謝滿意，王 強，聶 耳，李中林

(徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院神經外科，江蘇 徐州 221000)

頸內動脈-后交通動脈瘤是常見的顱內動脈瘤之一，約占顱內動脈瘤的1/3。由于后交通動脈瘤自頸內動脈直接發(fā)出，瘤腔內壓力高，一旦破裂則出血量大，致殘、致死率高[1]。目前顱內動脈瘤的治療方法主要包括開顱手術夾閉和血管介入栓塞治療，目的都是將動脈瘤排除在血液循環(huán)之外，避免再次破裂出血。一項國際動脈瘤性蛛網膜下腔出血研究將后交通動脈瘤歸類為后循環(huán)動脈瘤，亞組分析顯示介入治療具有較低的致死率及致殘率[2]，其隨訪結果顯示，與手術夾閉組相比，介入治療組的后交通動脈瘤復發(fā)率以及需要再治療率較高[3]。而Barrow破裂動脈瘤研究將中后交通動脈瘤歸類為前循環(huán)動脈瘤，研究結果顯示夾閉組和介入治療組患者在出院后不同時間點臨床預后均無明顯差異[4]。因此，關于后交通動脈瘤的最佳治療方式仍存爭議。此外，隨著顯微外科夾閉手術向大型神經外科中心集中、術中電生理監(jiān)測與吲哚菁綠造影等技術的應用，手術夾閉治療效果進一步提升。為了進一步提高后交通動脈瘤夾閉術的治療效果，本研究通過分析我科行開顱手術夾閉治療的后交通動脈瘤患者的影像學資料和手術視頻資料，探討術前影像學評估對術中操作的指導意義，并總結手術夾閉技術細節(jié)及術中處理方法，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

納入2016年1月至2020年5月于徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院神經外科腦血管亞?？菩虚_顱手術夾閉治療的后交通動脈瘤患者48例(共51個動脈瘤)，回顧性分析患者的影像學資料、手術視頻資料。48例后交通動脈瘤患者中男20例，女28例；年齡25～79歲，平均55歲；動脈瘤位于左側22例，右側23例，雙側3例。術前根據(jù)動脈瘤是否破裂將其分為破裂組與未破裂組，43例患者后交通動脈瘤破裂，表現(xiàn)為蛛網膜下腔出血,設為破裂組(46個動脈瘤)；5例患者動脈瘤未破裂，設為未破裂組(5個動脈瘤)。Fisher分級2級6例，3級30例，4級12例。Hunt-Hess分級1級4例，2級23例，3級17例，4級4例。所有患者中合并顳葉血腫4例，合并腦室積血2例，合并動眼神經癱瘓7例。納入標準：手術前后影像學資料完整；手術視頻資料完整；隨訪預后資料完整。排除標準：動脈瘤夾閉或介入治療后復發(fā)。本研究所有患者的第一術者為本文第一作者或通信作者。本研究獲得我院倫理委員會批準，術前患者或其家屬均簽署手術知情同意書。

1.2 方法

采用醫(yī)院PACS系統(tǒng)檢測動脈瘤瘤體直徑、瘤頸直徑、瘤頂指向、床突上段頸內動脈鈣化及是否合并胚胎型大腦后動脈。術后腦梗死定義為術后多次CT檢查所顯示的新發(fā)、持續(xù)低密度影。反復觀看所有患者的手術視頻資料，觀察手術入路選擇情況、術中腦脊液引流方法、夾閉動脈瘤前是否采用臨時阻斷以及臨時阻斷的方法、動脈瘤頂指向與動脈瘤夾類型選擇情況、術中動脈瘤破裂發(fā)生時間及處理方法、動脈瘤夾閉效果；記錄術后腦梗死以及格拉斯哥預后評分(Glasgow outcome scale,GOS)情況。術后3個月患者預后情況通過電話隨訪、門診復查等方法獲得。

