滿延萍 何作瑜 楊茂祥

臨床路徑為一類標(biāo)準(zhǔn)化質(zhì)量管理工具， 且能夠有效的縮短患者平均住院時(shí)間， 減少治療費(fèi)用， 提高醫(yī)療品質(zhì)， 受到了廣大醫(yī)院工作管理者的重視。為健全臨床路徑管理工作，全面發(fā)揮其相關(guān)作用， 應(yīng)當(dāng)依照科學(xué)方式開(kāi)展管理工作［1］。本文探究臨床藥師結(jié)合PDCA 循環(huán)法參與AECOPD 臨床路徑的管理價(jià)值， 現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料

選擇2017 年1～12 月本院收治的100 例AECOPD 患者作為研究對(duì)象， 其中男68 例， 女32 例；年齡54.27～81.25 歲， 平均年齡(74.25±2.37)歲；新農(nóng)合27 例，醫(yī)保73 例。將患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組， 各50 例?；颊呔炇鹬橥鈺?shū)， 自愿參加本次研究。

1. 2 干預(yù)方法

對(duì)照組患者應(yīng)用常規(guī)健康宣教。觀察組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上應(yīng)用臨床藥師結(jié)合PDCA 循環(huán)法， 具體方法：臨床藥師按照各項(xiàng)表格的規(guī)定內(nèi)容， 與醫(yī)生共同參與患者治療方案的制定、醫(yī)囑審核、藥學(xué)查房、藥學(xué)監(jiān)護(hù)、用藥宣教、不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)、患者依從性檢查、滿意度調(diào)查等全程化的臨床藥學(xué)工作。臨床藥師工作以路徑的形式貫穿于臨床路徑實(shí)施中， 利用PDCA 循環(huán)法管理方法對(duì)臨床藥師路徑進(jìn)行管理， 詳細(xì)方法為：①計(jì)劃(Plan)：臨床藥師和醫(yī)生、護(hù)士與其他專業(yè)專家共同組成治療團(tuán)隊(duì)， 對(duì)疾病臨床路徑的實(shí)施方案開(kāi)展本地化設(shè)計(jì)。詳細(xì)分析進(jìn)入臨床路徑中藥物治療方案，全面制定本院最適宜的“AECOPD 臨床路徑表”。在此同時(shí)，臨床藥師根據(jù)課題， 結(jié)合治療指南、規(guī)范及本院的“AECOPD臨床路徑表”， 制定出“AECOPD 臨床藥師路徑表”［2］。②執(zhí)行(Do)：臨床藥師參與到臨床查房及治療方案的制定，全面審查用藥醫(yī)囑， 發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)干預(yù)， 與醫(yī)護(hù)人員共同確?；颊哂盟幇踩闆r。臨床藥師經(jīng)過(guò)藥師查房完成“AECOPD臨床藥師路徑表”中相關(guān)內(nèi)容。③檢查(Check)：檢查治療組中每例患者“臨床藥師路徑”的完成情況， 對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。④處理(Action)：藥師對(duì)每例病例審核醫(yī)囑、藥學(xué)查房， 藥學(xué)監(jiān)護(hù)中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)與主管醫(yī)生溝通、反饋。定期對(duì)“臨床藥師路徑”進(jìn)行修正、處理。

