韓鋒

【摘要】 目的 研究對膽總管結石患者應用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療的臨床效果。方法 100例膽總管結石患者， 采用計算機數(shù)字隨機排列法分為常規(guī)組和聯(lián)合組， 各50例。常規(guī)組行常規(guī)開腹膽囊切除、膽總管切開取石術進行治療， 聯(lián)合組行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽囊切除、膽總管切開取石術進行治療。對比兩組患者手術指標、術后改善情況以及并發(fā)癥發(fā)生率。結果 聯(lián)合組患者手術用時（104.9±3.5）min短于常規(guī)組的（117.4±4.2）min， 術中出血量（29.7±13.3）ml少于常規(guī)組的（82.6±15.9）ml、治療費用（1.3±0.3）萬元高于常規(guī)組的（1.1±0.2）萬元， 差異有統(tǒng)計學意義（t=16.167、18.045、3.922， P=0.000、0.000、0.000<0.05）。聯(lián)合組患者的腸鳴音消失時間、肛門排氣時間、術后首次排便時間及住院時間分別為（12.6±2.0）h、（15.3±4.3）h、（1.7±1.1）d、（8.1±1.2）d， 均短于常規(guī)組的（26.1±3.2）h、（51.2±5.7）h、（4.5±1.8）d、（15.1±1.5）d， 差異有統(tǒng)計學意義（t=25.297、35.553、9.386、25.767， P=0.000、0.000、0.000、0.000<0.05）。聯(lián)合組并發(fā)癥總發(fā)生率6.00%低于常規(guī)組的26.00%， 差異有統(tǒng)計學意義（χ2=7.440， P=0.006<0.05）。結論 采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽總管結石， 能在保證患者安全的情況下提高手術效率， 降低術后并發(fā)癥發(fā)生情況， 同時還能進一步改善患者術后恢復情況， 具有較高的臨床應用價值。

【關鍵詞】 腹腔鏡;膽道鏡;膽總管結石;術后恢復;并發(fā)癥

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.31.021

膽總管結石屬常見普外科臨床病癥， 好發(fā)于肥胖、不好動、肝硬化人群， 發(fā)病后患者右上腹位置會出現(xiàn)明顯痛感， 并隨病程痛感明顯加劇， 影響患者生活品質(zhì)[1]。以往有關膽總管結石患者的治療主要為開腹膽囊切除、膽總管切開取石、T管引流術， 該方法可有效清除患者膽囊、膽道位置結石。但經(jīng)魯顯浩[2]多年的臨床經(jīng)驗指出， 開腹取石因手術時間較長， 在患者右上腹作切口較大， 導致患者在手術過程中承擔的風險較大， 同時術后預后不佳， 易發(fā)生切口感染等嚴重并發(fā)癥， 不利于患者術后的恢復[3]。為解決上述問題， 提高患者術后恢復效果， 本院將采用微創(chuàng)手術中腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術對膽總管結石患者進行治療， 并設計實驗， 對比該治療方法與傳統(tǒng)開腹取石的效果， 并評價該手術方案的臨床價值。研究的流程與結果報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院于2016年8月～2020年3月收治的100例膽總管結石患者， 采用計算機數(shù)字隨機排列法分為常規(guī)組和聯(lián)合組， 各50例。常規(guī)組男22例， 女28例;年齡37～67歲， 平均年齡（46.5±7.4）歲;結石直徑3～15 mm， 平均結石直徑（10.5±2.1）mm。聯(lián)合組男24例， 女26例;年齡35～69歲， 平均年齡（47.3±7.1）歲;結石直徑4～16 mm， 平均結石直徑（10.2±2.5）mm。兩組患者的一般資料比較， 差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）， 具有可比性。本次臨床研究符合《世界醫(yī)學協(xié)會赫爾辛基宣言》。納入標準：①經(jīng)CT、磁共振成像（MRI）等影像學診斷后確診為膽總管結石;②納入患者無既往肝膽相關疾病;③納入患者均知曉本次研究內(nèi)容及意義， 并已簽署知情同意書。排除標準：①患有急性化膿性膽管炎患者;②存在嚴重心腦血管疾病、肝腎等器官功能不足、腫瘤疾病患者;③嚴重腹腔感染患者;④血凝性疾病患者;⑤存在嚴重精神障礙， 無法與醫(yī)護人員正常交流的患者;⑥基線資料缺失患者。

