燕 普，李武軍，常小偉，蔡 瑜

(西安醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院普通外科，陜西 西安 710077)

髂靜脈壓迫綜合征，又稱May-Thurner綜合征或Cockett綜合征，是指髂動(dòng)脈壓迫其下方經(jīng)過的髂靜脈，導(dǎo)致髂靜脈內(nèi)膜出現(xiàn)增生粘連、狹窄或閉塞等，引起下肢和盆腔靜脈回流障礙性疾病[1-2]，是繼發(fā)下肢靜脈曲張、深靜脈瓣膜功能不全、深靜脈血栓(deep venous thrombosis,DVT)的常見原因之一[3-5]。髂靜脈壓迫綜合征好發(fā)于中青年女性，其中20～40歲女性患者占60%～85%[1]。根據(jù)臨床表現(xiàn)髂靜脈壓迫綜合征可分為無癥狀型、慢性靜脈功能不全型、急性髂股靜脈血栓型[6]，其治療手段包括保守治療、開放手術(shù)治療和腔內(nèi)治療。保守治療不能解除髂靜脈受壓，治療效果差；開放手術(shù)治療效果較保守治療效果佳，但其創(chuàng)傷大、風(fēng)險(xiǎn)高、并發(fā)癥較多[7-8]。隨著腔內(nèi)各種器械的快速發(fā)展及介入技術(shù)的成熟，腔內(nèi)治療在臨床逐漸廣泛開展，取得了不錯(cuò)的效果，已成為主流的治療方法，也是髂靜脈壓迫綜合征治療的研究熱點(diǎn)之一，但其臨床療效及安全性仍需進(jìn)一步探討，且在治療時(shí)機(jī)等方面仍存在不少爭議。本研究對行腔內(nèi)治療的34例髂靜脈壓迫綜合征患者的臨床資料進(jìn)行分析，進(jìn)一步探討其臨床療效、安全性，并總結(jié)應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2015年1月至2018年12月于我院行腔內(nèi)治療的34例髂靜脈壓迫綜合征患者為研究對象，其中男21例，女13例；年齡38～77歲，平均(54.7±5.25)歲；均為單側(cè)髂靜脈受壓狹窄，左側(cè)26例，右側(cè)8例；伴下肢水腫15例，伴足靴區(qū)慢性潰瘍6例，合并DVT 3例，合并下肢靜脈高壓5例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)彩色多普勒超聲檢查或靜脈造影檢查明確診斷[9]；②首次患病就診；③既往未行抗凝治療；④同意參與隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡小于18歲；②年齡大于80歲或預(yù)期生命不足1年；③伴有其他嚴(yán)重疾病或器官功能不全；④凝血功能障礙和不能使用抗凝藥物。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審批通過，所有治療已提前告知患者及家屬，且均已簽署手術(shù)知情同意書。腔內(nèi)治療手術(shù)指征[2-4]：①靜脈造影發(fā)現(xiàn)髂靜脈狹窄程度大于50%，并伴有下肢慢性靜脈功能不全癥狀；②狹窄兩端靜息壓力差大于2 mmHg或活動(dòng)壓力差大于3 mmHg；③腔內(nèi)超聲發(fā)現(xiàn)髂靜脈存在大于50%的狹窄或隔膜；④狹窄的遠(yuǎn)端大量側(cè)支血管開放。

1.2 治療方法

常規(guī)行下肢順行造影，若發(fā)現(xiàn)單純性髂靜脈狹窄或合并下肢靜脈高壓，則采用Seldinger技術(shù)于患側(cè)股靜脈穿刺造影，評估髂靜脈狹窄程度，髂靜脈狹窄者使用超滑導(dǎo)絲通過髂靜脈病變段，選用直徑8～20 mm球囊行經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)(percutaneous transluminal angioplasty,PTA)，球囊擴(kuò)張后造影示髂靜脈病變處受壓解除、狹窄小于50%，即可結(jié)束手術(shù)。若造影示髂靜脈病變處狹窄大于50%，周圍可見明顯側(cè)支循環(huán)顯影，則置入直徑12～16 mm的自膨式支架，然后再給予球囊擴(kuò)張促進(jìn)支架展開及固定。若發(fā)現(xiàn)患者合并DVT[10]，則經(jīng)健側(cè)股靜脈于腎靜脈水平下置入下腔靜脈濾器，穿刺患側(cè)腘靜脈或股靜脈成功后置入相應(yīng)長度的溶栓導(dǎo)管于血栓中，使用尿激酶導(dǎo)管溶栓4～7 d，定期復(fù)查造影，見血栓溶解后評估髂靜脈狹窄程度，其余同上所述。術(shù)后患肢佩戴彈力襪壓力治療，加強(qiáng)潰瘍處換藥;穿彈力襪3～6個(gè)月；給予低分子肝素鈣5 000 IU/12 h聯(lián)合橋接華法林抗凝治療。每月復(fù)查凝血功能，口服華法林持續(xù)時(shí)間不少于6個(gè)月，使患者的國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(international normalized ratio,INR)維持在2.0～2.5。

