★ 原丹 李嬋 劉亞鳳 黃錢榮（福州市中醫(yī)院 福州 350001）

皰疹性咽峽炎是由腸道病毒（Enterovirus）感染引起的兒童急性上呼吸道感染性疾病。主要病原是柯薩奇病毒A 型（Coxsackievirus-A，CV-A）和腸道病毒71 型（Enterovirus-A71，EV-A71）；本病多見(jiàn)于6 歲以下學(xué)齡前兒童，潛伏期3～5 天，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咽痛、口痛、咽峽部皰疹，小嬰兒因口痛影響進(jìn)食［1］。針對(duì)本病的治療，目前多以對(duì)癥治療為主，常因咽峽部皰疹、潰瘍?cè)斐苫純簞×业目谘侍弁?，使口服給藥困難。我科采用加味清胃散栓劑直腸給藥的方式治療小兒皰疹性咽峽炎，常獲良效，故報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料所選患兒60 例，均來(lái)源于2017年4 月—2019 年6 月本院兒科門診及住院患兒，以隨機(jī)法分組。觀察組用加味清胃散栓劑，共30例，其中男17 例，女13 例；最小年齡11 個(gè)月，最大年齡6 歲8 個(gè)月，平均年齡（3±0.61）歲。對(duì)照組用利巴韋林口服，共30 例，其中男19 例，女11 例；最小年齡1 歲3 個(gè)月，最大年齡7 歲，平均年齡（4.18±0.34）歲。兩組患兒的性別、年齡等方面經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)辨證方面：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［2］中關(guān)于“口瘡（風(fēng)熱乘脾）”的診斷標(biāo)準(zhǔn)。西醫(yī)方面：參照《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)·第7 版》［3］中“皰疹性咽峽炎”臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)凡符合中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，病程不超過(guò)72 h 的患兒均可納入本次實(shí)驗(yàn)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)化膿性扁桃體炎者；合并有下呼吸道感染者；合并有嚴(yán)重心、肝、腎、血液系統(tǒng)疾病者；有肛腸局部病變者；曾用退熱劑、抗生素，癥狀開(kāi)始消退者；未按規(guī)定用藥，無(wú)法判斷療效或資料不全等影響療效判斷者。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法所有數(shù)據(jù)均選用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料組間比較采用t 檢驗(yàn)或F檢驗(yàn)，用（）表示。計(jì)數(shù)資料組間比較采用Ridit 檢驗(yàn)，相關(guān)計(jì)量資料用簡(jiǎn)單相關(guān)與回歸法，治療前后組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 治療方法

2.1 觀察組予中藥加味清胃散栓劑直腸給藥。藥物組成：升麻、石榴皮、黃連、石膏、生地黃、牡丹皮、生大黃、當(dāng)歸等，純蜂蜜、茶油各適量。栓劑制備：上述中藥進(jìn)行超微粉碎，過(guò)80 目粉篩，加水，濃煎取汁；取純蜂蜜適量，微火加熱至蜂蜜起泡，兌入中藥濃汁，不斷攪拌，以藥蜜滴水凝珠、打絲為度；魚(yú)雷栓劑模具以茶油涂層，將藥蜜倒入，候涼、凝固，自模具中取出魚(yú)雷狀藥栓，保鮮膜包裹，貯存?zhèn)溆谩＝o藥：1～3 歲兒童，1 次1 粒，1 日4 次；3～8 歲兒童1 次2 粒，1 日4 次。患兒取俯臥位，將該中藥栓劑納入肛門，根據(jù)患兒的年齡及耐受能力不同進(jìn)行速度調(diào)節(jié)，臨床以患兒感覺(jué)無(wú)腹部不適為宜。

2.2 對(duì)照組利巴韋林顆粒10 mg/kg·d，分3 次口服給藥。兩組患兒均給予對(duì)癥處理，T 超過(guò)38.5 ℃時(shí)按需服用解熱鎮(zhèn)痛藥或處以物理降溫。兩組均用藥3 d，治療3 d 后評(píng)定其治療效果。

3 治療效果

3.1 兩組患兒退熱時(shí)間及咽部皰疹消失時(shí)間的比較二者比較，觀察組均明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見(jiàn)表 1。

3.2 兩組患兒臨床療效的比較總有效率的比較，觀察組明顯高于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見(jiàn)表2。