1. 2 方法

1. 2. 1 常規(guī)組 采用開腹膽囊切除、膽總管切開取石術治療?；颊呷∑脚P位， 吸入方式進行全身麻醉， 取患者右上腹一長約13 cm的切口， 切開入腹， 充分顯露膽囊及膽總管， 切除膽囊后將膽總管切開， 應用取石鉗取出膽總管結石， 并沖洗膽總管， 使用膽道探條或膽道造影術進行探查， 若膽總管通暢， 確認無殘余結石， 則常規(guī)放置 T 管引流或縫合膽總管， 觀察血漿引流正常后， 縫合手術切口。

1. 2. 2 聯(lián)合組 采用微創(chuàng)腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術治療?；颊唧w位和麻醉方式與常規(guī)組一致， 完成麻醉后應用腹壁四孔穿刺法建立二氧化碳氣腹， 并保持氣腹壓在約14 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）左右。在患者臍下及劍突下偏右位置分別放置10 mm戳卡， 在右腋前線及右鎖骨中線肋緣下分別放置5 mm戳卡， 臍部為觀察孔， 常規(guī)游離切除膽囊， 膽總管縫支持線并剪開膽總管， 置入膽道鏡， 利用取石網(wǎng)欄取凈結石， 并向上探查肝內(nèi)膽管， 向下探查膽總管遠端有無狹窄及彎折， 并通過Oddi括約肌證明膽總管通暢。膽總管置入T管并縫合固定（如膽總管直徑>2 cm， 可不放T管， 直接縫合膽總管）。取出膽囊及結石標本， 沖洗術區(qū)， 肝下置引流管1枚， 與T管分別于5 mm戳卡孔引出并月固定。觀察血漿引流正常后， 縫合手術切口。

1. 3 觀察指標 對比兩組患者手術指標、術后改善情況以及并發(fā)癥發(fā)生率。手術指標包括手術用時、術中出血量及治療費用;術后改善情況包括腸鳴音消失時間、肛門排氣時間、術后首次排便時間及住院時間;并發(fā)癥包括脹氣、切口感染與下腹持續(xù)性疼痛。

1. 4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2. 1 兩組患者手術指標對比 聯(lián)合組患者手術用時（104.9±3.5）min短于常規(guī)組的（117.4±4.2）min， 術中出血量（29.7±13.3）ml少于常規(guī)組的（82.6±15.9）ml、治療費用（1.3±0.3）萬元高于常規(guī)組的（1.1±0.2）萬元， 差異有統(tǒng)計學意義（t=16.167、18.045、3.922， P=0.000、0.000、0.000<0.05）。

2. 2 兩組患者術后改善情況對比 聯(lián)合組患者的腸鳴音消失時間、肛門排氣時間、術后首次排便時間及住院時間分別為（12.6±2.0）h、（15.3±4.3）h、（1.7±1.1）d、（8.1±1.2）d， 均短于常規(guī)組的（26.1±3.2）h、（51.2±5.7）h、（4.5±1.8）d、（15.1±1.5）d， 差異有統(tǒng)計學意義（t=25.297、35.553、9.386、25.767， P=0.000、0.000、0.000、0.000<0.05）。

2. 3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率對比 聯(lián)合組發(fā)生脹氣1例， 上腹持續(xù)性疼痛2例， 切口感染0例， 并發(fā)癥總發(fā)生率為6.00%（3/50）;常規(guī)組發(fā)生脹氣4例， 上腹持續(xù)性疼痛5例， 切口感染4例， 并發(fā)癥總發(fā)生率為26.00%（13/50）。聯(lián)合組并發(fā)癥總發(fā)生率低于常規(guī)組， 差異有統(tǒng)計學意義（χ2=7.440， P=0.006<0.05）。

