張澤玲，喻定剛，田發(fā)蘭，陳見中

(1.阿壩藏族羌族自治州人民醫(yī)院手術室，四川 阿壩 624000;2.阿壩藏族羌族自治州人民醫(yī)院肝膽外科，四川 阿壩 624000;3.阿壩藏族羌族自治州人民醫(yī)院放射科，四川 阿壩 624000)

腦室出血是臨床常見的腦部血管性疾病，主要是指腦室內(nèi)脈絡叢血管或鄰近腦室的腦實質血管破裂后血液進入腦室系統(tǒng)，具有發(fā)病急驟、病情進展迅速的特點，致殘率及致死率均較高[1]。引起腦室出血的原因較多，主要包括腦血管畸形、腦動脈瘤、高血壓等[2]。手術是治療腦室出血的常用方法，以腦室外引流術較為常見，其可有效清除血腫，減輕顱內(nèi)高壓[3]。但由于腦室外引流術的操作具有一定盲目性，極易損傷血腫周圍血管，加重組織損傷，引起炎癥應激，增加術后感染風險[4]。神經(jīng)內(nèi)鏡是近年來廣泛應用的微創(chuàng)技術，易于術者分辨各種組織結構，減少對腦組織牽拉，降低手術風險[5]。有關神經(jīng)內(nèi)鏡聯(lián)合腦室外引流術治療腦室出血的療效仍需進一步驗證，本研究就此展開分析，以期為臨床腦室出血的治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2016年3月至2019年10月我院收治的108例腦室出血患者的臨床資料。將采用腦室外引流術治療的52例患者納入引流組，采用神經(jīng)內(nèi)鏡聯(lián)合腦室外引流術治療的56例患者納入聯(lián)合組。引流組中男29例，女23例；年齡43～65歲，平均(58.69±3.24)歲；發(fā)病至入院時間2～12 h，平均(6.42±0.98)h；發(fā)病原因：腦血管畸形12例，腦動脈瘤19例，高血壓21例；出血部位：腦干出血8例，小腦出血11例，丘腦出血7例，基底節(jié)內(nèi)囊區(qū)出血9例，腦葉出血8例，基底節(jié)外囊區(qū)出血9例。聯(lián)合組中男31例，女25例；年齡45～65歲，平均(59.28±4.36)歲；發(fā)病至入院時間4～12 h，平均(6.61±0.87)h；發(fā)病原因：腦血管畸形15例，腦動脈瘤18例，高血壓23例；出血部位：腦干出血10例，腦葉出血10例，小腦出血13例，基底節(jié)內(nèi)囊區(qū)出血8例，丘腦出血8例，基底節(jié)外囊區(qū)出血7例。2組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。納入標準：①經(jīng)MRI或CT確診為腦室出血；②符合手術指征，成功完成手術；③臨床資料完整，并完成隨訪；④年齡≤65歲，總出血量<30 mL；⑤發(fā)病12 h內(nèi)入院。排除標準：①有顱腦損傷、顱腦手術病史；②心肺功能不全；③凝血功能障礙；④腦卒中引起的血腫；⑤合并急慢性感染性疾病。本研究方案獲得我院醫(yī)學倫理委員會批準，術前患者家屬簽署手術知情同意書。

1.2 方法

2組患者術前均給予預防感染、糾正酸堿失衡、控制顱內(nèi)壓、吸氧、糾正水和電解質代謝紊亂等常規(guī)治療。對引流組患者進行局部麻醉，于冠狀縫前3 cm、中線旁2.5 cm處進行穿刺，平行于矢狀面，于穿刺點向兩外耳道假想連線進行鉆孔，骨窗深度約1.5 cm。雙側腦室出血行雙側引流，單側腦室出血則行單側引流，留置引流管，逐層關顱。聯(lián)合組采用同樣的定位方式鉆孔，在側腦室外放置引流管，經(jīng)兩側置入神經(jīng)內(nèi)鏡，清除側腦室內(nèi)血腫，保證腦脊液循環(huán)通暢，電凝止血，術后在神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下進行側腦室引流。術后1 d開始交替向2組患者一側腦室引流管內(nèi)注入尿激酶(規(guī)格：5萬U)2萬U+生理鹽水5 mL，每天2次，持續(xù)沖洗2～6 d。使用甘露醇脫水治療7 d。

1.3 評價指標

比較2組患者手術時間、術后1 d血腫殘余量、腦脊液恢復正常時間、血腫清除時間、住院時間、引流管置管時間等圍術期指標。采集2組患者術前及術后3 d、7 d的肘靜脈血5 mL，室溫下靜置30 min，以4 100 r/min離心13 min，離心半徑14 cm，分離血清待測。采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫法檢測白細胞介素-6(interleukin-6，IL-6)、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、降鈣素原(procalcitonin，PCT)等炎癥因子水平。記錄2組患者并發(fā)癥情況。術后以門診復查的方式隨訪30 d，采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS)評價患者術前及術后15 d、30 d的神經(jīng)功能[6]。NIHSS包括肢體障礙、語言障礙、四肢運動、視野、意識水平指令、意識水平提問、感覺等項目，總分42分，分數(shù)越高提示神經(jīng)損傷越嚴重。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 圍術期指標比較

聯(lián)合組患者腦脊液恢復正常時間、住院時間、血腫清除時間、引流管置管時間、手術時間均短于引流組，術后1 d血腫殘余量少于引流組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 圍術期指標比較

2.2 炎癥因子水平比較

2組患者術前血清IL-6、TNF-α、PCT水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后3 d、7 d血清IL-6、TNF-α、PCT水平均低于術前(P<0.05)，且聯(lián)合組低于引流組(P<0.05)，見表2。