1.3 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 患者動脈瘤瘤體及瘤頸直徑比較

破裂組動脈瘤瘤體直徑為1.23～18.05 mm，瘤頸直徑為1.72～5.54 mm，未破裂組動脈瘤瘤體直徑為2.03～4.61 mm，瘤頸直徑為2.15～5.16 mm，2組動脈瘤瘤體直徑、瘤頸直徑以及瘤體-瘤頸比比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。2組患者動脈瘤大小、瘤頸指向及出現(xiàn)胚胎型大腦后動脈和床突上段頸內動脈鈣化情況比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表1 患者動脈瘤瘤體及瘤頸直徑比較

2.2 手術入路

51個后交通動脈瘤中，10個(20%)采用標準翼點入路夾閉，41個(80%)采用小翼點入路夾閉。3例雙側后交通動脈瘤患者中，1例采用右側標準開顱夾閉雙側后交通動脈瘤，2例采用雙側小翼點開顱分別夾閉。

2.3 術中腦脊液引流方法

在動脈瘤手術過程中，腦脊液引流方式包括開放視交叉池、開放終板、腰大池置管及側腦室穿刺(潘氏點)。51個動脈瘤中36個采用術前腰大池置管引流，18個采用側腦室穿刺引流，16個采用開放終板引流，15個采用開放視交叉池引流，見表3。

2.4 臨時阻斷方式

為降低動脈瘤體張力，利于瘤頸游離，避免夾閉過程中瘤體破裂，51個動脈瘤中42個術中采取單純近端阻斷，其中臨時阻斷1次31個，多次阻斷11個。2個動脈瘤由于術中破裂出血兇猛，行近端和遠端同時阻斷，以減少出血，保持術野清晰。7個動脈瘤術中未行臨時阻斷，其中破裂組動脈瘤5個，未破裂組2個；破裂組2個破裂動脈瘤因床突上段頸內動脈明顯鈣化無法臨時阻斷，其余3個破裂動脈瘤和2個未破裂動脈瘤由于瘤頸分離前已清晰顯露，直接瘤頸夾閉。43個(84%)術中行吲哚菁綠血管造影確認血管通暢及動脈瘤完全夾閉，見表3。

表3 重要的操作步驟和技巧[個(%)]

2.5 動脈瘤夾閉情況

動脈瘤頸完全夾閉46個(90%)；部分瘤頸殘留3個(6%)，均為載瘤動脈和瘤頸明顯鈣化，為避免載瘤動脈狹窄，刻意殘留部分瘤頸；2個(4%)梭形動脈瘤無法直接夾閉，采用包裹后夾閉。34個指向后下外側的后交通動脈瘤中，27個(79%)采用直動脈瘤夾夾閉，7個(21%)采用彎動脈瘤夾夾閉；指向后下內側的15個動脈瘤中，13個(87%)采用彎動脈瘤夾夾閉，2個(13%)采用直動脈瘤夾夾閉。初次夾閉后無需再次調整瘤夾8個(16%)；采用2個動脈瘤夾行平行、并聯(lián)夾閉瘤頸12個(24%)；瘤頸撕裂、采用棉片輔助夾閉2個(4%)。術中動脈瘤破裂出血18個(35%)，其中未臨時阻斷時破裂2個，游離瘤頸時破裂4個，夾閉瘤頸時破裂3個，其余9個均為瘤夾未完全夾閉瘤頸、游離瘤體時破裂。所有手術中，后交通動脈、穿支、脈絡膜前動脈、動眼神經均可清晰識別。

2.6 術后情況

術后出現(xiàn)脈絡膜前供血范圍-內囊后肢梗死3例。隨訪3～24個月，未發(fā)現(xiàn)再次出血病例。術后3個月隨訪GOS 5分37例，4分5例，3分2例，2分2例，1分2例。2例患者死亡,術前Hunt-Hess均為4級，其中1例術后1周因嚴重肺部感染，家屬放棄治療死亡，1例術后2周因大面積腦梗死死亡。

3 討論

手術夾閉和血管介入是動脈瘤最主要的兩種治療手段，但療效仍有爭議，這也對臨床治療動脈瘤提出了更高的要求和挑戰(zhàn)[5-6]。不同患者后交通動脈瘤局部解剖變異不同，因此后交通動脈瘤顯微夾閉手術細節(jié)各異。但是，安全有效地夾閉后交通動脈瘤的原則不變，即充分釋放腦脊液，降低腦組織張力，盡可能減少對腦組織的牽拉，保護血管和神經[7]。

