農(nóng)英高 陸海鵬 呂聰

[摘要] 目的 探討A2DS2評分評估缺血性腦卒中相關(guān)肺炎（SAP）發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的應(yīng)用價(jià)值。 方法 采用回顧性研究方法，收集2017年1月—2018年12月廣西壯族自治區(qū)民族醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的294例卒中患者的臨床資料，分析影響SAP的危險(xiǎn)因素，受試者工作特征曲線分析A2DS2評分對卒中后肺炎診斷效能。 結(jié)果 意識障礙、吞咽困難、NIHSS評分≥5分是發(fā)生SAP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P < 0.05）。A2DS2評分為4分時(shí)，曲線下面積為0.835，敏感度為0.788，特異性為0.774。 結(jié)論 A2DS2評分能夠有效預(yù)測缺血性腦卒中后肺炎發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

[關(guān)鍵詞] A2DS2評分;缺血性腦卒中;肺炎;危險(xiǎn)因素

[中圖分類號] R563.1;R743.3? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2020）10（a）-0088-04

Application value of A2DS2 score in risk assessment of pneumonia after ischemic stroka

NONG Yinggao? ?LU Haipeng? ?LYU Cong

Department of Pharmacy， Minzu Hospital of Guangxi Zhuang Autonomous Region? Minzu Hospital Affiliated to Guangxi Medical University， Guangxi Zhuang Autonomous Region， Nanning? ?530001， China

[Abstract] Objective To investigate the application value of A2DS2 score in predicting the risk of stroke associated pneumonia （SAP）. Methods Retrospective study method was used， 294 cases with ischemic stroke hospitalized in the Department of Neurology of Minzu Hospital of Guangxi Zhuang Autonomous Region from January 2017 to December 2018. The risk factors affecting SAP was analyzed， and receiver operating characteristics curve was used to evaluate the diagnosis of the A2DS2 score for predicting SAP. Results Consciousness disorders， dysphagia， and NIHSS score≥5 points were risk factors for the occurrence of SAP. A2DS2 score was four points， the area under the curve was 0.835， the sensitivity was 0.788， specificity was 0.774. Conclusion A2DS2 score can effectively predict the risk of developing pneumonia after ischemic stroke.

[Key words] A2DS2 score; Ischemic stroke; Pneumonia; Risk factors

腦卒中具有較高的致死率和致殘率，給患者家庭和社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)[1]。腦卒中發(fā)病后極易合并心、肺、腎等臟器功能障礙，其中卒中相關(guān)性肺炎（SAP）作為亞急性期最常見的并發(fā)癥尤其值得關(guān)注，發(fā)生率高達(dá)7%～38%[2]。A2DS2評分是由Hoffmann等[3]基于德國柏林卒中登記研究制定的用于預(yù)測SAP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的評分工具，簡單易行，敏感性和特異性均較高，能有效預(yù)測SAP的發(fā)生。然而，臨床上此類評估尚未廣泛使用或推廣。本研究通過回顧性分析廣西壯族自治區(qū)民族醫(yī)院（以下簡稱“我院”）神經(jīng)內(nèi)科294例腦卒中患者的臨床資料，探討A2DS2評分評估SAP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)價(jià)值，為臨床提供更有效的防治措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性調(diào)查2017年1月—2018年12月我院神經(jīng)內(nèi)科確診為急性腦梗死的294例患者的臨床資料，其中，男212例，女82例;平均年齡（65.7±11.9）歲;33例（11.2%）發(fā)生SAP。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[4]腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn);②發(fā)病時(shí)間為1 h～7 d;③頭顱MR和CT證實(shí)，且病例資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入院前肺部已有感染或伴發(fā)其他能加快患者死亡的疾病者;②臨床資料欠缺者;③住院時(shí)間未達(dá)24 h出院或死亡者;④短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）者;⑤其他因素引起的吞咽困難者;⑥僅在輔助檢查確定為腦梗死，臨床無任何癥狀者。

1.2 疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 SAP診斷標(biāo)準(zhǔn)? 符合《2015年卒中相關(guān)性肺炎的診斷—卒中并發(fā)肺炎專家組共識》[5]，符合改良美國疾病控制與預(yù)防中心（CDC）標(biāo)準(zhǔn)的所有內(nèi)容，且同時(shí) ≥1次CXR檢查發(fā)現(xiàn)典型的肺炎表現(xiàn)。

1.2.2 A2DS2評分標(biāo)準(zhǔn)? 采用Hoffmann[3]等制訂的預(yù)測SAP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的臨床評分表，總分10分，包括年齡、心房顫動(dòng)（以下簡稱“房顫”）、吞咽困難、男性、卒中嚴(yán)重程度5個(gè)方面。其評分標(biāo)準(zhǔn)為：年齡≥75歲，有房顫病史，男性各記1分;存在吞咽困難記2分;美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分[6]5～15分記3分，NIHSS評分≥16分記5分;年齡<75歲、無房顫病史、女性、無吞咽困難、NIHSS評分0～4分均記0分，依據(jù)患者各項(xiàng)評分并累計(jì)得最后總分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn);針對SAP產(chǎn)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素，首先作單因素logistic回歸，結(jié)果P < 0.05的因素作多因素logistic回歸分析;A2DS2評分表評估SAP發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，并用受試者工作特征曲線（ROC）分析，計(jì)算曲線下面積（AUC）及特異性和敏感度。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)生SAP的單因素分析