3 討論

近年來隨著生活節(jié)奏的加快， 越來越多的人因?qū)W習、工作等原因無心調(diào)養(yǎng)自己身體功能， 并伴隨我國老齡化趨勢日益嚴峻， 使得膽結石的發(fā)病率逐年上升。該疾病是常見的臨床普通外科疾病， 好發(fā)于中老年、肥胖及飲食不節(jié)制的群體。發(fā)病位置多見患者膽囊或膽管處， 其生成的結石會持續(xù)刺激患者膽囊及膽管， 從而形成炎癥， 若不及時對該類結石進行清理， 后期甚至會伴隨癌變的風險， 不僅影響患者生活質(zhì)量， 還會在一定程度上對其生命構成威脅[4， 5]。

在以往的膽總管結石治療中常采用開腹取石的方式， 即在應用CT、MRI成像后根據(jù)其方案做一條手術切口， 并通過該切口將膽囊及膽總管暴露于醫(yī)生視野中， 最終完成結石的切除工作。該方案雖能夠有效清除患者膽道內(nèi)結石， 達到治療目的。但由于手術的切口過大， 患者在手術過程中出血量增多， 又因為手術外露器官較多， 醫(yī)生不得不降低手術速度來保證患者安全， 最終導致所承受的手術風險變大， 同時切口越大， 相關的術后護理越困難， 因此開腹膽總管切開取石術后出現(xiàn)切口感染的情況時常發(fā)生[6]。上述問題將嚴重影響手術的預后， 使患者的術后恢復受阻。

為解決膽結石患者手術預后性不佳的情況， 本院將目前被各大醫(yī)院廣泛應用的腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術治療法應用于本次研究， 參考了相關研究成果， 并將該手術方式與傳統(tǒng)開腹手術的療效進行對比。腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡屬微創(chuàng)手術， 通過在患者右上腹與臍部作小切口， 并在上述切口處放置trocar管道作為工作通道， 并將腹腔鏡、膽道鏡以及相關治療設備置入患者體內(nèi)， 應用腹腔鏡切除膽囊、切開膽總管， 膽道鏡探查取石， 雙鏡聯(lián)合的方式完成手術。該手術最大的優(yōu)勢在于對患者軀干造成的損傷較小， 同時手術視野較好， 極大縮短了治療時間， 從而降低了患者術中出血以及術后并發(fā)癥的風險， 保證患者術后軀干的恢復， 提高治療效率。本次研究中， 采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術治療的聯(lián)合組患者手術的時間短于常規(guī)組， 出血量少于常規(guī)組， 聯(lián)合組患者的腸鳴音消失時間、肛門排氣時間、術后首次排便時間及住院時間均短于常規(guī)組， 差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。這與相關研究結果一致， 為本研究的結果提供了強有力的依據(jù)。但腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術存在的不足在于， 該手術涉及精密醫(yī)療儀器較多， 導致在治療費用上略高于開腹治療。

綜上所述， 采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術治療膽總管結石， 能在保證患者安全的情況下提高手術效率， 降低術后并發(fā)癥發(fā)生情況， 同時還能進一步改善患者術后恢復情況， 具有較高的臨床應用價值。

參考文獻

[1] 林金金. 腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽結石患者的臨床效果觀察. 臨床合理用藥雜志， 2017， 10（29）：134-135.

[2] 魯顯浩. 腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療肝膽管結石患者的臨床效果. 西藏醫(yī)藥， 2019， 40（2）：43-45.

[3] 王宏斌. 腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽總管結石患者的臨床效果. 醫(yī)療裝備， 2017， 30（17）：11-12.

[4] 李震寰， 黃衛(wèi)華， 黃曉方， 等. 腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡在治療膽結石患者的臨床效果分析. 中華普外科手術學雜志， 2017， 11（4）：313-315.

[5] 于阜杰， 吳瑤， 萬雅麗. 腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽結石患者的臨床效果和安全性. 醫(yī)療裝備， 2017， 30（16）：117-118.

[6] 蔡宗發(fā)， 邵孔健. 腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡微創(chuàng)治療膽總管結石患者的臨床效果. 醫(yī)療裝備， 2018， 31（16）：15-16.

[收稿日期：2020-05-25]