本研究中90%的患者為動脈瘤破裂致蛛網膜下腔出血，51個后交通動脈瘤中80%采用小翼點入路。翼點入路的基本核心是前外側入路，通過盡可能多的磨除蝶骨嵴骨質，最大程度暴露顱底解剖結構，盡量減少對腦組織的牽拉[8]。小翼點入路保留了翼點入路的核心部分，并將切口向前、向上移動，縮小了切口和骨瓣，減少了對頭皮肌肉軟組織及腦組織的損傷。

對于不同類型腦深部手術，釋放腦脊液、降低腦組織張力都至關重要。對于高顱壓患者，術中為了松弛腦組織，通過擴大切口及骨瓣來降低腦組織張力效果有限，腰大池置管引流和腦室穿剌引流則更為有效。因此，本研究中78%合并蛛網膜下腔出血的患者麻醉完成后均給予腰大池置管引流。如果腦池積血量多，腦池開放后無腦脊液流出時，可通過打開終板釋放腦室內腦脊液。但由于顯露、打開終板需一定的額葉牽拉力度，所以本研究推薦于潘氏穿刺點(垂直于眶板上、側裂上各2.5 cm)垂直皮層方向穿刺側腦室額角，操作簡易有效。同時，術前CT觀察同側額竇氣化程度也可避免不必要的額竇開放及腦脊液鼻漏。

原則上，后交通動脈瘤手術時，獲得瘤頸控制前應避免牽拉顳葉，因為后下外側指向的動脈瘤常與顳葉軟膜粘連，過早牽拉顳葉會增加術中動脈瘤破裂風險。當后交通動脈瘤合并較大顳葉血腫時，一期開顱清除血腫、夾閉動脈瘤是最有效的治療手段[9-10]。但術中切開顳葉皮層清除血腫時，需注意保留顳葉內側部分血腫，避免干擾動脈瘤頂。本研究有4例合并顳葉血腫患者采用此種方法清除血腫，術中未出現(xiàn)動脈瘤提前破裂。

當后交通動脈瘤瘤體較大、瘤頸較寬或者床突上段頸內動脈長度較短時，前床突會遮擋頸內動脈近端阻斷點、后交通動脈起始處及近端瘤頸，電灼前床突的硬膜，可增加2～3 mm的暴露空間。本研究有2例患者采用此操作幫助顯露近端瘤頸，效果良好。如果仍然有遮擋，則需進行前床突磨除。但由于前床突和動脈瘤之間的密切關系，相比硬膜外前床突磨除，更建議采用硬膜下前床突磨除，從而在直視動脈瘤視野下進行個體化磨除[11-13]。

若術前CTA顯示近端瘤頸與前床突之間距離小于5 mm、眼動脈段頸內動脈硬化，均提示臨時阻斷會有困難[14]。此時，可先于頸內動脈-視神經間隙準備頸內動脈近端阻斷點，再于頸內動脈外側準備其對應點，完成近端臨時阻斷準備，此操作需應用纖細的球頭剝離子，以減少對周邊結構以及動脈瘤的干擾。分開外側裂時頸內動脈分叉處已顯露，由此處沿頸內動脈外側壁向近端分離，顯露脈絡前動脈，即可完成頸內動脈遠端臨時阻斷點準備。

后交通動脈瘤合并胚胎型大腦后動脈的比例較高[15-16]，本組48例患者中合并胚胎型大腦后動脈32例。胚胎型大腦后動脈的供血范圍均為重要的神經結構，為了避免術后下丘腦、腦干、基底節(jié)、顳枕葉缺血，顯露及保護后交通動脈至關重要[17]。術中所見后交通動脈起始處常為1個拐節(jié)點，需于第二間隙探查識別其遠端及穿支，部分情況下需移位頸內動脈才能清晰顯露。夾閉瘤頸時，動脈瘤夾葉片方向常需向外側方調整，避免后交通動脈起始處狹窄。動脈瘤頸控制前不建議牽拉，特別是向內側移位頸內動脈，以防動脈瘤頂撕裂。