表1 兩組患兒退熱時(shí)間及咽部皰疹消失時(shí)間的比較（，n=30） d

表1 兩組患兒退熱時(shí)間及咽部皰疹消失時(shí)間的比較（，n=30） d

注 ：與對(duì)照組比較，△P<0.01。

組別 退熱時(shí)間 皰疹消失時(shí)間觀察組 2.51±0.25△ 3.25±0.65△對(duì)照組 3.83±0.23 4.15±1.13

表2 兩組患兒臨床療效的比較（n=30） 例（%）

4 討論

皰疹性咽峽炎為腸道病毒感染引起急性上呼吸道感染性疾病，具有傳染性，兒童普遍易感，該病發(fā)病率高，四季散發(fā)，春夏時(shí)節(jié)尤為常見(jiàn)［1］，近年亦有報(bào)道秋季多發(fā)此?。?-5］，其傳播途徑為經(jīng)糞-口、氣道飛沫、或接觸患兒口鼻分泌物以及被污染的手和物品而發(fā)生染病，潛伏期3～5 天［1］，幼童因自我防病意識(shí)不強(qiáng)，故易于在幼托機(jī)構(gòu)、早教機(jī)構(gòu)、城市綜合體游樂(lè)區(qū)等幼兒人群密集度較高的場(chǎng)所因交相染易而發(fā)病。本病未納入法定傳染病范疇，無(wú)執(zhí)行流行病學(xué)報(bào)卡管理，故缺乏全面的流行病學(xué)資料，但多地均報(bào)道本病易于暴發(fā)流行，近年發(fā)病趨高［1］。

皰疹性咽峽炎在古代醫(yī)籍中無(wú)明確記載，癥候的相關(guān)描述散見(jiàn)于傳統(tǒng)醫(yī)籍中有關(guān)“瘡疹”“口瘡”“急喉痹”等論述?！缎盒l(wèi)生總微論方·唇口病論》：“風(fēng)毒濕熱，隨其虛處所著，搏于血?dú)?，則生瘡瘍……若發(fā)于唇里，連兩頰生瘡者，名曰口瘡?！边@是關(guān)于口瘡病名及其病因病機(jī)和特點(diǎn)最早記載?！秲?nèi)經(jīng)·素問(wèn)·至真要大論》云：“少陽(yáng)之復(fù)，大熱將至……火氣內(nèi)發(fā)，上為口糜”，則要言本病之機(jī)，虛邪賊風(fēng)外入，內(nèi)應(yīng)心脾積熱，火熱、血?dú)獠Y(jié)，并走于上，結(jié)于咽頰，發(fā)而為皰，潰而成瘡，屬外感溫?zé)岵》懂牎?/p>

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為皰疹性咽峽炎為病毒感染性疾病，主要采取抗病毒治療及對(duì)癥治療為主［3］。因病毒具有廣泛性、變異性，故抗病毒治療不能做到精準(zhǔn)的靶向治療，且療效不甚滿意；對(duì)癥治療如體溫超過(guò)38.5 ℃的發(fā)熱，主張給予解熱鎮(zhèn)痛藥，但因?yàn)椴《镜拇罅繌?fù)制未能有效控制，大多患兒體溫退而復(fù)升，因其處于發(fā)熱反復(fù)之中，使舒適度、活力指數(shù)下降，甚或誘引熱性驚厥遽然而作；本病臨床過(guò)程雖以自限性多見(jiàn)，但患兒的口咽疼痛大多因皰疹、潰瘍而劇烈并持久，引起吞咽不適，進(jìn)食困難，甚至因而拒絕食飲，更遑論給藥。故近年來(lái)醫(yī)學(xué)界以減輕小兒口咽疼痛、縮短熱程、促進(jìn)皰疹及潰瘍的消散愈合為干預(yù)目標(biāo)［6］。

直腸給藥作為傳統(tǒng)的中醫(yī)外治方法之一，可謂源遠(yuǎn)流長(zhǎng)，最早可溯源至張仲景首創(chuàng)的肛門栓和灌腸法，其《傷寒論·陽(yáng)明病脈證并治》載：“陽(yáng)明病，自汗出，若發(fā)汗，小便自利者，此為津液內(nèi)竭，雖硬不可攻之，當(dāng)須自欲大便，宜蜜煎導(dǎo)而通之……食蜜七合，上一味，于銅器內(nèi)，微火煎，當(dāng)須凝如以飴狀，攪之勿令焦著，欲可丸，并手捻做挺，令頭銳，大如指，長(zhǎng)二寸許。當(dāng)熱時(shí)急作，冷則硬。以內(nèi)谷道中，以手及抱，欲大便時(shí)乃去之”，此蜜煎導(dǎo)方即仲圣治陽(yáng)明病“胃家實(shí)”之肛門栓，此可視為“導(dǎo)法”之鼻祖、直腸給藥之先河，后世醫(yī)家張子和將“導(dǎo)法”歸入“下法”范疇。 吳銀根等［7］總結(jié)近年來(lái)對(duì)“下法”的作用機(jī)制探索研究表明，下法是“外感病證的常用治法，其效應(yīng)迅速”，其具有以下幾方面的作用：通便作用；抗炎作用、解熱作用、抗病原體作用、腸道保護(hù)作用、利膽保肝作用、免疫藥理活性等作用。隨著生物制藥學(xué)的進(jìn)展，直腸給藥的研究熱潮亦隨之肇興不衰。李菲等［8］闡述直腸給藥系統(tǒng)的解剖基礎(chǔ)：“直腸黏膜為環(huán)狀特殊結(jié)構(gòu)，其直腸液PH 6.8-7.3，環(huán)境溫和”，總結(jié)直腸給藥的優(yōu)勢(shì)：“與口服給藥相比，直腸給藥可避免藥物不良?xì)馕兜挠绊懠八幬飳?duì)胃黏膜的刺激作用，降低肝臟的首過(guò)效應(yīng)，并提高生物利用度，與注射給藥相比，直腸給藥安全性更高?！彼▌橹蹦c給藥的常見(jiàn)劑型，是指藥材提取物或藥粉與適宜基質(zhì)制成供腔道給藥的固體制劑，并具適宜的硬度以便于納肛送藥［9］。肛門栓納入直腸腔道后，通過(guò)與直腸黏膜的密切接觸，融化、軟化、溶化，并與直腸分泌液混合，進(jìn)而被直腸的上皮細(xì)胞吸收，然后經(jīng)過(guò)肛門靜脈、直腸靜脈及直腸淋巴等三條途徑參與體循環(huán)，被人體吸收后而發(fā)揮一定的治療作用［10］。樊健等［11］通過(guò)對(duì)中藥肛門栓的進(jìn)展研究，總結(jié)中藥肛門栓的優(yōu)點(diǎn)：“采用濃縮技術(shù)，具有藥物有效成分高、栓體較同類體積小、對(duì)肛肌刺激性小、被排泄的機(jī)率低、能夠較好地維持給藥劑量?！苯陙?lái)肛門栓直腸給藥在兒科得到廣泛的應(yīng)用，臨床研究證實(shí)肛門栓具有一定的用藥安全性和順應(yīng)性，國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局先后批準(zhǔn)上市“小兒退熱栓”“小兒解熱栓”“雙黃連栓（小兒消炎栓）”“小兒清熱化痰栓”等多種兒童專用中藥肛門栓，被稱為“兒童綠色療法”，是小兒給藥的良好選擇［11］。

