符春鳳，馮 瑩，饒燕珍，黃燕刁，陳少云，鄭梅娟

（中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院產(chǎn)科，廣東 廣州 510630）

陰道分娩的胎兒經(jīng)過(guò)軟產(chǎn)道時(shí)產(chǎn)道血管損傷或斷裂而皮膚或黏膜相對(duì)完整，血液在局部積聚并形成血腫，則稱為產(chǎn)道血腫，是一種產(chǎn)科出血性并發(fā)癥，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致產(chǎn)婦休克甚至死亡[1]。臨床上較少見，對(duì)此類產(chǎn)婦的整體管理策略尚缺報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 陰道分娩出現(xiàn)產(chǎn)道血腫產(chǎn)婦的基本資料

我院2016年-2018年共有9名產(chǎn)婦出現(xiàn)產(chǎn)道血腫，發(fā)生率為9/13305，年齡322歲，BMI222.5,初產(chǎn)婦5例，經(jīng)產(chǎn)婦4例，孕周為382周，新生兒出生體重3.41.79kg，產(chǎn)程時(shí)間70.3h，有2例產(chǎn)婦為急產(chǎn)，其余產(chǎn)程時(shí)間正常。分娩方式中有1例行陰道助產(chǎn)手術(shù)，其余為順產(chǎn)。

1.2 產(chǎn)道血腫情況

有3例行會(huì)陰側(cè)切術(shù)，其余為會(huì)陰自然裂傷。有5例血腫位于會(huì)陰左側(cè)，1例陰道后壁血腫，1例位于陰道右側(cè)，血腫大小不一。血腫出現(xiàn)的時(shí)間大部分為第二產(chǎn)程結(jié)束，有2例為產(chǎn)后4小時(shí)產(chǎn)婦有肛門墜脹感經(jīng)陰道檢查后發(fā)現(xiàn)，1例為分娩前發(fā)現(xiàn)，第二產(chǎn)程后血腫大小仍沒(méi)有變化，產(chǎn)后6小時(shí)發(fā)現(xiàn)增大明顯。

1.3 產(chǎn)道血腫原因分析

1.3.1 常見原因?yàn)榉置鋼p傷

特別是初產(chǎn)婦，會(huì)陰部肌肉緊張，肌肉及粘膜膨脹導(dǎo)致血管被撕裂，血液瘀滯在粘膜或肌肉內(nèi)從而產(chǎn)生血腫。手術(shù)助產(chǎn)及急產(chǎn)均是導(dǎo)致產(chǎn)道沖力大的主要因素[2]，易造成產(chǎn)道撕裂傷。

1.3.2 縫合止血不徹底是重要因素

昆士蘭會(huì)陰部護(hù)理指南中指出87%的血腫是由于裂傷部位縫合止血不徹底造成的[3]。止血不徹底，特別是頂端止血不良，縫合時(shí)線未拉緊或針穿過(guò)較大的靜脈，未按解剖層次縫合切口，留有死腔等形成血腫。

1.3.3 合并并發(fā)癥也是產(chǎn)生產(chǎn)道血腫的原因[4]

如凝血功能障礙包括原發(fā)性血小板減少性紫癜、溶血尿毒綜合征、肝功能異常、貧血等。導(dǎo)致血管脆性差和易導(dǎo)致產(chǎn)后出血的妊娠期高血壓綜合征。影響會(huì)陰部肌肉的陰道炎癥也是引發(fā)產(chǎn)道血腫的因素。

1.4 產(chǎn)道血腫處理

產(chǎn)道血腫需早發(fā)現(xiàn)早處理，及時(shí)行3D或4D超聲掃描，嚴(yán)重者可行CT或MR識(shí)別血腫程度，具體處理方式因產(chǎn)道血腫大小及產(chǎn)婦臨床表現(xiàn)而不同。常出現(xiàn)明顯肛門墜脹感，疼痛強(qiáng)烈而持續(xù)且部位與血腫部位有關(guān)。會(huì)陰疼痛可能存在外陰/陰道血腫，直腸或下腹部疼痛可能是陰道旁血腫，腹部疼痛可能是陰道以上的血腫。當(dāng)有以上癥狀且血腫大小＞4cm應(yīng)在靜脈麻醉和局部麻醉輔助下行血腫切開，清除血塊，找到出血點(diǎn)，分層縫合,關(guān)閉死腔;對(duì)原有縫合傷口的血腫,應(yīng)拆除縫線,挖出血塊,重新止血縫合。血腫巨大或周圍滲血廣泛的可在連續(xù)硬膜外麻醉下探查縫合,如裂傷較深，不能徹底縫合時(shí)可碘仿紗陰道填塞壓迫止血，12-24小時(shí)后取出。如持續(xù)出血可動(dòng)脈結(jié)扎或栓塞。當(dāng)血腫＜4cm且沒(méi)有明顯增大，充分止痛后可保守治療。