表2 炎癥因子水平比較

2.3 神經(jīng)功能評分比較

2組患者術前NIHSS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后15 d、30 d的NIHSS評分較術前低(P<0.05)，且聯(lián)合組低于引流組(P<0.05)，見表3。

表3 NIHSS評分比較分)

2.4 并發(fā)癥發(fā)生情況比較

2組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。其中再出血患者給予止血處理，感染患者給予常規(guī)抗感染處理，顱內(nèi)積氣患者給予抗生素或鉆孔排氣，腦脊液漏液患者給予降低顱內(nèi)壓處理，見表4。

表4 并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

腦室出血分為原發(fā)性和繼發(fā)性，都是較嚴重的病癥，病死率為42.5%～83.3%，尤其是存在2個以上的腦室出血，以往保守治療的病死率幾乎是100%[7]。腦室出血患者發(fā)病后血液進入腦室、蛛網(wǎng)膜下腔，形成血腫，引起顱內(nèi)壓升高，同時血腫可對周圍腦組織產(chǎn)生繼發(fā)性炎癥反應等，引起患者器官衰竭、神經(jīng)功能損傷、呼吸障礙等，甚至死亡[8]。降低顱內(nèi)壓、盡早清除血腫、恢復正常腦循環(huán)是治療腦室出血的關鍵。以往保守治療如脫水藥物、神經(jīng)營養(yǎng)藥物的應用，雖能緩解神經(jīng)功能損傷，但無法在短時間內(nèi)迅速解除血腫的物理壓迫，故臨床上一般將腦室外引流術作為腦室出血的首選治療方案[9]。腦室外引流術要求相對較低，且可床旁手術，但其操作具有一定的盲目性，如果引流管放置不當，則會導致血腫清除不徹底，增加患者顱內(nèi)感染風險,一定程度上影響手術效果[10]。隨著醫(yī)療技術及醫(yī)療器械的發(fā)展，臨床上逐漸嘗試采用一些手段輔助腦室外引流術，以期提高手術效果。

本研究嘗試將神經(jīng)內(nèi)鏡應用于腦室外引流術中，結果顯示，聯(lián)合組圍術期各項指標改善情況優(yōu)于引流組，主要是因為神經(jīng)內(nèi)鏡具有獨特的照明觀察系統(tǒng)，可起到類似直視下操作的效果，視野明亮，精準定位，易于分辨各種組織結構，有利于發(fā)現(xiàn)出血點，最大化清除血腫；同時，神經(jīng)內(nèi)鏡避免了盲目操作，減少了對正常組織的損傷及對腦組織的牽拉，患者術后恢復快，進而縮短了腦脊液恢復正常時間及住院時間；此外，神經(jīng)內(nèi)鏡視野廣闊，能減少一些常規(guī)步驟，縮短手術時間，還可通過工作通道清理血腫，從而有效縮短引流時間[11-13]。手術過程中會造成人體炎癥應激的發(fā)生，從而激活免疫細胞，對機體的神經(jīng)功能造成較大的損傷。因此，在應用神經(jīng)內(nèi)鏡清理血腫時，應同時考慮機體炎癥反應的影響，以提高整體治療效果。TNF-α可促進炎癥因子的合成和釋放，過量的TNF-α會對患者免疫系統(tǒng)造成病理損傷[14]。PCT在正常人體中水平較低，在感染、炎癥發(fā)生后急劇升高[15]。IL-6可刺激急性期蛋白分泌，促進黏附分子與其他炎癥介質表達，加快疾病進展，在繼發(fā)性神經(jīng)損傷中具有重要作用[16]。本研究結果顯示，聯(lián)合組術后TNF-α、PCI、IL-6水平低于引流組，提示神經(jīng)內(nèi)鏡聯(lián)合腦室外引流術治療腦室出血，可有效控制機體炎癥反應。這可能是因為單純引流術不能完全清理血腫，殘留的血腫對機體產(chǎn)生刺激，引發(fā)機體的應激反應，損傷神經(jīng)功能，而神經(jīng)內(nèi)鏡輔助腦室外引流術可徹底清除血腫，減少術中損傷；同時，患者在神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下可盡早拔除引流管，減輕機體受到的刺激，進而減輕炎癥反應[17]。另外，在神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下行腦室外引流術治療的患者神經(jīng)功能損傷更小，這主要歸功于神經(jīng)內(nèi)鏡下視野清晰，可有效清除血腫，進而減少對腦組織神經(jīng)造成的壓迫，并恢復腦組織正常血供，促進腦循環(huán)改善，使神經(jīng)功能損傷得以修復[18]。腦室出血術后并發(fā)癥是影響患者預后的重要因素，本研究中2組患者并發(fā)癥發(fā)生率無統(tǒng)計學差異，但有研究認為神經(jīng)內(nèi)鏡輔助腦室外引流術可有效降低并發(fā)癥發(fā)生率[19]，本研究結果與之不一致，可能與納入對象存在個體差異有關。值得注意的是，雖然神經(jīng)內(nèi)鏡輔助腦室外引流術效果較好，但其屬于微創(chuàng)手術，存在操作空間小、管徑受限及圖像為平面等缺陷，可能會導致深部操作時出現(xiàn)大出血，精準、徹底止血仍存在一定難度，因此后續(xù)有待進一步優(yōu)化操作。

綜上，神經(jīng)內(nèi)鏡聯(lián)合腦室外引流術治療腦室出血，可有效減輕神經(jīng)功能損傷，降低炎癥因子水平，促進患者術后恢復，安全性高。