1. 3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者抗菌藥物使用強(qiáng)度、治療費(fèi)用、平均住院費(fèi)用、抗菌藥物使用時(shí)間、住院時(shí)間、治療依從性、治療滿意度及不良反應(yīng)發(fā)生情況?？咕幬锸褂脧?qiáng)度是指每100 人天中消耗抗菌藥物的協(xié)定日劑量(DDD)數(shù)。其計(jì)算公式為：抗菌藥物使用強(qiáng)度=抗菌藥物消耗量(累積DDD 數(shù))/同期收治患者人天數(shù)×100， 抗菌藥物消耗量=每日消耗量×用藥天數(shù)×用藥人數(shù)， 同期收治患者人天數(shù)=收治患者人數(shù)×同期平均住院天數(shù)。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示， 采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組患者抗菌藥物使用強(qiáng)度、治療費(fèi)用、平均住院費(fèi)用、抗菌藥物使用時(shí)間、住院時(shí)間、治療依從性、治療滿意度及不良反應(yīng)發(fā)生率分別為(181.25±81.25)、(12932.25±3321.25)元、(20352.54±2441.25)元、(9.36±3.34)d、(11.25±2.36)d、96.00%(48/50)、98.00%(49/50)、4.00%(2/50)，對(duì)照組患者抗菌藥物使用強(qiáng)度、治療費(fèi)用、平均住院費(fèi)用、抗菌藥物使用時(shí)間、住院時(shí)間、治療依從性、治療滿意度及不良反應(yīng)發(fā)生率分別為(214.51±105.26)、(16235.25±212.25)元、(27523.36±5126.36)元、(14.25±2.36)d、(16.36±2.58)d、78.00%(39/50)、82.00%(41/50)、16.00%(8/50)， 觀察組患者抗菌藥物使用強(qiáng)度低于對(duì)照組， 治療費(fèi)用、平均住院費(fèi)用明顯少于對(duì)照組， 抗菌藥物使用時(shí)間、住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組，治療依從性、治療滿意度明顯高于對(duì)照組， 不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者各觀察指標(biāo)比較 ［±s, n(%)］

注：與對(duì)照組比較, aP＜0.05

組別 例數(shù) 抗菌藥物使用強(qiáng)度 治療費(fèi)用(元) 平均住院費(fèi)用(元) 抗菌藥物使用時(shí)間(d)觀察組 50 181.25±81.25a 12932.25±3321.25a 20352.54±2441.25a 9.36±3.34a對(duì)照組 50 214.51±105.26 16235.25±212.25 27523.36±5126.36 14.25±2.36 t/χ2 7.251 7.018 8.930 8.455 P ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05組別 例數(shù) 住院時(shí)間(d) 治療依從性 治療滿意度 不良反應(yīng)觀察組 50 11.25±2.36a 48(96.00)a 49(98.00)a 2(4.00)a對(duì)照組 50 16.36±2.58 39(78.00) 41(82.00) 8(16.00)t/χ2 10.334 7.162 7.111 4.000 P ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

藥物在治療AECOPD 中發(fā)揮了相當(dāng)重要的效用， 藥物的有效性直接關(guān)乎患者疾病預(yù)后。因此， 臨床藥師應(yīng)當(dāng)發(fā)揮特長(zhǎng)， 幫助醫(yī)生優(yōu)化治療方案。參照2017 年中國(guó)慢性阻塞性肺疾病(COPD)指南、最新出版AECOPD 專家共識(shí)以及2014 年初慢阻肺全球防治創(chuàng)議(GOLD)。聯(lián)合藥物的治療效果、劑量、給藥途徑開(kāi)展分析工作， 制定相關(guān)治療方案， 從而更為規(guī)范藥物治療［3］。

醫(yī)生及臨床藥師在抗生素的選擇及藥物合理使用方面，有著較為廣闊的合作領(lǐng)域。當(dāng)醫(yī)生在對(duì)患者選擇抗菌藥物時(shí)，臨床藥師能夠?yàn)槠涮峁└鼮榱己玫挠盟幹刚鞣矫娼ㄗh。依照中國(guó)COPD 指南， AECOPD 患者必須在接受機(jī)械通氣治療或出現(xiàn)膿性痰后才能夠使用抗菌藥物。另外， 臨床藥師在參加查房過(guò)程中應(yīng)在用藥安全及藥物使用技巧方面為醫(yī)生提供更為準(zhǔn)確合理的用藥建議［4，5］， 如使用左氧氟沙星過(guò)程中， 應(yīng)評(píng)價(jià)患者用藥風(fēng)險(xiǎn)和在既往研究過(guò)程中出現(xiàn)上報(bào)不良反應(yīng)等方面；靜脈滴注莫西沙星時(shí)， 應(yīng)至少保證其輸注時(shí)間＞90 min。經(jīng)詳細(xì)具體的藥學(xué)服務(wù)， 能夠讓醫(yī)生在對(duì)患者使用抗菌藥物方面更為傾向于咨詢臨床藥師。且值得說(shuō)明的是， 醫(yī)生為進(jìn)一步了解該類藥品的理化性質(zhì)及制劑工藝等問(wèn)題， 其能夠主動(dòng)的請(qǐng)教臨床藥師［6］。同時(shí)基于結(jié)果和醫(yī)生一并調(diào)整藥物的使用方式。以上具體的藥學(xué)服務(wù)均會(huì)對(duì)藥師在治療團(tuán)隊(duì)中作用發(fā)揮起到積極作用， 進(jìn)而更好的體現(xiàn)出藥學(xué)服務(wù)的優(yōu)勢(shì)，其更為符合藥師工作所承擔(dān)的職責(zé)［7］。

