魏 迪

（煙臺毓璜頂醫(yī)院東區(qū)ICU，山東 煙臺 264000）

經(jīng)口氣管插管作為機械通氣的重要的途徑之一，即可保證氣道通暢，又可有效清除呼吸道分泌物。VAP為最常見的并發(fā)癥，增加醫(yī)療費用、呼吸機輔助呼吸時間及ICU救治時間以及死亡率[1]。研究發(fā)現(xiàn)，VAP與口咽部細菌的定植與易位有關。在對下呼吸道與口腔細菌的培養(yǎng)中發(fā)現(xiàn)，有67%一樣，說明口腔細菌與VAP的發(fā)生密切相關[2]。

1 口腔護理的意義

口咽部的細菌可沿著經(jīng)口氣管插管的管壁進入呼吸道，當患者翻身、咳嗽等導致氣管插管氣囊的壓力降低時，唾液攜帶著細菌順著氣囊與氣管壁之間的間隙流入下呼吸道?；颊呃w毛擺動及咳嗽的能力降低，導致流入下呼吸道的分泌物及唾液無法排出，進而導致VAP的發(fā)生[3]。高質(zhì)量的口腔護理可以預防至少33.3%的VAP發(fā)生[4]。

2 國內(nèi)外的研究現(xiàn)狀

國內(nèi)外目前針對經(jīng)口氣管插管患者在口腔護理的評估、方式、工具、溶液、頻次五個方面進行了大量的臨床干預性研究。近年來，針對流程的規(guī)范，國內(nèi)外也開始研究，但仍存在與臨床實踐脫節(jié)的現(xiàn)狀，臨床操作不統(tǒng)一。

2.1 口腔評估

臨床采用主觀口腔觀察法，應用手電筒觀察，依據(jù)為我國制定的《臨床護理實踐指南（2011版）》。Hayes的BRUSHED評估表包括出血、紅腫、潰瘍、唾液、口臭、外部因素、殘渣等 7 個方面[5]，Lisa 等[6]對該模型進行改良，增加牙齒，即 BRUSHEDTeeth。溫淼淼[7]等結(jié)合國內(nèi)現(xiàn)狀，制定了具有良好的信效度的口腔護理評估量表，但只將評估項目具體化并未量化。目前應用最為廣泛的是Beck口腔評估表， Ames N.J.結(jié)合經(jīng)口氣管插管患者實際情況，再次改良，去掉聲音激吞咽功能的評估，使該評估量表更加適用于經(jīng)口氣管插管的患者，評估項目包括對唇、牙齦和口腔黏膜、舌頭、牙齒、唾液六個方面的評分[8]。有研究將牙菌斑作為評估內(nèi)容，采用牙菌斑指數(shù)檢測表，但牙菌斑的檢測均需染色處理，極大增加了工作量，并不適用日常評估，夏立平[9]等首次采用了16sDNA鑒定來評估口腔定制菌，但其涉及菌種鑒定，操作復雜，并不能廣泛應用于臨床。

2.2 口腔護理方式方法

目前主要采用口腔棉球擦拭法、口腔護理液沖洗法、牙刷刷洗法，大多選擇三種方法隨意搭配。也采用改良版的成人牙刷加紗布的方法[10]，能夠提高口護質(zhì)量，但國外研究不建議使用棉紡或者紗布擦拭[11]。在《臨床護理實踐指南（2011 版）》中指出的經(jīng)口氣管插管的口腔護理仍使用鑷子或止血鉗結(jié)合生理鹽水浸濕的棉球按普通患者的擦拭方法及順序擦拭。但口腔內(nèi)分泌物、齒縫、齒齦接觸處的牙菌斑不易被清除，尤其是干澀的痂皮。我國棉球擦拭仍然占據(jù)主要位置，牙刷刷洗法僅占19.93%，83.2%ICU 護士使用擦拭法或擦拭加沖洗法為患者實施口腔護理[7]。澳大利亞 NSW Health 重癥監(jiān)護指南、英國殘疾和口腔健康協(xié)會（BSDH）、美國重癥監(jiān)護護士協(xié)會（AACN）[12，13，14]推薦使用牙刷口腔護理，減少口腔內(nèi)分泌物及定植菌，即便是牙齒部分或者全部缺失，均應使用軟毛的牙刷對口腔黏膜、牙齦、舌頭進行刷洗， AACN推薦至少每天2次，每次3-4分鐘，護理內(nèi)容為牙齒+舌頭+牙齦，可以清除牙菌斑。近年來負壓吸引式牙刷進行口腔進行沖洗+刷洗作為口腔護理的新方式，可邊沖洗邊吸引，牙刷的使用可滿足口腔內(nèi)靈活操作，有效清除口腔分泌物、食物殘渣、齒縫、齒齦接觸處的牙菌斑，同時可對舌頭清潔，有效減輕口腔異味/口臭[15]。也降低了棉球擦拭過程中遺落在患者口腔的風險，使經(jīng)口氣管插管患者的口腔護理更加的安全。通過對口腔定植菌的有效清除，減少了細菌流入下呼吸道的發(fā)生率，明顯降低VAP的發(fā)生率。

