張麗琴 吳洋 顧玲麗 李貞宗 陳美鳳 翁思議

摘要：目的?觀察蠲痹顆粒治療風寒濕痹證膝骨關節(jié)炎的有效性及安全性，探討蠲痹顆粒對該病患者血清IL-6、TNF-α水平的影響。方法?將61例膝骨關節(jié)炎患者分為治療組和對照組，治療組30例，對照組31例。治療組予蠲痹顆?？诜?，對照組予雙醋瑞因膠囊口服，4周為1療程。治療2周及4周進行療效及安全性評估。結果?治療2周后，2組患者的WOMAC評分、VAS評分均明顯改善（P<0.01），組間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;治療組與對照組總有效率分別是83.3%、80.6%，2組相比無明顯差異（P>0.05）;治療4周，TNF-α、IL-6、WOMAC評分、VAS評分均比治療前明顯好轉（P<0.01）;2組安全性指標與治療前比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;2組IL-6、WOMAC評分、VAS評分組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），對照組的TNF-α改善優(yōu)于治療組（P<0.05），治療組與對照組總有效率均為100%，2組相比無明顯差異（P>0.05）。結論?治療膝骨關節(jié)炎安全有效，蠲痹顆粒可明顯降低KOA血清TNF-α、IL-6。

關鍵詞：蠲痹顆粒;膝骨關節(jié)炎;風寒濕痹證;IL-6、TNF-α;療效;安全性

中圖分類號：R684.3?文獻標志碼：B?文章編號：1007-2349（2020）11-0040-05

x【Abstract】Objective： To observe the effectiveness and safety of Juanbi Granules in treating knee osteoarthritis patients with wind-cold-dampness syndrome and to explore the effect of Juanbi Granules on serum IL-6 and TNF-α levels in the patients with the disease. Methods： 61 knee osteoarthritis patients were divided into a treatment group and a control group， 30 cases in the treatment group and 31 cases in the control group. The treatment group was given oral administration of Juanbi Granules and the control group was given oral administration of Diacerein capsules， 4 weeks as a course of treatment. The efficacy and safety were evaluated after 2 weeks and 4 weeks of the treatment. Results： After 2-week treatment， the WOMAC score and VAS score of the two groups were significantly improved （P<0.01） and the difference between the groups was not statistically significant （P>0.05）.The total effective rates of the treatment group and the control group were 83.3% and 80.6% respectively， and there was no significant difference between the two groups （P>0.05）.?After 4-week treatment， TNF-α， IL-6， WOMAC scores， and VAS scores of the two groups were significantly better than those of the prior treatment （P<0.01）. There was no significant difference in safety indicators compared with those of the prior treatment （P>0.05）. There was no significant difference in IL-6， WOMAC score， and VAS score between the two groups （P>0.05）. TNF-α in the control group was better than that in the treatment group （P<0.05）. The total effective rate of the treatment group and the control group was 100%， and there was no significant difference between the two groups （P>0.05）. Conclusion： Juanbi Granules is safe and effective to treat knee osteoarthritis and can significantly reduce serum TNF-α and IL-6 in KOA.

【Key words】Juanbi Granules， knee osteoarthritis， wind-cold-dampness syndrome， IL-6， TNF-α， efficacy， safety

膝骨關節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是一種慢性非特異性關節(jié)炎，臨床表現(xiàn)為膝關節(jié)疼痛、腫脹、功能受限等，該病在中老年人群發(fā)病率較高，女性發(fā)病率明顯高于男性[1]。KOA發(fā)病與年齡、肥胖、代謝、遺傳、炎癥因子等多因素有關[2]。炎性因子與機體眾多的生理和病理過程有關，現(xiàn)較多研究證實血清白細胞介素-6（Interleukin-6，IL-6）、腫瘤壞死因子-α（Tumor necrosis factor-α，TNF-α）與KOA發(fā)病密切相關[3]。目前臨床治療KOA方式較多，主要有口服西藥、關節(jié)腔注射、中醫(yī)中藥、物理治療、手術等方式[4]。該病屬于中醫(yī)痹證范疇，中醫(yī)治療KOA療效較好，本院全國第二批名老中醫(yī)學術經驗繼承工作指導老師、云南省名老中醫(yī)吳生元教授在繼承和創(chuàng)新著名中醫(yī)學家吳佩衡學術思想及臨床經驗的基礎上，結合其長期臨床實踐，潛心研制了蠲痹顆粒治療本病，蠲痹顆?？梢悦黠@改善KOA患者癥狀，提高患者生活質量，安全性較高[5]。但蠲痹顆粒改善KOA機制尚不清楚，本課題通過觀察蠲痹顆粒對KOA風寒濕痹證患者血清IL-6、TNF-α的影響，探討蠲痹顆粒治療KOA的作用機理。