臨床藥師參與AECOPD 管理， 能夠盡早的發(fā)現(xiàn)AECOPD疾病變化情況， 有利于針對(duì)患者開(kāi)展連續(xù)、主動(dòng)的監(jiān)測(cè)；同時(shí)， 臨床藥師對(duì)出院者開(kāi)展日常門診隨訪監(jiān)護(hù)指導(dǎo)， 是做好AECOPD 長(zhǎng)期管理的關(guān)鍵所在。臨床藥師將相關(guān)工作進(jìn)一步延伸到出院隨訪， 為患者創(chuàng)建健康檔案， 能夠降低急性發(fā)作次數(shù)， 積極評(píng)估患者相關(guān)情況， 加深患者對(duì)于自身疾病的認(rèn)識(shí)， 結(jié)合不同級(jí)別患者調(diào)整用藥方案， 最大可能提升患者肺功能指標(biāo)。因此， 臨床藥師參與AECOPD 臨床路徑實(shí)施， 通過(guò)提供權(quán)威的藥物治療信息和不斷宣教， 提高了患者的藥物治療依從性和滿意度， 促進(jìn)藥物治療更加合理和規(guī)范， 有效遏制了過(guò)度用藥， 促使住院費(fèi)用下降。另外臨床藥師在對(duì)用藥治療過(guò)程中出現(xiàn)的藥物相互作用、配伍禁忌等較醫(yī)生更為熟悉， 能夠及時(shí)的發(fā)現(xiàn)藥品不良反應(yīng)并及時(shí)處理， 最大程度的保證用藥安全。

本研究結(jié)果顯示， 觀察組患者抗菌藥物使用強(qiáng)度、治療費(fèi)用、平均住院費(fèi)用、抗菌藥物使用時(shí)間、住院時(shí)間、治療依從性、治療滿意度及不良反應(yīng)發(fā)生率分別為(181.25±81.25)、(12932.25±3321.25)元、(20352.54±2441.25)元、(9.36±3.34)d、(11.25±2.36)d、96.00%(48/50)、98.00%(49/50)、4.00%(2/50)， 對(duì)照組患者抗菌藥物使用強(qiáng)度、治療費(fèi)用、平均住院費(fèi)用、抗菌藥物使用時(shí)間、住院時(shí)間、治療依從性、治療滿意度及不良反應(yīng)發(fā)生率分別為(214.51±105.26)、(16235.25±212.25)元、(27523.36±5126.36)元、(14.25±2.36)d、(16.36±2.58)d、78.00%(39/50)、82.00%(41/50)、16.00%(8/50)， 觀察組患者抗菌藥物使用強(qiáng)度低于對(duì)照組， 治療費(fèi)用、平均住院費(fèi)用明顯少于對(duì)照組， 抗菌藥物使用時(shí)間、住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組， 治療依從性、治療滿意度明顯高于對(duì)照組， 不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

總之， 臨床藥師結(jié)合PDCA 循環(huán)法參與AECOPD 臨床路徑管理可全面完善臨床路徑工作模式， 促進(jìn)藥物合理使用，積極優(yōu)化治療方案， 實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥互補(bǔ)的效用。