2.3 口腔護理的溶液

口腔護理溶液有生理鹽水、氯己定、過氧化氫液、酸化水、口腔黏膜炎患者適用的漱口液、碳酸氫鈉、還有中藥復方制劑等?？谇粌?nèi)特殊感染可選擇抗生素成分的口腔護理液，國內(nèi)常用的為呋喃西林、甲硝唑和各種抗生素稀釋液等，殺菌效果明顯優(yōu)于其他護理液，但長期應用可耐藥?；赗CT及類實驗性研究的的Meta分析[16]結(jié)果表明，氯已定可抑制和殺滅革蘭陽性菌、革蘭陰性菌、真菌等，使用氯己定護理液可明顯減少口腔內(nèi)細菌的定植，從而降低VAP的發(fā)生率。

2.4 氣囊壓的測量時機

目前存在集束化措施及口腔護理方案中，均將氣囊壓力的評估作為操作前評估的一部分，但我國人工氣囊管理共識中提出采用氣囊測壓表手動測氣囊壓力，連接氣囊指示球閥門時會出現(xiàn)漏氣，研究結(jié)果顯示每次測量后氣囊壓力下降約2 cmH20。氣囊壓力下降將導致囊上分泌物及口腔分泌物的下移，所以應將口腔吸引及囊上吸引放置于氣囊壓力測量之前。若應用持續(xù)氣囊壓力監(jiān)測系統(tǒng)，則可將氣囊壓力測量置于口腔評估中。操作結(jié)束后需再次進行口腔吸引及囊上吸引后再測量氣囊壓。所以氣囊壓的測量時機仍需進一步循證規(guī)范。

2.5 口腔吸引及聲門下吸引

AACN推薦需經(jīng)常的口腔或咽部吸引。（持續(xù)吸引，推薦級別為Ⅱ級；間斷的吸引，推薦級別為Ⅳ級）。國內(nèi)研究均集中在聲門吸引，方法包括持續(xù)性或間斷性聲門下吸引，但持續(xù)或間斷的聲門下吸引可引起患者氣道黏膜干燥、刺激并引起氣管壁損傷等并發(fā)癥[17]。所以有研究推薦按需行聲門下吸引[7]。研究[18]發(fā)現(xiàn)，口腔部定植菌流入下呼吸道是發(fā)生VAP的重要原因，使用口腔持續(xù)低負壓吸引能有效清除口腔內(nèi)分泌物，保持口腔清潔，減少細菌定植。臨床護理實踐指南（2011版）中并未涉及口腔吸引。國內(nèi)外口腔吸方法主要為間斷吸引和持續(xù)吸引。間斷吸引為口腔分泌物外溢時及時吸引及擦拭，持續(xù)吸引則是將口腔內(nèi)分泌物持續(xù)吸引。研究表明[19，20，21]持續(xù)吸引可明顯降低VAP的發(fā)生率，且護理工時、住院時間等也明顯優(yōu)于間斷吸引。持續(xù)吸引均采用負壓吸引連接吸痰管[25]或連接其他自制設備進行吸引。

3 討 論

我國《臨床護理實踐指南（2011版）》中操作過程同普通口腔護理，為棉球擦拭法。AACN在經(jīng)口氣管插管的口腔護理中將最佳證據(jù)綜合，進行了程序化護理。但未具體規(guī)范牙刷應用手法、牙刷刷洗步驟、經(jīng)口氣管插管（口腔內(nèi)）及牙墊的護理等，以致并未對臨床護士的具體操作進行細節(jié)規(guī)范。

4 小 結(jié)

綜上所述，國內(nèi)外對ICU經(jīng)口氣管插管患者的口腔護理進行了大量臨床干預性研究，但目前存在的經(jīng)口氣管插管集束化措施及方案，仍需進一步循證將經(jīng)口氣管插管患者口腔護理方案各方面內(nèi)容具體化。