1?資料與方法

1.1?一般資料?本研究61例KOA患者均來源于2019年2月—2020年2月就診于云南省中醫(yī)醫(yī)院風濕科門診的風寒濕痹型患者，使用隨機分配的方法，分為治療組與對照組2組，治療組30例，對照組31例。治療組男8例，女22例，平均年齡（53.03±4.85）歲，平均病程（5.73±1.461）年;對照組男9例，女22例，平均年齡（53.26±5.18）歲，平均病程（5.52±1.435）a;2組患者病程、年齡性別等經統(tǒng)計學處理，無顯著性差異經（P>0.05），具有可比性。

1.2?納入標準?①西醫(yī)診斷參照2007年中華醫(yī)學會骨科分會骨關節(jié)炎診斷及治療指南;②中醫(yī)證候診斷參照中華人民共和國衛(wèi)生部制定發(fā)布的《中藥新藥臨床研究指導原則》;③年齡38～65歲，性別不限;④發(fā)病時未用其他藥物及方法治療者;⑤自愿參加本試驗并同意進入臨床研究，簽署知情同意書者。

1.3?排除標準?①不符合KOA診斷標準者;②屬其他證型如熱痹者;③并發(fā)病影響到關節(jié)者，如牛皮癬，梅毒性神經病，褐黃病，代謝性骨病，急性創(chuàng)傷等;④年齡在38歲以下或65歲以上者，懷孕、妊娠或哺乳期婦女;⑤過敏體質及對本藥物過敏者;⑥晚期關節(jié)炎重度畸形、僵硬、喪失勞動力者。

1.4?治療方法?治療組予蠲痹顆粒，每次15 g，溫水沖服，每日3次。對照組予雙醋瑞因膠囊，每次1粒，每日2次，2組療程為4周。若疼痛嚴重，難以忍受，嚴重影響工作和休息，需配合使用止痛藥（醋氯芬酸片：1次1片，1日2次）。

1.5?標本采集?經患者同意，2組患者于治療前、治療4周分別采空腹血3～5 mL，-80℃超低溫冰箱保存?zhèn)溆谩?/p>

1.6?實驗器材及試劑?①高精度加樣器及槍頭：0.5-10 μL、2-20 μL、20-200 μL、200-1000μ L;②37℃恒溫箱;③海爾BCD-219SK DC冰箱;④TNF-α、IL-6試劑盒;⑤酶標儀（450 nm）;⑥蠲痹顆粒，云南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院制劑中心提供，滇藥制字[Z]20082554A號;⑦雙醋瑞因膠囊，昆明積大制藥股份有限公司生產，國家準字J20150097;⑧醋氯芬酸片：西安海欣制藥有限公司，國家準字號H20020231。

1.7?觀察指標?觀察2組治療前后血清IL-6、TNF-α、骨關節(jié)炎指數(shù)（The Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index，WOMAC）、關節(jié)疼痛評分（VAS評分）及安全性指標（ALT、AST、BUN、Cr）情況。治療前、4周進行IL-6、TNF-α及安全性指標檢測。治療前、2周、4周評估WOMAC、VAS評分。

