何土強

由于開放性骨折患者骨折部位損傷嚴(yán)重、創(chuàng)面外露， 手術(shù)清創(chuàng)治療操作復(fù)雜， 時間較長， 容易造成病原菌感染［1］。創(chuàng)面感染是開放性骨折的常見并發(fā)癥， 也是嚴(yán)重的并發(fā)癥類發(fā)癥， 病情復(fù)雜、治療難度也較高， 影響患者的手術(shù)治療效果［2，3］。而近年來， 隨著抗生素臨床應(yīng)用的增多， 病原菌的耐藥性也逐漸增加。因此有效控制開放性骨折患者的創(chuàng)面感染， 對于保障患者的手術(shù)治療效果、提高臨床治愈率有著重要意義［4，5］。本次研究選取2015 年7 月～2018 年7 月期間本院收治的236 例開放性骨折創(chuàng)面感染住院患者的傷口分泌物標(biāo)本作為研究對象， 進(jìn)行病原菌培養(yǎng)， 分析主要病原菌分布情況及其藥敏情況， 為臨床感染的有效防治提供依據(jù)， 現(xiàn)報告如下。

1 材料與方法

1. 1 材料

選取2015 年8 月～2018 年7 月期間本院收治的236 例開放性骨折創(chuàng)面感染住院患者的傷口分泌物標(biāo)本。標(biāo)本提供者中男185 例， 女51 例；年齡20～64 歲， 平均年齡(43.7±7.5)歲。所有患者病歷資料完整。

1. 2 方法

1. 2. 1 儀器與試劑

選用法國生物梅里埃公司提供的Titek-2compat 型全自動細(xì)菌鑒定/藥敏檢測儀及其配套試劑， 培養(yǎng)鑒定所需的K-B 藥敏紙片、選擇培養(yǎng)基以及營養(yǎng)培養(yǎng)基均由杭州天和公司提供。質(zhì)控菌株采用廣東省臨檢中心提供的銅綠假單胞菌ATCC27853， 大腸埃希菌ATCC25922、ACTT35218， 金黃色葡萄球菌ATCC29213。

1. 2. 2 細(xì)菌鑒定及藥敏實驗

嚴(yán)格按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》對收集的傷口分泌物標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)， 并對分離出的病原菌進(jìn)行菌種鑒定和藥敏試驗， 采用K-B 法進(jìn)行藥敏試驗， 依據(jù)美國臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(NCCLS)的標(biāo)準(zhǔn)對藥敏試驗結(jié)果進(jìn)行判定。

1. 3 觀察指標(biāo)

分析開放性骨折患者創(chuàng)面感染的病原菌分布情況及主要致病菌的藥物敏感性。

2 結(jié)果

2. 1 236 份開放性骨折患者創(chuàng)面感染標(biāo)本病原菌分布情況

236 份傷口分泌物樣本中共檢測出170 株病原菌， 病原菌檢出率為72.03%(170/236)， 其中革蘭陽性菌(糞腸球菌、金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌)76 株， 占比44.71%(76/170)，革蘭陰性菌(銅綠假單胞菌、鮑氏不動桿菌以及陰溝腸桿菌)94 株， 占比55.29%(94/170)。見表1。

表1 236 份開放性骨折患者創(chuàng)面感染標(biāo)本病原菌分布情況(n, %)

2. 2 236 份開放性骨折患者創(chuàng)面感染標(biāo)本主要病原菌藥物敏感性情況

236 份標(biāo)本中, 革蘭陽性菌中金黃色葡萄球菌對達(dá)托霉素、替加環(huán)素、萬古霉素、呋喃妥咽、利奈唑胺敏感率最高, 均為100.0%；表皮葡萄球菌對達(dá)托霉素、替加環(huán)素、萬古霉素、呋喃妥咽、利奈唑胺敏感率最高, 均為100.0%；糞腸球菌對達(dá)托霉素、替加環(huán)素敏感綠最高, 均為100.0%。見表2。革蘭陰性菌中鮑曼不動桿菌對頭孢哌酮/舒巴坦敏感率最高, 為72.7%；銅綠假單胞菌對妥布霉素敏感率最高,為96.2%；陰溝腸桿菌對美羅培南、頭孢哌酮/舒巴坦敏感率最高, 為100.0%。見表3。

