游 嬌

（四川大學(xué)華西第二醫(yī)院小兒感染科，四川 成都 610041）

腰椎穿刺是確診顱內(nèi)感染的必要檢查項(xiàng)目之一。目前，全國各高校使用的護(hù)理教材均規(guī)定，為防止術(shù)后頭痛的發(fā)生，腰椎穿刺后患者應(yīng)臥床4h～6 h。但近年來國內(nèi)諸多研究都已證實(shí)長時(shí)間的去枕平臥位會(huì)造成患者的不舒適感增加，特別是兒童，更難以配合術(shù)后長時(shí)間的絕對(duì)去枕平臥。本文便將兒童腰椎穿刺術(shù)后不同臥床時(shí)間對(duì)頭痛和腰背痛影響的研究進(jìn)展綜述如下。

1 腦脊液循環(huán)生理與腰椎穿刺術(shù)的關(guān)系

腦脊液(CSF)是一種無色透明液體，在腦室和蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)循環(huán)。腦脊液壓力保持在平衡狀態(tài)，每天不斷產(chǎn)生和吸收，總量約為100～150 mL。兒童側(cè)臥時(shí)正常腦脊液壓力為80～200mmH2O。由于腰椎穿刺術(shù)會(huì)抽出一定量的腦脊液用于檢查,傳統(tǒng)認(rèn)為術(shù)后需要去枕平臥4 ～ 6 h，以防止低顱壓頭痛。但腰椎穿刺術(shù)一般抽取的量為2～4ml，不超過10 ml[1]。正常情況下人體產(chǎn)生腦脊液的速度為20 ml/h，所以腰穿后一般不會(huì)導(dǎo)致顱內(nèi)壓降低。臥床的時(shí)間長短與頭痛發(fā)生的關(guān)系并不明確，但患者的并發(fā)癥發(fā)生幾率卻會(huì)明顯增加。

2 術(shù)后臥位時(shí)間與頭痛、腰背痛的關(guān)系

傳統(tǒng)要求術(shù)后需去枕平臥4～6 h，但根據(jù)上述腦脊液的生理循環(huán)可知，人體自身的保護(hù)機(jī)制會(huì)不斷產(chǎn)生新的腦脊液來補(bǔ)充丟失掉的或者已經(jīng)被吸收的部分。而且兒童腰椎穿刺術(shù)的檢查需要取的腦脊液量相對(duì)于機(jī)體自身的總量來說微乎其微，所以并沒有明確的證據(jù)證實(shí)腰椎穿刺術(shù)后一定會(huì)引起低顱內(nèi)壓頭痛，更多的是擔(dān)心由于術(shù)后立馬活動(dòng)會(huì)加重腦脊液自穿刺孔向外漏而導(dǎo)致的腦脊液量驟減。這里特別要提醒的是，兒童腰椎穿刺所采用的7號(hào)穿刺針，管徑小，創(chuàng)口相對(duì)于成人穿刺的9號(hào)穿刺針來說要小得多，這一前提為縮短術(shù)后的臥位時(shí)間提供了保證。李淑賢[2]在對(duì)成人腰椎穿刺術(shù)后的臥位時(shí)間研究中提到腰椎穿刺術(shù)后頭痛的發(fā)生率在8%左右，術(shù)后患者需至少去枕平臥30 分鐘后可根據(jù)自身情況下床活動(dòng)或者自主體位繼續(xù)臥床2～6 h。該研究提示，換位可減少不適、縮短皮膚受壓時(shí)間、避免腰部皮膚長時(shí)間過度受壓從而導(dǎo)致血液循環(huán)不良、下背部疼痛。由于人脊柱的4個(gè)生理彎曲，在去枕平臥時(shí)，頭會(huì)低于軀干，時(shí)間越長患者會(huì)感到越不舒服。尹艷[3]等提出兒童術(shù)后平臥0. 5 ～1 h即可，無需平臥4 h甚至6 h。通過研究證實(shí)術(shù)后平臥時(shí)間對(duì)頭痛的發(fā)生及腦脊液的滲漏差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但長時(shí)間的平臥卻會(huì)增加患兒腰背痛等不舒適感。所以縮短平臥時(shí)間可有效降低患兒的不便和不舒適感，也減少了家長的精神壓力和心理負(fù)擔(dān)。林麗君[4]也同樣提出建議患者腰穿后平臥30 min即可，該研究發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)低顱壓頭痛的患兒并不會(huì)因?yàn)榕P位時(shí)間的延長而有所減輕，反而增加了腰背肌肉酸痛的發(fā)生率。主張患兒腰錐穿刺術(shù)后予飲水、補(bǔ)液替代增加患者平臥時(shí)間來避免出現(xiàn)術(shù)后頭痛的產(chǎn)生。 蘭大華[5]等也提出臥床30 min與長時(shí)間的臥床相比，并不會(huì)增加患者的頭痛發(fā)生率，反而降低了不適感。胡小春[6]等通過回顧性研究發(fā)現(xiàn)臥床時(shí)間≤2 h與＞2 h頭痛發(fā)生率無明顯差異，在臨床工作中，無強(qiáng)制要求患者去枕平臥 4～6 h的必要，可以根據(jù)患者情況及需求，采取低枕臥位或提早起床活動(dòng)。王春立[7]等建議患兒鞘內(nèi)注射后只需去枕平臥2 h，因?yàn)檠芯堪l(fā)現(xiàn)去枕平臥2 h并不增加并發(fā)癥的發(fā)生率，反而能提高患兒的耐受性?；嶆肹8]等通過Meta分析證實(shí)腰椎穿刺術(shù)后臥床休息0.5～2h比4～6 h更好，縮短絕對(duì)臥床時(shí)間并不會(huì)增加腰椎穿刺術(shù)后頭痛及腰背痛的發(fā)生率，反而還可降低壓瘡的發(fā)生率以及提高患者的舒適度。

綜上可得，在以后的臨床護(hù)理工作中，可以不必強(qiáng)調(diào)去枕平臥4～6 h的必須性，可以根據(jù)患兒年齡大小及配合程度適當(dāng)調(diào)節(jié)，去枕平臥30 min～2 h后便可選擇自主體位。