對(duì)小兒皰疹性咽峽炎的中醫(yī)治療，臨床辨治常施以清熱解毒法，此類方、藥多性味苦寒，咽部本已受病，復(fù)因受苦味刺激又常導(dǎo)致藥入即嘔現(xiàn)象，或因苦寒?dāng)∥?，以致腹脹或腹痛接踵而至，小兒接受度不高，難以準(zhǔn)劑量給藥，甚至拒藥，故難以獲得理想療效。故以直腸給藥方式治療，對(duì)于稚齡幼童而言，無(wú)需吞咽，也不需要加入矯味劑，可提高小兒用藥的順應(yīng)性。我們以“加味清胃散”煎劑直腸滴注治療小兒皰疹性咽峽炎，療效滿意［12］。“清胃散”原載于《脾胃論》：“治因服補(bǔ)胃熱藥，而致上下牙痛不可忍，牽引頭腦滿熱，發(fā)大痛，此足陽(yáng)明別絡(luò)入腦也。喜寒惡熱，此陽(yáng)明經(jīng)中熱盛而作也?！睎|垣以降，歷代醫(yī)家均賞用此方，如《仁術(shù)便覽》《刪補(bǔ)名醫(yī)方論》《目經(jīng)大成》《重訂囊秘喉書(shū)》《馮氏錦囊秘錄》《正體類要》《醫(yī)學(xué)心悟》等醫(yī)書(shū)均予以收載，推揚(yáng)其用，考其立方，正如清代醫(yī)家黃庭鏡所析：“升麻、黃連能瀉火，丹皮、生地能涼血。乃當(dāng)歸之用，所以益陰，使陽(yáng)不得獨(dú)亢。石膏之加，所以清胃，使病不難勇退?！薄扒逦干ⅰ痹瓰檠兰菜O(shè)，東垣以后，醫(yī)家有很多發(fā)揮，用其治療口糜、牙宣、乳蛾等證，清胃散之效驗(yàn)不可勝數(shù)。當(dāng)代臨床醫(yī)家與時(shí)俱進(jìn)，開(kāi)展了對(duì)清胃散化學(xué)成分及藥理作用的研究，清胃散復(fù)方中含有生物堿類、環(huán)烯醚萜苷類、酚及酚苷類、單萜及其苷類、苯乙醇苷類、酚酸類及糖類等主要化學(xué)成分?，F(xiàn)代生物藥理學(xué)的研究表明，清胃散具有明顯的抗炎作用、鎮(zhèn)痛作用、提高細(xì)胞免疫作用［13］。我們?cè)谩凹游肚逦干ⅰ奔鍎┲蹦c滴注治療“皰疹性咽峽炎”患兒33 例，總有效率93.93 %［12］。在此基礎(chǔ)上，我們探索將“加味清胃散”改良劑型，以蜂蜜作為基質(zhì)，制作成肛門栓劑，施以直腸給藥，用于小兒皰疹性咽峽炎治療，在縮短退熱時(shí)間、減緩口咽疼痛、消散皰疹及促進(jìn)潰瘍面愈合、及早啟脾開(kāi)食等諸多方面均有不錯(cuò)的療效，與中藥煎劑直腸滴注相比，肛門栓劑直腸給藥操作更加簡(jiǎn)單易行，適于家庭用藥，對(duì)低齡幼兒用用藥尤具便捷優(yōu)勢(shì)，可作為給藥劑型之優(yōu)選。