劉慧娟，周毅

（1.湖北中醫(yī)藥大學(xué)，湖北 武漢；2. 湖北省中醫(yī)院脾胃科，湖北 武漢)

0 引言

功能性消化不良（functional dyspepsia，F(xiàn)D）又稱消化不良，是指具有上腹痛脹、食后加重、食欲不佳、惡心欲吐中的一項(xiàng)或多項(xiàng)的癥狀，經(jīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查手段排除了器質(zhì)性病變的綜合征。中醫(yī)學(xué)屬于“痞滿”、“腹脹”、“胃痛”范疇。研究顯示功能性消化不良全球患病率為10%-30%[1]。亞洲地區(qū)有研究稱具有餐后飽脹不適癥狀的患者經(jīng)胃鏡檢查后43%診斷為功能性消化不良[2]。國內(nèi)研究數(shù)據(jù)顯示功能性消化不良占消化不良患者比例約為69%[3]。

周毅教授系醫(yī)學(xué)碩士，碩士研究生導(dǎo)師,脾胃病一科（花園山院區(qū)）主任，湖北省首屆名老中醫(yī)學(xué)術(shù)繼承人。通過師承全國名老中醫(yī)，熟練運(yùn)用中醫(yī)藥學(xué)理論進(jìn)行脾胃病常見疾病的辨證論治。從事內(nèi)科臨床及教學(xué)工作20余年，周毅教授對脾胃病科各類疾病有自己獨(dú)到的見解和方法，筆者有幸跟診周毅教授，現(xiàn)將所學(xué)周師治療經(jīng)驗(yàn)淺略介紹如下。

1 病因病機(jī)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究對功能性消化不良的病因目前尚無定論，普遍認(rèn)為可能與以下多種因素有關(guān)。①胃腸運(yùn)動失常：當(dāng)胃及十二指腸蠕動失常，導(dǎo)致食物排空障礙，可能導(dǎo)致消化不良癥狀的出現(xiàn)。②內(nèi)臟感覺異常:消化不良的患者通常伴隨有胃感覺功能低于常人的問題。③胃底舒張功能減低：該類患者的胃底容納過多食物后，易引起胃底舒張功能受損，從而出現(xiàn)早飽癥狀。④精神情志因素：有研究表明,消化不良患者伴隨有焦慮、抑郁、神經(jīng)官能癥的比例比其他消化內(nèi)科常見疾病的比例更高[4]。

功能性消化不良有兩個亞型，上腹疼痛綜合征及餐后不適綜合征。其分型前者與中醫(yī)“胃脘痛病”相似，后者則與“痞滿”相通。本文著重討論餐后不適之功能性消化不良即痞滿此種類型。痞滿是指由于中焦氣機(jī)不暢，脾胃升降失職，影響胃之受納腐熟水谷功能而出現(xiàn)了胃脘部脹痛滿悶、嘔惡不適、噯氣、納差等一系列癥狀的臨床病癥。痞滿的病名首見于《素問·至真要大論》，其著作云“心胃生寒，胸膈不利，心痛痞滿?！辈⒅赋銎M之病因當(dāng)責(zé)之飲食失節(jié)、素體體虛受寒等[5]。

周師認(rèn)為痞滿之病因多重多樣，而當(dāng)代社會，由于納食品種繁多、起居規(guī)律之變幻，痞滿的病因也集中在了以下幾個方面：（1）飲食不節(jié)：飲食偏嗜辛辣刺激，膏肥脂滿，生冷之食，損傷脾胃，使其納運(yùn)無力，食物停留于胃脘，使脾胃運(yùn)化功能進(jìn)一步受阻，發(fā)為心下痞。（2）情志失調(diào)：隨著生存壓力的提高，人群中抑郁惱怒、憂思過度等情緒調(diào)節(jié)失常的人比例逐年增長，情志不遂，影響肝氣之疏泄功能，肝郁橫逆乘脾犯胃，脾胃之氣升降功能失常，脾氣失于運(yùn)化，胃腑失于和降，發(fā)為痞滿。（3）藥物所傷：隨著醫(yī)療水平的提高，誤用、濫用藥物的現(xiàn)象增多，或因他病長期大量應(yīng)用大寒大熱或有毒藥物之人也增多，藥物損傷脾胃正常運(yùn)化功能，使得寒熱平衡失調(diào)，最終阻塞中焦氣機(jī)，發(fā)為痞滿。

脾胃居于中焦，為全身氣機(jī)升降之樞紐，主司飲食水谷之受納運(yùn)化腐熟，轉(zhuǎn)化分布。飲食水谷正常運(yùn)化，需脾之升清，胃之降濁，肝之疏泄的共同參與。上述病因的出現(xiàn)，使中焦氣機(jī)不利，脾胃升降失守，肝氣失于疏泄，中焦?jié)M悶。周師認(rèn)為痞滿有虛實(shí)之分，結(jié)合時代發(fā)展及其病因，疾病初期多屬實(shí)證，疾病進(jìn)一步進(jìn)展，氣滯日久，內(nèi)生熱邪，為肝胃郁熱之證，也可不經(jīng)化熱而轉(zhuǎn)為氣虛或脾胃陽虛之證此外，還可出現(xiàn)氣滯血瘀，或痰濕較盛，或熱盛傷津等兼證?？傊M的病位在于脾胃，與肝關(guān)系密切。中焦氣機(jī)受阻，脾胃失于正常升降為本病的病機(jī)關(guān)鍵。