1.5 產(chǎn)道血腫產(chǎn)婦護(hù)理

1.5.1 傷口疼痛的護(hù)理

觀察血腫部位及大小，疼痛的產(chǎn)婦可局部予2%利多卡因滲透紗布后濕敷傷口，產(chǎn)后第一個(gè)24到72小時(shí)會(huì)陰部腫脹者予50%硫酸鎂間斷濕敷或無(wú)菌敷貼消腫。產(chǎn)后使用小蘇打堿化尿液減輕開放傷口的不適感。陰道及腹部等部位血腫者可予曲馬多1支肌注減輕疼痛。產(chǎn)后24小時(shí)給予紅外線燈照射促進(jìn)傷口干燥。

1.5.2 血液丟失護(hù)理

據(jù)報(bào)道產(chǎn)道血腫可導(dǎo)致隱性出血，不易估計(jì)出血量[5]。因此分娩后注意測(cè)量生命體征，仔細(xì)縫合處理傷口，正確計(jì)算出血量。復(fù)查血常規(guī)，結(jié)合出血情況做正確評(píng)估。血腫較大者予及時(shí)清創(chuàng)引流，及時(shí)縫合止血。產(chǎn)后每日兩次予0.5%碘伏行會(huì)陰抹洗，勤換會(huì)陰墊，預(yù)防感染。

1.5.3 體位及活動(dòng)指導(dǎo)

指導(dǎo)產(chǎn)婦體位側(cè)向健側(cè)，避免惡露感染，休息和喂奶時(shí)采取平躺或側(cè)臥位以減輕會(huì)陰部水腫，起床或上床時(shí)采用側(cè)臥位，避免過(guò)度使用坐位或支撐身體。產(chǎn)后6到12周避免拉伸、舉重、高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)、仰臥起坐等增加腹腔內(nèi)壓的活動(dòng)。

1.5.4 飲食指導(dǎo)

避免便秘，注意飲食均衡，建議高纖維食物如適當(dāng)增加蔬菜、水果、燕麥等，保證液體攝入，每天2到2.5L液體量。貧血的產(chǎn)婦可在醫(yī)師建議下使用紅源達(dá)或口服鐵劑治療，結(jié)合膳食調(diào)整血紅蛋白濃度。

2 結(jié) 果

本院9例產(chǎn)道血腫產(chǎn)婦在處理后均痊愈出院，出院7天后回院復(fù)查無(wú)異常。

3 討 論

產(chǎn)道血腫產(chǎn)婦基本資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，產(chǎn)婦傷口處理方式及發(fā)現(xiàn)血腫的及時(shí)性有差別。掌握正確的接生技術(shù)，保持會(huì)陰部完整性，避免出現(xiàn)產(chǎn)道血腫，這是對(duì)助產(chǎn)士提出的新挑戰(zhàn)。助產(chǎn)士對(duì)于血腫的處理要正確合理，減輕產(chǎn)婦的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[6]。產(chǎn)婦產(chǎn)后護(hù)理也是促進(jìn)血腫消退和減輕產(chǎn)婦痛苦的主要方式，告知傷口護(hù)理注意事項(xiàng)及門診復(fù)查事項(xiàng)，安慰產(chǎn)婦，避免出現(xiàn)產(chǎn)后抑郁。

4 結(jié) 論

產(chǎn)道血腫是陰道分娩產(chǎn)婦的嚴(yán)重并發(fā)癥，加強(qiáng)產(chǎn)婦的整體管理可以加速生殖道愈合，促進(jìn)女性健康，避免出現(xiàn)產(chǎn)后抑郁，值得臨床一線人員的重視及推廣。