1.3 觀察指標(biāo)

手術(shù)成功的標(biāo)準(zhǔn)[11-12]：造影顯示造影劑回流至髂靜脈段通暢，造影劑分布均勻(無充盈缺損)，髂靜脈受壓段殘余狹窄小于30%。

觀察指標(biāo)[13-14]：①患肢髂靜脈狹窄率(%)=病變處影像學(xué)測量值/正常解剖最小值(髂總靜脈16 mm、髂外靜脈14 mm、股總靜脈12 mm)。②大腿周徑差(髕骨上緣15 cm)=患肢大腿周徑-健肢大腿周徑；小腿周徑差(髕骨下緣15 cm)=患肢小腿周徑-健肢小腿周徑。

術(shù)后3、6、9、12、18個(gè)月隨訪，每次復(fù)查髂靜脈彩色多普勒超聲或每6個(gè)月復(fù)查髂靜脈造影，評估髂靜脈血管通暢率及有無相關(guān)并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 患者圍術(shù)期情況

34例患者中6例(17.65%)行單純球囊擴(kuò)張術(shù)，球囊長度40～80 mm。28例(82.35%)患者行球囊擴(kuò)張加支架置入，共置入支架33枚，長度80～120 mm，所有支架均為自膨式金屬裸支架；2例(5.88%)患者術(shù)后發(fā)現(xiàn)支架移位，未能完全覆蓋病變段，隨后二次手術(shù)給予補(bǔ)救性支架置入；1例(2.94%)患者出現(xiàn)穿刺點(diǎn)周圍淤血、瘀斑現(xiàn)象，給予延長加壓包扎后緩解；所有患者均無術(shù)后穿刺點(diǎn)出血、溶栓相關(guān)出血及支架內(nèi)急性血栓形成、支架斷裂等并發(fā)癥發(fā)生。34例患者術(shù)后髂靜脈狹窄率低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。手術(shù)前后患肢與健肢大、小腿周徑差比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 手術(shù)前后患者髂靜脈狹窄率及患肢與健肢周徑差比較

2.2 患者術(shù)后隨訪情況

術(shù)后3、6、9、12、18個(gè)月患者血管通暢率分別為96.14%、89.95%、87.16%、81.74%、76.23%，見圖1。4例(11.76%)行單純球囊擴(kuò)張術(shù)的患者于術(shù)后11～15個(gè)月再次出現(xiàn)狹窄，再次行支架置入，癥狀緩解。6例合并足靴區(qū)慢性潰瘍的患者術(shù)后2～6個(gè)月均基本愈合，無復(fù)發(fā)情況。15例合并下肢水腫患者中，12例術(shù)后1～4個(gè)月水腫完全緩解，3例術(shù)后18個(gè)月時(shí)仍有輕度水腫。其余9例術(shù)后隨訪未見相關(guān)并發(fā)癥，治療效果良好。