識別后交通動脈起始處后，所有直接接觸動脈瘤體的探查操作均應在臨時阻斷近端頸內動脈下完成。臨時阻斷近端頸內動脈可降低瘤體張力，大大減少探查、夾閉過程中動脈瘤破裂的風險。本研究48例患者中44例術中采取臨時阻斷，9例出現(xiàn)夾閉前或夾閉時破裂，與文獻報道水平相當[18]。需同時阻斷瘤頸近端及遠端頸內動脈的情況較少，只有在發(fā)生大量出血難以保持術野清晰時進行。臨時阻斷近端頸內動脈時，可以將后交通動脈置于1個阻斷夾內一并阻斷，這樣既可以阻斷通過后交通動脈的返流血液，還可以避免后交通動脈被動脈瘤夾誤夾。床突上段頸內動脈硬化、鈣化明顯，可能會導致臨時阻斷夾無法閉合、血管內不穩(wěn)定粥樣硬化斑塊脫落，增加手術難度及風險，術前需充分準備[19]。臨時阻斷后，用球頭剝離子輕柔分離近端瘤頸與后交通動脈起始處之間、遠端瘤頸與脈絡膜前動脈起始處之間的夾角，分離寬度以可置入動脈瘤夾葉片為準，不宜過大。應于頸內動脈-視神經間隙觀察到剝離子的頭端，確認深部瘤頸完全分離。

動脈瘤頂?shù)闹赶驅τ趧用}瘤夾的選擇具有指導意義。對于指向后下外側的動脈瘤，一般選用直動脈瘤夾嘗試夾閉；而對于指向后下內側的動脈瘤，由于深部瘤頸被頸內動脈遮擋，一般挑選有一定弧度的彎動脈瘤夾嘗試夾閉，將其葉片沿頸內動脈外側壁、緊貼后壁、向內側置入，再于頸內動脈-視神經間隙確認夾閉完全，未誤夾穿支血管。

動脈瘤頸的360°探查是夾閉術的金標準。由于頸內動脈床突上段的手術視角限制，后方瘤頸，也就是深部(非近端)瘤頸的暴露、夾閉難度較大，與淺部(非遠端)瘤頸相比，需優(yōu)先處理。游離、減壓、翻轉瘤體以及移位頸內動脈對深部瘤頸暴露至關重要。游離動脈瘤體時，瘤頂出血處容易再次破裂，若少量出血可用低功率雙極電凝瘤體破口止血；出血量大時，首先應臨時阻斷頸內動脈，調整瘤夾止血，或取臨時夾夾閉瘤體破口，識別、分離深部瘤頸及穿支血管后，調整瘤夾將其夾閉。若淺部瘤頸殘留，可取1枚相同弧度的短夾緊貼、并列夾閉殘余瘤頸。對于瘤頸較寬、垂直頸內動脈上夾導致頸內動脈扭曲時，可采用直角開窗跨血管動脈瘤夾，必要時用不同角度瘤夾以不同組合方式平行于載瘤動脈夾閉瘤頸[20]。當頸內動脈、動脈瘤頸均明顯鈣化時需殘留部分瘤頸，以免頸內動脈管腔縮窄導致腦灌注不足，進而引發(fā)大面積腦梗死。

術中瘤頸撕裂好發(fā)于動脈硬化較重的患者，一旦發(fā)生，處理較為棘手，若動脈瘤夾無法直接夾閉破口，一般可取1塊棉絮壓向瘤頸破口，使其停止出血，隨后用吸引器將其固定在位，取動脈瘤夾將其與動脈瘤頸一并夾閉[21]。也有研究選取肌肉塊代替棉絮支撐、壓迫瘤頸破口[22]。

有文獻報道，對于小型、囊狀、后上內側指向的后交通動脈瘤，存在對側入路夾閉的可能性[23-26]。本組有1例對側入路夾閉患者，但對于此類患者的治療，由于操作空間深、視神經遮擋嚴重、近端阻斷困難大等因素，本研究更推薦雙側開顱夾閉治療。

綜上所述，只要遵循科學合理的規(guī)律，采用顯微外科技術夾閉后交通動脈瘤安全、有效[26]，具有更高的完全閉塞率，是治療后交通動脈瘤的重要手段。