機(jī)會(huì)、暢通發(fā)展渠道等幫助涉農(nóng)5區(qū)等相對(duì)落后地區(qū)吸引人才，避免醫(yī)務(wù)人員過度集聚造成資源浪費(fèi)，同時(shí)推動(dòng)落后區(qū)域的衛(wèi)生人力隊(duì)伍建設(shè)發(fā)展[13]。

3.4 衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展要兼顧衛(wèi)生資源配置的公平與效率

衛(wèi)生資源配置的公平與效率需要辯證統(tǒng)一，衛(wèi)生資源的充分有效利用是配置公平的前提，公平配置有助于提升有效利用[14]，二者要統(tǒng)籌兼顧。公平性方面，衛(wèi)生管理部門在制定衛(wèi)生資源規(guī)劃時(shí)，不僅要考慮衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、床位等硬件設(shè)施的公平配置，而且要注重衛(wèi)生人力資源的公平配置。效率方面，衛(wèi)生資源產(chǎn)出的增長(zhǎng)幅度低于投入增長(zhǎng)幅度的規(guī)模報(bào)酬遞減的非DEA有效轄區(qū)，應(yīng)嚴(yán)格控制資源規(guī)模，加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)，充分整合、利用現(xiàn)有資源，提高資源的有效利用[15]。非DEA有效地區(qū)處于規(guī)模報(bào)酬遞增狀態(tài)的，應(yīng)該繼續(xù)擴(kuò)大規(guī)模，同時(shí)要加強(qiáng)管理與技術(shù)創(chuàng)新，以著力實(shí)現(xiàn)投入產(chǎn)出的最大化。