陳鋒

建立科學(xué)、有效、完善的公立醫(yī)院績(jī)效考核、分配機(jī)制是我國(guó)公立醫(yī)院改革的重要內(nèi)容之一，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的一項(xiàng)重要任務(wù)。公立醫(yī)院?jiǎn)T工的薪酬是由崗位工資、薪級(jí)工資、國(guó)家規(guī)定的津貼補(bǔ)貼和績(jī)效工資4部分構(gòu)成。其中，崗位工資和薪級(jí)工資為基本工資，由國(guó)家統(tǒng)一規(guī)定，具有相對(duì)固定的性質(zhì)?？?jī)效工資在上級(jí)人力資源與社會(huì)保障和主管部門核定總量的基礎(chǔ)上進(jìn)行自主分配，屬于薪酬收人中靈活的部分[1]。科學(xué)的績(jī)效分配機(jī)制可以激發(fā)員工的工作熱情，有助于創(chuàng)造良好的醫(yī)療環(huán)境，提升醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)力和服務(wù)能力。

1 頂層設(shè)計(jì)

我院績(jī)效考核工作小組由經(jīng)管辦、財(cái)務(wù)處、人力資源處、醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、醫(yī)保辦和信息管理中心共7個(gè)職能部門組成，組長(zhǎng)由院長(zhǎng)親自擔(dān)任，副組長(zhǎng)由2名副院長(zhǎng)擔(dān)任，各職能部門負(fù)責(zé)人和干事各司其職，充分保障績(jī)效考核工作的有效進(jìn)行。除此之外，從政策層面與醫(yī)院層面進(jìn)行了目標(biāo)設(shè)定[2]。見(jiàn)圖1。

我院績(jī)效考核辦法的核心是兼顧工作量與管理考核，體現(xiàn)在以工作量為主要依據(jù)，關(guān)注崗位工作強(qiáng)度、崗位技能水平和風(fēng)險(xiǎn)、整合資源配置、優(yōu)化流程設(shè)置和鼓勵(lì)發(fā)展創(chuàng)新5個(gè)方面?？己司S度由按收支結(jié)余比例計(jì)算績(jī)效轉(zhuǎn)變?yōu)橐怨ぷ髁繛橹饕罁?jù)的績(jī)效分配方法，同時(shí)結(jié)合醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、成本控制、醫(yī)保管理、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等指標(biāo)，形成績(jī)效考評(píng)體系。醫(yī)院績(jī)效考核分為月度考核、季度考核、年度考核。

考核主要分為臨床醫(yī)師（醫(yī)療組）、醫(yī)技、護(hù)理、行政工勤4部分組成，主要考核工作量、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)保管理或服務(wù)、財(cái)務(wù)指標(biāo)4個(gè)維度。工作量維度的考核內(nèi)容分別為：臨床醫(yī)師以疾病診斷相關(guān)分組（diagnosis related groups,DRGs）為基礎(chǔ)；醫(yī)技科室以核定的電子單工作量系數(shù)為基礎(chǔ)；護(hù)理單元以醫(yī)院護(hù)理部核定的170 多項(xiàng)護(hù)理項(xiàng)目系數(shù)為基礎(chǔ)；行政工勤人員的考核將管理干部和行政崗位、工勤崗位職員分別進(jìn)行多維度的分級(jí)。見(jiàn)圖2。這種考核模式打破了原先無(wú)職級(jí)人員平均分配局面，營(yíng)造出一個(gè)能夠充分發(fā)揮行政人員潛能的良好氛圍，有利于提高管理效率[3]。

圖1 目標(biāo)設(shè)定

管理質(zhì)量考核的內(nèi)容主要以臨床核心制度、院長(zhǎng)年薪制崗位目標(biāo)、醫(yī)療質(zhì)控、院內(nèi)內(nèi)控等為依據(jù)，制定相應(yīng)的管理指標(biāo)。