2 治療方法及處方用藥經(jīng)驗(yàn)

2.1 西醫(yī)藥治療

2.1.1 抑酸劑質(zhì)子泵抑制劑或H2受體拮抗劑為餐后不適綜合征患者的首選用藥。

2.1.2 促胃腸動力藥。促胃腸動力藥可作為功能性消化不良首選用藥。

2.2 中醫(yī)藥治療

周師立足于痞滿之病因病機(jī)演變過程辯治痞滿，主張其源頭在于脾胃升降之氣機(jī)失常，因此，需從氣入手，調(diào)整全身氣機(jī)，尤重恢復(fù)中焦脾胃氣機(jī)升降之樞，以健脾益胃，消脹除痞為中心環(huán)節(jié)，治療痞滿之證。結(jié)合時代特點(diǎn)，由于當(dāng)代人精神壓力增長，情志抑郁多發(fā)，中焦氣機(jī)不暢多伴有肝氣郁結(jié)，因此調(diào)整脾胃之氣時，對于肝氣疏泄功能的恢復(fù)也至關(guān)重要。葉天士云:“肝為起病之源，胃為傳病之所。”提出了胃病可求本于肝一說。又有《雜病源流犀濁·胃痛》云:“胃稟中和之氣，多氣多血，壯者邪不能干，虛者著而為病……唯肝氣相乘尤甚，以木性暴，且正克也?！碧岢霎?dāng)正氣不足，胃氣虛弱之時，尤以肝木乘脾土多見，肝氣進(jìn)一步橫逆犯胃，使脾胃之病證多發(fā)?？梢娖M之病，疏肝理氣之法也為必須。除此之外，周師強(qiáng)調(diào)兼調(diào)肺氣，如《素問·至真要大論》云：“太陰不收，肺氣焦?jié)M；諸氣膹郁，皆屬于肺?！狈沃魉救碇畾獾纳\(yùn)行，對脾胃之氣的升降起到調(diào)控作用，肺氣宣發(fā)肅降失常，全身氣機(jī)升降失調(diào)，肺氣宣，脾氣升，胃氣降，肝氣條達(dá)，中焦?jié)M悶得消。

周師認(rèn)為痞滿用藥宜平和，當(dāng)氣滯不通當(dāng)行氣，但不可過于猛烈以免損傷正氣；當(dāng)燥熱傷陰用滋陰之藥物時，應(yīng)補(bǔ)中稍行，以免滋膩過甚。結(jié)合臨床接診經(jīng)驗(yàn)，周師認(rèn)為痞滿之癥候多以肝胃不和之癥候多見，證見胃脘脹滿或疼痛，食后稍甚，可伴隨脅肋部疼痛，情志不遂時可加重，善太息，舌淡紅，苔薄，脈弦，治療原則遵循疏肝理氣，和胃消痞之法，以柴胡疏肝散為基礎(chǔ)方加減（柴胡、麩枳殼、厚樸、醋陳皮、砂仁、木香、瓜蔞、山楂、神曲、芍藥、炙甘草）。方中柴胡入肝經(jīng)，疏肝行氣解郁，兼能升舉陽氣；枳殼行氣消痞除滿，厚樸下氣除滿，三者相伍，中焦氣機(jī)得暢；陳皮理氣健脾，砂仁醒脾開胃，陳皮、砂仁相伍，健脾開胃行氣之效得以加倍；木香行氣止痛、健脾消食；瓜蔞寬胸理氣，可解脅肋脹滿；山楂、神曲以助運(yùn)化，治療胃脘飽脹尤其效驗(yàn)；芍藥、甘草柔肝緩急止痛，甘草既可補(bǔ)脾益氣，調(diào)理中焦，又可調(diào)和諸藥，全方配伍，共奏疏肝理氣，和胃消痞之效。噯氣頻發(fā)可加入沉香、旋覆花等降逆之品；伴有惡心欲吐者，可加半夏、丁香等行氣止嘔之品等。

隨著病程的進(jìn)展，機(jī)體的寒熱失調(diào)，正邪強(qiáng)弱失衡，病癥的寒熱虛實(shí)有進(jìn)一步的改變，此時應(yīng)辨清寒熱，注意協(xié)調(diào)虛實(shí)變化。如氣滯日久化熱，可加用黃連等清熱之品；如素體虛，氣滯日久轉(zhuǎn)化為氣虛之證甚化為陽虛時，方用加減四君子湯或理中丸之品；或?yàn)楹疅嵯嗷ツz結(jié)不解，此時當(dāng)用半夏瀉心湯之類；或腑氣不通，病邪內(nèi)生，發(fā)為血瘀、痰凝等，均應(yīng)祛邪，同時不忘固護(hù)正氣。

