韓國棟 談進 孔德香 劉玲 王兆宇

抗菌藥物發(fā)明至今，挽救了不計其數(shù)的生命。但是長期以來，抗菌藥物的廣泛使用，甚至是濫用，也給人類帶來了沉重的代價。不合理用藥導致細菌耐藥，抗菌藥物的敏感性逐漸降低甚至消失，給治療帶來了許多新的問題[1]。近年來，國家出臺多項抗菌藥物合理使用整治方案、指導原則，三級公立醫(yī)院績效考核也將抗菌藥物合理使用作為一項重要的考核指標[2]。我院自2018年7月推行抗菌藥物科學化管理以來，抗菌藥物使用日趨合理，相關指標在同級醫(yī)院中名列前茅，現(xiàn)以我院骨科為例，將2017年和2019年的臨床資料進行收集整理，比較分析抗菌藥物科學化管理前后的數(shù)據(jù)，為進一步探索抗菌藥物合理使用提供參考。

1 研究資料與方法

1.1 資料

我院自2018年7月推行抗菌藥物科學化管理，為比較抗菌藥物科學化管理前后我院抗菌藥物使用情況及其變化，通過信息系統(tǒng)調取我院骨科2017年1月～12月和2019年1月～12月抗菌藥物使用強度和切口感染率數(shù)據(jù)。

1.2 方法

1.2.1 抗菌藥物科學化管理方法

（1）修訂制度與制定目標。調整抗菌藥物管理小組成員，包括院領導、醫(yī)務處、藥學部、呼吸科、感染科、微生物實驗室、信息中心等多部門，共同修訂《抗菌藥物臨床合理應用原則》《抗菌藥物使用考核辦法》，每季度召開抗菌藥物管理小組會議，制定了各科室抗菌藥物使用強度目標值，即骨科抗菌藥物使用強度目標值為30，并要求科主任簽署抗菌藥物合理使用目標責任狀?？浦魅螌⑷颇繕酥捣纸獾礁髟\療組，給各個診療組制定了相應目標值并與科主任管理績效分配掛鉤。

（2）加強培訓與分級管理。骨科定期參加醫(yī)務處組織的醫(yī)務人員（包括新入職醫(yī)師和新晉升職稱醫(yī)師）參加抗菌藥物合理應用培訓，培訓合格后依據(jù)職稱分別授予非限制級、限制級、特殊級抗菌藥物使用處方權。成立院抗菌藥物會診專家組，嚴格執(zhí)行抗菌藥物分級管理，當使用特殊級抗菌藥物或使用兩聯(lián)以上抗菌藥物時，需抗菌藥物會診專家組會診后方可開具醫(yī)囑。

（3）考核績效與督查并行。醫(yī)務處每月參照《抗菌藥物管理考核辦法》考核各診療組抗菌藥物使用強度、使用率，年度達標則返還月績效扣款。同時，每月對抗菌藥物使用強度超標情況進行排名，對排名靠前的診療組，組織抗菌藥物管理小組人員進行針對性病歷督查，督查結果參照《抗菌藥物管理考核辦法》執(zhí)行并予通報。

（4）合理評價與處方點評。藥學部負責抗菌藥物的遴選、定期評估，配合醫(yī)務處開展抗菌藥物臨床應用合理性評價，每月進行抗菌藥物處方點評，臨床藥師參與感染疑難病例會診工作等。要求骨科科主任每月抽查抗菌藥物使用病歷不低于5份，建議診療組間互查抗菌藥物使用合理性，相關督查內容記錄入科室臺賬資料。

（5）應用信息手段與多科參與。利用信息化手段，在HIS醫(yī)生工作站中加入用藥建議、配伍禁忌、不良反應提醒等功能。特別對骨科術后預防性使用抗菌藥物超過24小時的病歷，以及將限制級、特殊級抗菌藥物作為預防性使用的病歷等，均設置彈窗提示，以有效杜絕術后抗菌藥物使用時間過長、預防性抗菌藥物選擇不合理等問題。同時利用多學科會診（MDT），提高骨科嚴重創(chuàng)傷后感染、急慢性骨髓炎、糖尿病足等感染疑難病例的診治水平，多學科綜合考量抗菌藥物使用合理性。

1.2.2 觀察指標及其計算方法

各項指標計算方法：①抗菌藥物使用強度（DDDs）=住院患者抗菌藥物消耗量（累計DDD數(shù)）/同期收治患者人天數(shù)×100。②收治患者人天數(shù)＝出院患者人次數(shù)×出院患者平均住院天數(shù)。③切口感染率=手術切口感染例數(shù)/開放手術總例數(shù)×100%。