圖2 崗位考核模塊

通過(guò)工作量和管理質(zhì)量的考核體現(xiàn)多勞多得，優(yōu)勞優(yōu)得。這樣使得醫(yī)生的收入差距拉大，打破了原先的平均主義。在具體實(shí)施中，根據(jù)醫(yī)、護(hù)、技、行政等不同崗位職責(zé)要求，在工資總額管理下確定合理的薪酬結(jié)構(gòu)比例和考核發(fā)放辦法。

2 衡量體系

以資源為基礎(chǔ)的相對(duì)價(jià)值系數(shù)(resource based relative value scale,RBRVS)[4-5]從勞動(dòng)強(qiáng)度、技術(shù)含量、風(fēng)險(xiǎn)難度3個(gè)方面確定門診醫(yī)療項(xiàng)目的點(diǎn)數(shù)，權(quán)重化后計(jì)算工作量。病種運(yùn)營(yíng)管理、病例因子理論、RBRVS使醫(yī)院臨床服務(wù)、醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療輔助等單元所服務(wù)的患者人次得到了公平合理的價(jià)值衡量。

DRGs 根據(jù)患者的年齡、性別、住院天數(shù)、臨床診斷、病癥、手術(shù)、疾病嚴(yán)重程度、合并癥與并發(fā)癥及轉(zhuǎn)歸等因素把患者分入不同的診斷相關(guān)組，然后決定應(yīng)該給醫(yī)院多少補(bǔ)償[6]。我院利用DRGs總數(shù)和病例組合指數(shù)(case mix index,CMI)評(píng)價(jià)醫(yī)療服務(wù)能力。從病案首頁(yè)提取每份病例的醫(yī)療組長(zhǎng)姓名，來(lái)劃分各科室各醫(yī)療組的病例，核算各組醫(yī)師工作量。APACHII評(píng)分和SOFA評(píng)分系統(tǒng)以其簡(jiǎn)便和可靠的特點(diǎn)倍受醫(yī)學(xué)界的認(rèn)可[7]，目前已成為世界范圍內(nèi)ICU普遍使用的評(píng)分系統(tǒng)，應(yīng)用在重癥病房績(jī)效評(píng)價(jià)，取得了較好效果。權(quán)重系數(shù)化電子單報(bào)告量：權(quán)重系數(shù)由各科室根據(jù)工作時(shí)長(zhǎng)、人員數(shù)、操作流程復(fù)雜度、風(fēng)險(xiǎn)難度、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等相關(guān)因素進(jìn)行設(shè)定。管理質(zhì)量上用“每工作量收入考核項(xiàng)”來(lái)避免分解虛增工作量。護(hù)理單元設(shè)定 170多個(gè)護(hù)理項(xiàng)目工作量系數(shù)，注重工作量的同時(shí)關(guān)注護(hù)理質(zhì)控、滿意度等相關(guān)內(nèi)容[8]。衡量體系見(jiàn)表1。

表1 各考核崗位的衡量體系

3 系統(tǒng)建設(shè)

當(dāng)前，醫(yī)院績(jī)效管理數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)管理系統(tǒng)存在著系統(tǒng)響應(yīng)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、數(shù)據(jù)涉及多個(gè)業(yè)務(wù)系統(tǒng)、靈活度和標(biāo)準(zhǔn)化差等問(wèn)題。為了解決這些問(wèn)題,我院綜合績(jī)效管理平臺(tái)基于醫(yī)院現(xiàn)有的大數(shù)據(jù)平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)了全院信息系統(tǒng)中的數(shù)據(jù)匯集，數(shù)據(jù)統(tǒng)一壓縮存儲(chǔ)在內(nèi)存數(shù)據(jù)庫(kù)上；匯聚后的數(shù)據(jù)經(jīng)過(guò)數(shù)據(jù)治理，使之成為可標(biāo)準(zhǔn)化、結(jié)構(gòu)化的重復(fù)使用的數(shù)據(jù)元，根據(jù)應(yīng)用需求組合成各種績(jī)效管理數(shù)據(jù)，同時(shí)，通過(guò)全院績(jī)效數(shù)據(jù)中心平臺(tái)實(shí)現(xiàn)績(jī)效發(fā)布瀏覽，大幅提高了醫(yī)院績(jī)效考核與分配管理的信息化水平。