3 案例分析

3.1 初診(2019年10月8日)：患者男，許某，35歲，因“胃脘部脹滿3月余”就診，自述平素精神壓力較大，3月前因工作勞累后出現(xiàn)胃脘部脹滿，每因情志不暢誘發(fā)，進(jìn)食后加重，活動后稍減輕，伴脅肋部及后背部疼痛，晨起口干稍口苦，納食不佳，夜間多夢易醒，小便可，大便干結(jié)難解出，日1次，色深。曾于外院多次就診無緩解，遂來我院門診診治。舌脈：舌紅，苔薄黃，脈弦。輔檢：2010年9月10日湖北省人民醫(yī)院胃鏡示：慢性淺表性胃炎I級。周師中醫(yī)辯證屬痞滿，肝胃郁熱證；西醫(yī)：慢性淺表性胃炎（功能性消化不良）。治法方藥：1.治擬疏肝理氣，清熱和胃，予以柴胡10g,枳殼10g,厚樸10g，陳皮10g，砂仁10g,黃連6g,吳茱萸3g,佛手10g,香櫞皮10g,麻子仁6g，合歡花3g，甘草6g。以200mL七劑，水煎服，日一劑，分兩次溫服。2.泮托拉唑，1次1片，早餐及臨睡前各一次；莫沙比利，1次1片，1日3次。并囑患者暢情志，適度鍛煉，多飲水，禁食辛辣刺激。

按語：患者胃脘部脹滿，因情志不暢誘發(fā)，進(jìn)食后加重，晨起口苦，舌紅，苔薄黃，脈弦，可辯證為痞滿之肝胃郁熱證。輔檢示慢性淺表性胃炎，無明顯胃粘膜病變，可診斷為功能性消化不良。周師以疏肝理氣，清熱和胃立法，以柴胡疏肝散合枳術(shù)丸加減話裁，柴胡入肝經(jīng)，疏肝行氣解郁，兼能升舉陽氣；枳殼行氣消痞除滿，厚樸下氣除滿，三者相伍，中焦氣機(jī)得暢；陳皮、砂仁均可健脾行氣，解胃脘脹滿之證；黃連、吳茱萸可清熱瀉火，除肝胃之郁熱；佛手、香櫞皮善疏肝解郁，行氣止痛，理氣調(diào)中；患者夜寐不安，多夢易醒，配伍少許合歡花性味甘平，入心肝經(jīng)，可疏郁安神，使肝氣暢，夜寐可。其大便素來干結(jié)，予以火麻仁潤腸通便同時性味甘平益不礙胃氣。甘草柔肝緩急止痛兼可健脾氣。全方配伍，共奏疏肝理氣，清熱和胃之效。西醫(yī)予以泮托拉唑抑酸護(hù)胃莫沙比利促進(jìn)胃動力，此兩種藥均為治功能性消化不良的首選經(jīng)驗(yàn)用藥，對其亞型中的餐后不適綜合癥有顯著作用[6]。周師立足于治病求本，中西結(jié)合之法，對此患者的病癥綜合分析后給出治法。

3.2 二診（2019年10月15日）患者訴胃脘部脹滿較前緩解，仍覺脅肋部疼痛，后背疼痛緩解，晨起稍口干口苦，納食尚可，睡眠較前好轉(zhuǎn)，小便正常，大便稍干結(jié)。舌紅，苔薄黃，脈細(xì)弦。

辯證分析：患者胃脘部脹滿緩解，脅肋部仍覺疼痛，晨起口干口苦癥狀仍在，考慮肝氣郁結(jié)化熱未解，予以川芎活血行氣止痛，加用黃連以進(jìn)一步清熱。

治法方藥：中藥加川芎6g，黃連3g，七劑，水煎服，日一劑，分兩次溫服。西藥守前不變。

3.3 三診（2019年10月22日）患者訴胃脘部脹滿明顯緩解，脅肋疼痛減輕，余無特殊不適，納寐可，小便正常，大便稍干。舌淡紅，苔薄白，脈微弦。

辯證分析：患者胃脘部脹滿明顯緩解，無口苦癥狀，觀其舌脈熱象好轉(zhuǎn)，考慮肝氣得疏，胃熱得泄，可減少清熱藥，加以生津潤燥之藥。

治法方藥：中藥守上方去黃連，川芎，吳茱萸，加生地6g，石斛9g。七劑，水煎服，日一劑，分兩次溫服。西藥守前不變。

3.4 四診（2019年10月29日）患者訴諸癥減輕，偶有食后胃脘部脹滿，納寐佳，二便可。舌淡紅，苔薄白，脈微弦。

辯證分析：患者除偶有胃脘部不適，余無特殊癥狀，可見中焦氣機(jī)之升降基本得復(fù)，繼服前方，病癥皆可解除。

治法方藥：中藥守前方去麻子仁，合歡花。七劑，水煎服，日一劑，分兩次溫服。西藥守前不變。七日后復(fù)診，訴無明顯不適，續(xù)上方，十四劑，水煎服，病癥皆除。