1.8?血清IL-6、TNF-α含量檢測步驟?①取血液解凍后3000轉離心10 min將血清和紅細胞分離;②對樣本進行編號;③準備所需條板，設置標準品孔和樣本孔，標準品孔各加不同濃度的標準品50μL;④樣本孔先加待測樣本10μL，再加樣本稀釋液40μL，空白孔不加;⑤除空白孔外，標準品孔和樣本孔中每孔加入辣根過氧化物酶（HRP）標記的檢測抗體100μL，用封板膜封住反應孔，37℃恒溫箱溫育60min;⑥棄去液體，吸水紙上拍干，每孔加滿洗滌液，靜置1min，甩去洗滌液，吸水紙上拍干，如此反復5次;⑦每孔加入底物A、B各50μL，37℃避光孵育15min;⑧每孔加入終止液50μL，15min內，在450nm波長處測定各孔是OD值;⑨按曲線方程計算各樣本濃度值，并記錄各指標濃度值。

1.9?統(tǒng)計學方法?采用SPSS25.0軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，計量資料以用均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間、組內比較符合正態(tài)分布采用t檢驗，不符合正態(tài)分布用秩和檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用卡方檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2?結果

2.1?2組治療前后血清IL-6、TNF-α比較?①治療之前，TNF-α、IL-62組間比較P>0.05，無統(tǒng)計學意義，具有可比性。②治療4周，2組TNF-α、IL-6與治療前組內比較P<0.01，差異具有統(tǒng)計學意義;2組IL-6組間比較P>0.05，無統(tǒng)計學意義;2組TNF-α組間比較P<0.05，差異有統(tǒng)計學意義。2組IL-6組間比較P>0.05，差異無統(tǒng)計學意義。見表1。

2.2?2組WOMAC、VAS評分比較?①治療前，WOMAC評分、VAS評分2組間比較P>0.05，無統(tǒng)計學意義，具有可比性。②治療2周，2組在WOMAC評分、VAS評分與治療前組內比較P<0.01，有統(tǒng)計學意義;2組組間比較P>0.05，無統(tǒng)計學意義。③治療4周，2組在WOMAC評分、VAS評分與治療前組內比較P<0.01，有統(tǒng)計學意義;2組組間比較P>0.05，無統(tǒng)計學意義。見表2。

2.3?2組臨床療效比較?治療2周，治療組與對照組總有效率分別為83.3%、80.6%，治療4周，2組總有效率均為100%，治療后各期組間比較P值均>0.05，無統(tǒng)計學意義。說明蠲痹顆粒與雙醋瑞因膠囊治療KOA疾病療效一致。見表3。

2.4?2組治療前后安全性指標分析?2組各項安全性指標與治療前組內相比P>0.05，無統(tǒng)計學意義。說明蠲痹顆粒與雙醋瑞因膠囊對患者ALT、AST、BUN、Cr沒有明顯影響，臨床安全性較高。見表4。

2.5?合并用藥?膝關節(jié)疼痛嚴重，難以忍受者，加用醋氯芬酸。治療組加用醋氯芬酸片治療4例，對照組加用醋氯芬酸片治療5例，2組資料比較，其結果示P>0.05，無臨床統(tǒng)計學意義，說明2組在試驗研究過程中加入醋氯芬酸片不影響試驗結果。見表5、表6。

3?討論

KOA是一種以關節(jié)軟骨破壞、關節(jié)骨質增生為主的慢性關節(jié)病，關節(jié)周圍可出現(xiàn)炎性反應，與細胞因子密切相關，[KG（0.1mm]其中在KOA中最為常見的細胞因子為IL-6及TNF-α[6]。IL-6是一種重要的促炎癥因子，能產生炎癥，破壞關節(jié)軟骨，刺激軟骨細胞增殖，在KOA的致病過程中有著重要的作用。TNF-α與KOA關節(jié)滑膜炎密切相關，可促進軟骨的降解，IL-6及TNF-α可以刺激關節(jié)局部，產生炎癥反應，使軟骨破壞，從而導致關節(jié)疼痛、活動困難。KOA患者血清TNF-α、IL-6水平較健康人明顯上升，且與病情嚴重程度有一定相關性[7-10]。雙醋瑞因在臨床上廣泛用于治療KOA，研究顯示雙醋瑞因可抑制TNF-α、IL-6水平，從而起到抗炎鎮(zhèn)痛的作用，可刺激軟骨基質形成從而促進軟骨修復，重塑關節(jié)結構，延緩KOA病程進展，臨床使用可明顯緩解患者的癥狀，改善關節(jié)功能，減少關節(jié)畸形，提高患者生活質量[11-12]。