表2 236 份開放性骨折患者創(chuàng)面感染標(biāo)本主要革蘭陽性菌藥物敏感性情況(n, %)

表3 236 份開放性骨折患者創(chuàng)面感染標(biāo)本主要革蘭陰性菌藥物敏感性情況(n, %)

3 討論

開放性骨折是臨床骨科的常見病和多發(fā)病， 由于患者的骨折部位存在開放性創(chuàng)面， 因此， 創(chuàng)面感染成為開放性骨折的常見并發(fā)癥。臨床研究發(fā)現(xiàn)， 引發(fā)患者創(chuàng)面感染的相關(guān)因素包括傷口暴露時間長、手術(shù)持續(xù)時間長、內(nèi)置金屬材料、術(shù)者外科技能欠缺以及術(shù)后住院期間護理不當(dāng)?shù)确矫妫?由于傷口暴露時間長， 增加了感染機會， 加上手術(shù)和護理操作不當(dāng)、無菌操作不規(guī)范， 造成細(xì)菌入侵感染［6］。而創(chuàng)面感染是造成患者預(yù)后不良和手術(shù)治療失敗的重要因素。因此開放性骨折患者給予預(yù)防和控制干預(yù)對于改善患者預(yù)后有重要意義。本次研究與倪蘇蘭等［7］既往報道的結(jié)果一致。結(jié)果顯示革蘭陰性菌的占比要略高于革蘭陽性菌， 分析可能與近年來臨床上頭孢三代、氟喹諾酮類抗菌藥物的廣泛應(yīng)用抑制了革蘭陽性菌有關(guān)。也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)肺炎克雷伯菌也是開放性骨折感染的條件病原菌之一， 不過本次研究中沒有檢測出。

耐藥性方面， 革蘭陰性桿菌對美洛培南、亞胺培南等碳青烯類抗生素的耐藥性最低， 其次為阿卡米星和哌拉西林/他唑巴坦， 對氨卡西林、哌拉西林以及頭孢地嗪的耐藥性較高， 對包括第二代， 第三代頭孢在內(nèi)的其他抗菌藥物耐藥性中等。而革蘭陽性球菌對萬古霉素、替考拉寧等糖肽類抗菌藥物的耐藥性最低， 其次對呋喃妥因等硝基呋喃類抗菌藥物和利福平的耐藥性較低， 而對青霉素的耐藥性最高， 對其他藥物均有不同程度的耐藥性。藥敏分析結(jié)果顯示， 革蘭陽性菌和革蘭陰性菌的耐藥性均比較普遍。其中銅綠假單胞菌和鮑氏不動桿菌對于革蘭陰性桿菌敏感的碳青烯類抗生素也存在一定的耐藥性。這可能與近年來碳青烯類抗生素的應(yīng)用逐漸增多有關(guān)， 臨床需要警惕革蘭陰性菌交叉耐藥或者多藥耐藥現(xiàn)象的發(fā)生。本次研究革蘭陽性球菌對萬古霉素尚沒有出現(xiàn)耐藥菌株， 證實其是控制革蘭陽性球菌的有效藥物， 而表皮葡萄球菌對青霉素的耐藥性甚至達(dá)到了100%， 因此應(yīng)減少其在臨床的應(yīng)用。因此開放性骨折術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格無菌操作， 積極預(yù)防創(chuàng)面感染， 對于已感染患者應(yīng)盡早根據(jù)藥敏結(jié)果選用合理的抗菌藥物。

綜上所述， 開放性骨折創(chuàng)面感染患者的感染病原菌中以糞腸球菌、銅綠假單胞菌以及鮑氏不動桿菌為主。革蘭陽性菌和革蘭陰性菌的耐藥性比較普遍， 對各種抗菌藥物敏感性并不集中， 臨床應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果選用合理的抗菌藥物。