圖1 術(shù)后髂靜脈血管通暢率

3 討論

髂靜脈壓迫綜合征發(fā)病主要原因是髂靜脈的特殊解剖位置，左髂總靜脈主要從右髂總動(dòng)脈和L5之間穿過，受到長期的機(jī)械性壓迫和髂動(dòng)脈的搏動(dòng)性刺激[3,5,15]，故臨床上以左髂總靜脈受壓較常見，左右側(cè)發(fā)病比例約為4.7∶1[11]。血管長期受壓不僅容易引起血管壁慢性損傷、腔內(nèi)嵴狀物形成、甚至閉塞[16]，也容易引起同側(cè)肢體靜脈回流受阻、肢體腫脹、靜脈曲張、色素沉著、潰瘍形成等，嚴(yán)重者可發(fā)生DVT，甚至危及生命。髂靜脈壓迫綜合征的診斷主要依靠彩色多普勒超聲、靜脈造影、CT和MRI，臨床上仍以靜脈造影作為診斷金標(biāo)準(zhǔn)。治療髂靜脈壓迫綜合征的關(guān)鍵是盡早解除髂靜脈回流障礙，傳統(tǒng)手術(shù)方式包括Palma-Dale手術(shù)、髂靜脈重建術(shù)、人工血管旁路移植、髂動(dòng)脈懸吊固定術(shù)等[7]，均能有效解除髂靜脈受壓，但因創(chuàng)傷較大、并發(fā)癥較多，現(xiàn)逐漸被腔內(nèi)治療所取代。

本研究回顧分析了我院經(jīng)彩色多普勒超聲或靜脈造影確診的34例患者的臨床資料，結(jié)果顯示，單純行球囊擴(kuò)張術(shù)的患者中術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)有4例再次出現(xiàn)狹窄，再次行支架置入后緩解，提示單純球囊擴(kuò)張術(shù)治療效果不及聯(lián)合支架置入，但也應(yīng)考慮到支架置入后所帶來的一些潛在風(fēng)險(xiǎn)，如支架移位或斷裂、繼發(fā)血栓形成等，因此臨床醫(yī)生應(yīng)該嚴(yán)格把握各種手術(shù)的指征，遵循目前的共識(shí)[17-19]：對于髂靜脈狹窄率不足50%、擴(kuò)張過程球囊未見明顯受限或輕微受限、擴(kuò)張后血管回縮小于30%的患者，可僅行單純球囊擴(kuò)張術(shù)治療，同時(shí)加強(qiáng)隨訪以及時(shí)發(fā)現(xiàn)治療效果不佳的情況，并適時(shí)調(diào)整治療方案。本研究結(jié)果顯示，隨著隨訪時(shí)間的增加，患者術(shù)后血管通暢率逐漸下降，其影響因素較多，如口服抗凝藥物的種類、時(shí)間，隨診及保守治療方案的依從性等。

本課題組將髂靜脈壓迫綜合征的診療經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下：①需提高臨床警惕性，以便發(fā)現(xiàn)更多隱匿或無癥狀的髂靜脈壓迫綜合征，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。②腔內(nèi)治療較傳統(tǒng)治療創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、臨床效果佳，但也要考慮腔內(nèi)介入治療對靜脈瓣膜功能及血流動(dòng)力學(xué)的影響[20]，以及遠(yuǎn)期效果。聯(lián)合支架置入治療效果較單純經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)效果確切，遠(yuǎn)期效果更好，但術(shù)后要求患者口服抗凝藥物，增加了出血性疾病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)嚴(yán)格遵守治療共識(shí)[2]，執(zhí)行腔內(nèi)治療手術(shù)指征，不能隨意放寬腔內(nèi)治療及支架置入指征。③支架置入不適合于未成年、未孕女性患者，因?yàn)樯眢w發(fā)育或妊娠子宮增大等變化可能引起支架移位或支架受壓，進(jìn)而影響治療效果。④支架置入的原則為以病變部位為中心，支架完全覆蓋病變部位，近端盡量不進(jìn)入下腔靜脈，若病灶臨近下腔靜脈，支架必須要進(jìn)入下腔靜脈時(shí)，控制近端伸入長度在5～10 mm內(nèi)，盡可能降低支架相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。⑤支架置入術(shù)后必須給予嚴(yán)格規(guī)律抗凝治療至少6個(gè)月，并定期隨訪，監(jiān)測凝血酶原時(shí)間和INR，保證髂靜脈血管通暢率，降低血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，但無需長期抗凝治療。

綜上所述，腔內(nèi)治療髂靜脈壓迫綜合征安全有效，其中球囊擴(kuò)張加支架置入是較為可靠的治療方法。但本研究樣本量較少，隨訪時(shí)間有限，且屬于回顧性分析，尚需更多長期、多中心、大樣本的研究進(jìn)一步證實(shí)遠(yuǎn)期效果。