KOA屬中醫(yī)“痹證”范疇，目前中醫(yī)中藥廣泛用于治療KOA且取得較好療效[13]。中醫(yī)對痹證的病因病機有諸多論述，《素問·痹論》說：“所謂痹者，各以其時，重感于風寒濕之氣也?！薄额愖C 治裁·痹癥》明確指出：“諸痹……良由營衛(wèi)先虛，腠理不固，風寒濕乘虛內侵，正氣為邪而阻，不可宣行，而留滯，氣血凝澀，時久而成痹也”?！度驑O一病證方論·痹敘論》云：“夫風寒濕三氣雜至，合而為痹，雖曰合痹，其用各殊。風勝為行痹，寒勝為痛痹，濕勝為著痹”。由此可見，人體正氣虧虛，腠理不密，風寒濕邪乘虛內襲留滯膝關節(jié)，不通則痛發(fā)為痹證，若邪氣日久不祛則可導致虛證，損及臟腑，出現(xiàn)虛實夾雜。據(jù)此，名老中醫(yī)吳生元教授經過多年臨床實踐，研制出蠲痹顆粒治療本病，取得較好臨床療效。蠲痹顆粒主要由附子、黃芪、桂枝、白芍、獨活、細辛、防己、川芎、海桐皮等藥物組成，具有溫陽散寒、祛風除濕止痛之功。方中以附子為君藥以溫陽散寒，黃芪可益氣，與附子同用溫陽益氣為佐，配伍防風可加強祛風、勝濕之功效，桂枝、細辛可發(fā)汗，走肌表，循環(huán)營衛(wèi)以強溫經散寒之力。防己健脾除濕，使?jié)裥暗萌?。川芎活血行氣，為血中之氣藥，與白芍共奏活血通絡，柔筋止痛之效，海桐皮、獨活可祛風除濕，通經活絡。

動物實驗表明蠲痹顆粒能抑制caspase-3蛋白表達，減少膝關節(jié)軟骨細胞凋亡，蠲痹顆粒還可促進脾淋巴細胞釋放IL-10，介導負性調控，從而對膠原誘導性小鼠關節(jié)炎具有防治作用，且對小鼠有明顯鎮(zhèn)痛作用。蠲痹顆?？山档托∈笱逯蠭L-1β、NO含量，減少軟骨細胞凋亡，從而發(fā)揮較好的鎮(zhèn)痛作用，對膝骨關節(jié)炎具有保護作用[14-16]。

本研究結果顯示，2組KOA經治療后，IL-6、TNF-α、WOMAC評分、VAS評分均比治療前明顯好轉，與治療前相比差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01），2組安全性指標與治療前相比，差異沒有統(tǒng)計學意義（P>0.05），治療4周，對照組血清TNF-α含量改善優(yōu)于治療組（P<0.05），其他指標改善程度2組沒有明顯差異（P>0.05）。本研究證實了蠲痹顆粒治療風寒濕痹證KOA療效與雙醋瑞因相同，使用蠲痹顆粒4周可以降低風寒濕痹證KOA患者血清IL-6、TNF-α，但降低血清TNF-α水平幅度稍差于雙醋瑞因。

綜上所述，蠲痹顆粒對風寒濕痹型KOA療效確切，其作用機制可能是通過降低血清IL-6、TNF-α，從而減輕炎癥，改善臨床癥狀，且蠲痹顆粒為純中藥制劑，長時間使用安全性較雙醋瑞因高。由于此次研究時間較短，沒能進一步比較出長時間使用蠲痹顆粒與雙醋瑞因治療KOA對炎性因子影響的差異性，后期我們將進一步延長研究時間及從其他炎性因子來探究蠲痹顆粒的作用機制。

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（收稿日期：2020-07-06）