1.2.3 統(tǒng)計學方法

采用SPPSS 20.0統(tǒng)計軟件對抗菌藥物科學化管理前后的臨床數(shù)據(jù)進行x2檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 抗菌藥物使用強度比較

自2018年7月推行抗菌藥物科學化管理以來，骨科抗菌藥物使用強度顯著下降，2017年與2019年全年各月數(shù)據(jù)對比見圖1。2017年抗菌藥物使用強度平均值為51.53DDD，2019年下降為11.1DDD，下降明顯。

圖1 2017年與2019年抗菌藥物使用強度同期比較

2.2 切口感染率比較

2017年數(shù)據(jù)顯示，骨科3 734例次手術中發(fā)生切口感染4例次；2019年骨科5 312例次手術中發(fā)生切口感染6例次，經(jīng)比較，2017年與2019年切口感染率的差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，兩年甲級愈合率的差異也無統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，具體見表1。

表1 2017年與2019年我院骨科手術切口感染及愈合情況比較

2.3 抗菌藥物使用率比較

三級公立醫(yī)院績效考核指標要求醫(yī)院抗菌藥物使用率應控制在60%以下，骨科抗菌藥物使用率需控制在70%以下，其中I類切口手術的抗菌藥物使用率應低于30%。我院2019年較2017年手術例數(shù)有了明顯的增長，抗菌藥物使用率一直保持在60%～65%之間，符合相關規(guī)范要求，但是由于骨科內植物手術的特殊性，I類切口抗菌藥物使用率尚無法達到30%以下水平。我院骨科2017年與2019年抗菌藥物使用情況見表2。

表2 2017年與2019年我院骨科抗菌藥物使用情況比較

3 討論

眾所周知，抗菌藥物的濫用造成了醫(yī)療成本的極大浪費，更主要的是引起不良反應增多、細菌耐藥的發(fā)生[3]。隨著抗菌藥物合理使用的要求不斷提高，國家衛(wèi)生健康委員會已將抗菌藥物使用作為三級公立醫(yī)院績效考核重要指標。我院作為三級甲等醫(yī)院，充分意識到抗菌藥物合理管控的高要求與緊迫性，及時將我院抗菌藥物合理使用的管控由粗放型向精細化、科學化轉變。通過成立管理小組與會診專家組，制定抗菌藥物使用強度目標值，簽署目標責任狀，制定抗菌藥物合理使用考核辦法，運用信息化手段，依托多學科會診等，努力探索抗菌藥物管控新思路，形成了抗菌藥物合理使用多學科參與、精細化操作、科學化管理體系。

骨科抗菌藥物使用與全院其他科室相比有其特殊性。骨科多為I類切口手術，應當以低于30%的高標準來衡量[4]。清潔切口手術原則上不應使用抗菌藥物，但骨科手術多有內植物，按照國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的《抗菌藥物臨床應用指導原則》，有內植物的手術可以預防性使用抗菌藥物，但應控制在24小時內[5]。實際上在我院骨科部分預防性使用抗菌藥物達2～3天，常常超過24小時。這與臨床醫(yī)生的抗菌藥物使用觀念有很大關系，很多醫(yī)生認為僅僅24小時內預防性使用抗菌藥物“不放心”。其實，研究[6]表明，延長用藥時間并不能進一步提高預防效果，并且預防用藥超過48小時，細菌耐藥感染的機會明顯增加。因此，醫(yī)務處在抗菌藥物合理使用的多學科、精細化、科學化管理系統(tǒng)基礎上，還要求對各科室進行個體化特色管理。在日常的抗菌藥物病歷督查中，尤其關注骨科預防性使用抗菌藥物超過24小時的現(xiàn)象，通過誡勉談話、培訓學習、績效考核等手段，有效控制預防性使用抗菌藥物時間過長的問題。

目前，各級各地方的醫(yī)院對抗菌藥物合理使用的管控方法不同。有的醫(yī)院從抗菌藥物使用的專業(yè)角度進行技術干預，包括減少無指征使用抗菌藥物、避免不必要的聯(lián)合用藥、選擇適宜給藥方法與抗菌藥物種類等[7]；有的醫(yī)院單純采用分科分級控制抗菌藥物使用強度，也取得了較好的效果[8]；有的醫(yī)院運用追蹤方法學、頭腦風暴法、根因分析法等管理工具對抗菌藥物使用強度進行管理[9]；還有的醫(yī)院已將抗菌藥物合理使用納入了品管圈活動[10]。比較多個醫(yī)院的抗菌藥物使用強度數(shù)據(jù)，我院通過采用多學科參與、精細化操作、科學化管理、專科個體化管控方法，使得抗菌藥物使用強度明顯下降，但該方法在控制I類切口手術抗菌藥物使用率上無明顯效果，今后，在此方面尚待進一步加強。