黃珊珊

（內(nèi)蒙古赤峰市克什克騰旗人民醫(yī)院，內(nèi)蒙古 赤峰）

1 病歷資料

患者，男，72歲，172 cm，73 kg。主因“反復(fù)咳嗽、咳痰、氣短8年，加重10余天伴發(fā)熱”收入院，患者8年前無明顯誘因反復(fù)出現(xiàn)咳嗽、咳痰，白色粘痰為主，偶有黃痰，并感氣短，起初為快走及爬緩坡時出現(xiàn)氣短，后來逐漸發(fā)展為平地行走數(shù)百米即感氣短明顯，常由感冒誘發(fā)，每年冬春季節(jié)病情加重，病情呈反復(fù)發(fā)作，活動耐力逐漸減低，曾于2016年因感冒后癥狀加重就診我院，明確診斷“慢性阻塞肺疾病急性加重、間質(zhì)性肺炎”，給予抗炎等對癥治療后患者癥狀緩解出院。出院后囑口服N-乙酰半胱氨酸、信必可都保，長期家庭氧療，但患者未規(guī)律用藥及吸氧，反復(fù)于我科住院治療。10余天前患者受涼感冒后再次出現(xiàn)上述癥狀，病情加重，自感痰多，咳大量白色泡沫粘痰，偶有黃痰，伴有氣短，平地行走數(shù)百米即感氣短、喘息明顯，自述有發(fā)熱，未測體溫，無寒戰(zhàn)，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院靜滴消炎藥物（具體不詳），效果差，癥狀未見明顯緩解，現(xiàn)為進(jìn)一步診治，2018年11月15日赴我院就診。入院診斷：慢性阻塞性肺病伴有急性加重；間質(zhì)性肺炎；Ⅰ型呼吸衰竭。既往無高血壓、糖尿病病史，無肝炎結(jié)核等傳染病史，無食物藥物過敏史。吸煙史約40年：平均每日30支，飲酒史約40年：平均每日4兩，戒酒3年；從事石棉運(yùn)輸工作15年。入院經(jīng)驗(yàn)給予NS 100 mL+注射用頭孢地嗪鈉2.0 g，q12h，ivgtt抗感染治療，同時給予止咳、化痰、平喘、吸氧等支持治療緩解急性加重癥狀，予以柴胡注射液退熱治療。入院查：動脈血?dú)夥治鍪荆簆H：7.41，PO2：56 mmHg，PCO2：41 mmHg，HCO3-：27.0 mmol/L，SPO2：86%；肺 功 能 檢 查：FEV1/FVC 67.59%，F(xiàn)VC/預(yù)計(jì)值63.3%，F(xiàn)EV1/預(yù)計(jì)值53.6%，為重度混合性通氣功能障礙；血常規(guī)檢驗(yàn)報(bào)告：白細(xì)胞8.19×109/L，中性粒細(xì)胞比值81.30%；肝腎功電解質(zhì)示：AST 26.7 U/L，ALT 32.3 U/L，肌酐90.3 μmol/L；尿便常規(guī)、BNP、心電圖、凝血、電解質(zhì)基本正常。11月16日患者夜間發(fā)熱，體溫最高38.1 ℃，咳嗽、咳痰，氣短明顯，自感痰量較大，白色為主，偶有黃痰，全身乏力。查體：雙肺仍聞及散在濕啰音。停用頭孢地嗪鈉，加用注射用哌拉西林鈉舒巴坦鈉聯(lián)合左氧氟沙星。11月23日患者偶有咳嗽、咳痰，較前明顯好轉(zhuǎn)，目前咳少量白色泡沫樣粘痰，靜坐無氣短癥狀。痰培養(yǎng)無致病菌生長。復(fù)查血常規(guī)檢驗(yàn)報(bào)告：白細(xì)胞7.98×109/L，中性粒細(xì)胞比值53.10%，免疫檢驗(yàn)報(bào)告：C反應(yīng)蛋白5.24 mg/L。

2 討論與分析

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是以持續(xù)氣流受限為特征的可以預(yù)防和治療的疾病，慢阻肺急性加重（AECOPD）是慢阻肺患者死亡的重要因素。AECOPD最常見的原因是上呼吸道病毒感染和氣管一支氣管感染，氣道內(nèi)細(xì)菌負(fù)荷增加或氣道內(nèi)出現(xiàn)新菌株。對于AECOPD患者合理抗感染治療是其治療方案中重要的一步[1]。

（1）初始抗感染方案分析：對于中、重度AECOPD患者應(yīng)根據(jù)有無銅綠假單胞菌感染高危因素進(jìn)行初始經(jīng)驗(yàn)性治療。《慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）診治中國專家共識（2017年更新版）》共識指出，在慢性阻塞性肺病急性加重期最常見的病原菌有肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌，其次為銅綠假單胞菌、腸桿菌科細(xì)菌、金黃色葡萄球菌和副流感嗜血桿菌等[2]。同時患者院外發(fā)病，非典型病原體也是AECOPD不容忽視的因素，結(jié)合銅綠假單胞菌易感的高危因素[最近住院史；經(jīng)常（每年4次）或最近3個月使用抗菌藥物；病情嚴(yán)重（FEV1＜30%預(yù)計(jì)值）；既往急性加重時曾分離出銅綠假單胞菌；有結(jié)構(gòu)性肺?。ㄈ缰夤軘U(kuò)張）；使用糖皮質(zhì)激素者（近2周服用潑尼松＞10 mg/d）]。

（2）抗感染方案調(diào)整合理性分析：患者使用注射用頭孢地嗪鈉抗感染治療3 d后，癥狀緩解不明顯，痰培養(yǎng)未提供有意義的陽性結(jié)果，所以藥師建議根據(jù)指南推薦，同時結(jié)合患者感染合并高危因素，可調(diào)整抗感染治療方案為注射用哌拉西林鈉舒巴坦鈉聯(lián)合乳酸左氧氟沙星氯化鈉注射液繼續(xù)治療。

3 總結(jié)

針對該患者（AECOPD、間質(zhì)性肺炎、Ⅰ型呼吸衰竭），進(jìn)行抗感染治療是緩解AECOPD的重要步驟。AECOPD的誘發(fā)因素是多方面的，包括細(xì)菌感染因素、病毒感染因素、環(huán)境因素、生活方式因素等，大多數(shù)的AECOPD都是由細(xì)菌感染誘發(fā)的，因此合理的抗感染治療是必要的，而選擇合理的抗感染治療方案需要先明確病原菌，才能進(jìn)行有針對性地用藥，最終達(dá)到治療目標(biāo)[3]。

臨床藥師應(yīng)用豐富的理論知識及時準(zhǔn)確地為臨床調(diào)整治療方案包括更改藥物及給藥方式等提供了參考，并于整個治療過程進(jìn)行了適當(dāng)?shù)挠盟幈O(jiān)護(hù)，最終患者病情轉(zhuǎn)歸良好，整個住院過程中未發(fā)現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，充分發(fā)揮了臨床藥師的作用。