醫(yī)院綜合績(jī)效管理平臺(tái)見(jiàn)圖3，包含醫(yī)護(hù)、輔助科室績(jī)效數(shù)據(jù)，醫(yī)院績(jī)效體系通過(guò)綜合計(jì)量和評(píng)價(jià)的績(jī)效分配機(jī)制,推動(dòng)提升醫(yī)院管理。醫(yī)院信息管理中心根據(jù)該體系,自主開(kāi)發(fā)了一套績(jī)效系統(tǒng),大大提升了醫(yī)院的績(jī)效考評(píng)和統(tǒng)計(jì)效率，平臺(tái)獲得軟件著作權(quán)。

4 應(yīng)用效果

4.1 醫(yī)療服務(wù)能力不斷提升

全院執(zhí)行績(jī)效考核后，醫(yī)院的出院人次、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)、手術(shù)量逐年上升，患者平均住院日逐年下降。①科室周轉(zhuǎn)效率、床位資源利用率持續(xù)改善：數(shù)據(jù)顯示，病床周轉(zhuǎn)次數(shù)2018年和2017年，較之前1年同期增長(zhǎng)了6.25%和6.57%。②分析對(duì)比2015年～2019年的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，出院服務(wù)量逐年增加，2018年和2017年較前1年分別增長(zhǎng)了5 123和5 380人次，增長(zhǎng)率分別為6.24%和7.02%。③出院服務(wù)量增加的同時(shí)也加快了床位周轉(zhuǎn)，提升了病床周轉(zhuǎn)效率，縮短了患者平均住院天數(shù)，患者平均住院日從11.95天下降至8.28天。④出院服務(wù)量的增長(zhǎng)同時(shí)也帶動(dòng)了醫(yī)院手術(shù)服務(wù)量的增長(zhǎng)。數(shù)據(jù)顯示，手術(shù)服務(wù)量和3、4級(jí)手術(shù)量近5年逐年增長(zhǎng)，5年平均分別增長(zhǎng)1 879臺(tái)次和3 107臺(tái)次。3、4級(jí)手術(shù)占比2019年為65.45%，較2015年同期增加了24.27%。

圖3 醫(yī)院綜合績(jī)效管理平臺(tái)

4.2 醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量不斷提升

全院績(jī)效考核能夠有效激發(fā)醫(yī)院各個(gè)部門員工的主觀能動(dòng)性，提高工作效率，提升醫(yī)院的運(yùn)行效率和服務(wù)水平，改善醫(yī)患關(guān)系，促進(jìn)醫(yī)院的整體和諧發(fā)展，打造一個(gè)有溫度的醫(yī)院。隨著我院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提升，患者的滿意度呈上升趨勢(shì)，見(jiàn)表2。

表2 醫(yī)院總體滿意度及滿意度排名

5 討論

通過(guò)績(jī)效考核，在醫(yī)院營(yíng)造出一種積極推進(jìn)改革、謀求醫(yī)院更大發(fā)展的良好氛圍。醫(yī)院除了工作量外，主要考量財(cái)務(wù)、質(zhì)控和醫(yī)保3個(gè)核心維度，主要涵蓋產(chǎn)能、效率和質(zhì)量維度，與其定位和發(fā)展方向相關(guān)。每家醫(yī)院可以根據(jù)自身的戰(zhàn)略特點(diǎn)制定相應(yīng)的評(píng)價(jià)維度，從業(yè)務(wù)與財(cái)務(wù)相結(jié)合的角度充分體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)價(jià)值，在保障公益性的前提下提升醫(yī)院整體價(jià)值。同時(shí)，全院績(jī)效的重要支撐必須把基礎(chǔ)業(yè)務(wù)系統(tǒng)建設(shè)好，把數(shù)據(jù)規(guī)范好，同時(shí)借助先進(jìn)的大數(shù)據(jù)工具，提高醫(yī)院績(jī)效考核與分配管理的信息化水平。