年齡、意識障礙、吞咽困難、NIHSS評分與發(fā)生SAP有關(guān)（P < 0.05）。見表1。

2.2 發(fā)生SAP的多因素分析

意識障礙、吞咽困難、NIHSS評分≥5分是發(fā)生SAP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P < 0.05）。見表2。

2.3 A2DS2評分預(yù)測SAP的診斷效能

294例卒中患者33例發(fā)生SAP，其中A2DS2評分0～3分7例（3.35%），4～5分16例（24.46%），6～7分9例（43.37%），8～10分1例。A2DS2評分為4分時(shí)，曲線下面積為0.835（95%CI：0.762～0.908），敏感度為0.788，特異性為0.774，為最佳診斷點(diǎn)（閾值）。見圖1。

3 討論

目前，臨床實(shí)踐中尚無公認(rèn)統(tǒng)一、實(shí)用性及可操作性強(qiáng)的評分量表對SAP進(jìn)行預(yù)測評分。A2DS2評分法是Hoffmann等[3]學(xué)者通過對德國15 335例卒中患者進(jìn)行研究后制訂的一種預(yù)測SAP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的臨床量表。本研究研究結(jié)果顯示缺血性腦卒中后SAP發(fā)生率為11.2%（33/294），低于其他研究[7-8]，可能是因?yàn)橛捎谠摻Y(jié)果是基于登記研究的回顧性分析得出，模型構(gòu)建受到不同隊(duì)列中研究記錄基線特征的限制。因此，潛在的重要基線特征（如吸煙、藥物治療、慢性肺?。┗蚱渌深A(yù)措施（如機(jī)械干預(yù)、吞咽困難篩查）等都可能影響SAP發(fā)生。

本研究結(jié)果顯示，年齡≥75歲、意識障礙、吞咽困難、NIHSS評分≥5分為SAP獨(dú)立危險(xiǎn)因素。這與國內(nèi)多項(xiàng)研究[9-13]結(jié)論一致，而尚延昌等[14]研究發(fā)現(xiàn)高齡不是SAP的危險(xiǎn)因素，可能原因?yàn)槠浼{入的病例全部為老年患者。本研究中，NIHSS評分≥5分是SAP發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與既往研究結(jié)果一致[8-9，11]，往往越嚴(yán)重腦卒中發(fā)生肺炎的概率越高。NIHSS評分高的患者病情重，意識障礙亦重，存在誤吸等均可增加肺炎的發(fā)生[15-16]。

Nam等[17]研究發(fā)現(xiàn)，A2DS2評分5～10分是SAP發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。此外，本研究中SAP采用2015年CDC的肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，并且記錄了SAP發(fā)病的確切日期，提示早發(fā)性肺炎的發(fā)病率高，入院后立即根據(jù)常規(guī)收集的數(shù)據(jù)盡快識別具有高SAP風(fēng)險(xiǎn)的患者是重要的。

本研究結(jié)果顯示，A2DS2評分為4分時(shí)為最佳截?cái)嘀?，其敏感度和特異性分別為0.788、0.774，有助于臨床醫(yī)師識別高危SAP患者。提示A2DS2評分量表在應(yīng)用于SAP的預(yù)測具有較好的準(zhǔn)確性。急性缺血性腦卒中患者若A2DS2評分≥4分結(jié)合存在的其他危險(xiǎn)因素或感染指標(biāo)提示SAP高風(fēng)險(xiǎn)，可預(yù)防性使用抗生素。但在目前抗生素嚴(yán)格監(jiān)控防治濫用的情況下，是否可預(yù)防性使用仍存在較大的爭議[18-19]。2010年《卒中相關(guān)性肺炎中國專家共識》[20]提出：一旦臨床醫(yī)生懷疑患者發(fā)生SAP，應(yīng)該首先選擇經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療。

綜上所述，A2DS2評分量表相對簡單，可作為臨床有效預(yù)測SAP高風(fēng)險(xiǎn)的工具，可為預(yù)防性使用抗生素提供依據(jù)，做到早診斷早治療，以免延誤病情。本研究為單一中心的回顧性研究，這可能會(huì)影響選擇偏倚，因此需要進(jìn)一步的大型多中心的前瞻性臨床研究，并使用標(biāo)準(zhǔn)化和有效的標(biāo)準(zhǔn)對SAP進(jìn)行判斷性診斷。

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（收稿日期：2019-12-02）