陶丹，李佳其，卿慧玲

(湖北省中醫(yī)院，湖北 武漢)

0 引言

自 2019年12月以來，武漢市陸續(xù)出現(xiàn)不明原因的肺炎，并迅速在各地引起流行，2020年2月7日，我國將這種新型冠狀病毒感染的肺炎命名為“新型冠狀病毒肺炎”。國家衛(wèi)健委發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，截止5月15日24時(shí)，中國累計(jì)確診患者84478例，累計(jì)治愈79668例，國外累積確診4569295例，累積治愈1691830例。治愈的患者雖然疾病成功治療，身體功能和運(yùn)動(dòng)能力卻大不如前，嚴(yán)重影響患者的生活和工作。通過六分鐘步行試驗(yàn)對患者進(jìn)行肺功能評(píng)估，制定以運(yùn)動(dòng)處方為核心的肺康復(fù)方案，對改善患者的不適癥狀及運(yùn)動(dòng)能力起著重要的作用。

1 六分鐘步行試驗(yàn)

1.1 肺功能檢查交叉感染防護(hù)工作

1.1.1 傳統(tǒng)肺功能檢查

操作具有一定特殊性，它需要采集患者的呼出氣體的容積和流量，容易引起交叉感染，當(dāng)前疫情防控重要階段，建議暫緩肺功能檢查[1]。六分鐘步行試驗(yàn)不需要脫口罩用力吸氣呼氣，可以很好的避免飛沫傳播和接觸傳播，防止交叉感染。

1.1.2 六分鐘步行試驗(yàn)防止交叉感染的具體措施

室內(nèi)開窗通風(fēng)，保持空氣流通。儀器表面、地面可以通過紫外線照射、有效氯濃度或75%乙醇的噴灑和擦拭等方式，有效滅活病原體[1]。醫(yī)務(wù)人員接觸病人時(shí)應(yīng)采取標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，檢查過程中病人必須佩戴口罩。在接觸患者之前、清潔無菌操作之前、暴露患者體液風(fēng)險(xiǎn)之后、接觸患者之后、接觸患者周圍環(huán)境之后，醫(yī)務(wù)人員都應(yīng)該立即按《照醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》的要求執(zhí)行手衛(wèi)生[2]。檢查患者必須佩戴口罩并且患者之間至少間隔1m。每次使用設(shè)備后都必須嚴(yán)格按照要求消毒。

1.2 六分鐘步行試驗(yàn)

1.2.1 6分鐘步行試驗(yàn)是測試患者在6分鐘內(nèi)以能承受的最快速度行走的距離,同時(shí)在運(yùn)動(dòng)前后做血壓、血氧飽和度記錄，查看運(yùn)動(dòng)前后變化等。六分鐘步行試驗(yàn)其臨床應(yīng)用價(jià)值在于通過簡單、輕松的運(yùn)動(dòng)方式對受試者的亞極量運(yùn)動(dòng)能力進(jìn)行分層[3]，用于心肺功能評(píng)估、治療效果評(píng)估、運(yùn)動(dòng)能力評(píng)估、預(yù)測疾病預(yù)后。

1.2.2 我院使用沃克6分鐘步行監(jiān)測分析系統(tǒng)簡稱“沃克6分鐘”，是一款智能一體化的6分鐘步行試驗(yàn)監(jiān)測分析系統(tǒng)，不需要計(jì)數(shù)器、定時(shí)器、記錄表，可獲取患者整個(gè)運(yùn)動(dòng)過程的血壓、心率、呼吸、血氧飽和度、步數(shù)，數(shù)據(jù)變化趨勢分析，呼吸疲勞量級(jí)對比，可有效評(píng)估患者的運(yùn)動(dòng)能力，根據(jù)患者測量的各項(xiàng)指標(biāo)及患者的呼吸疲勞程度，自動(dòng)提供建議運(yùn)動(dòng)處方。適用于心肺康復(fù)治療中的心肺功能評(píng)估。

1.2.3 操作方法及注意事項(xiàng)

選擇在平坦、硬直的走廊，長度為大于或等于30m ，起點(diǎn)及折返處有醒目的標(biāo)志，測試前向患者講解檢查方法和要求，測量其靜息狀態(tài)下血氧飽度、血壓、脈搏，患者穿著舒適的衣服和鞋，以自己能承受的最快速度行走，從起點(diǎn)走向折返處并來回往返，測試過程中應(yīng)給予患者鼓勵(lì)，測試結(jié)束前15s 提示患者。如中途累了，可靠墻休息片刻，好轉(zhuǎn)后繼續(xù)行走至6min 結(jié)束。如果患者提前終止了測試，應(yīng)記錄下停止的時(shí)間、停止地點(diǎn)、停止原因、步行距離。測試結(jié)束后，問詢患者當(dāng)前身體呼吸和疲勞狀態(tài)，選擇對應(yīng)Brog量表，并生成報(bào)告。進(jìn)入報(bào)告頁，根據(jù)患者評(píng)估情況，指導(dǎo)運(yùn)動(dòng)處方?；颊邫z查前2h內(nèi)不要做任何運(yùn)動(dòng)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)備好急救藥品及設(shè)備，具備急救能力。

2 肺康復(fù)(PR)

2.1 肺康復(fù)是為改善患者心理和身體狀況，促進(jìn)病人長期堅(jiān)持增進(jìn)健康行為，通過對病人進(jìn)行全面評(píng)估，為病人制定的具有針對性的綜合性干預(yù)治療方案。目前臨床醫(yī)護(hù)人員還無法通過肺康復(fù)徹底治愈疾病，但能通過肺康復(fù)的各種方法和措施改善病人生活質(zhì)量，這對于不可逆或慢性肺疾病和呼吸系統(tǒng)疾病病人來說意義重大[4]。患者康復(fù)治療主要包括心理處方，藥物處方，運(yùn)動(dòng)處方以及營養(yǎng)處方等[5]。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練被認(rèn)為是肺康復(fù)計(jì)劃的基石,在肺康復(fù)中至關(guān)重要[6]。肺康復(fù)可以以改善運(yùn)動(dòng)耐量，預(yù)防肌肉骨骼功能退化,降低運(yùn)動(dòng)心率，減輕呼吸困難癥狀和疲勞感。

2.2 根據(jù)COVID-19 感染患者的病情及身體素質(zhì)制定科學(xué)有效的肺康復(fù)策略,在避免病毒交叉感染的前提下,合理進(jìn)行肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練,可以短期內(nèi)有效提高肺通氣效率、增加肺活量,改善氧合,減少呼吸做功,緩解呼吸困難,促進(jìn)氣道分泌物的清除,改善預(yù)后[7]?？祻?fù)過程中，對患者進(jìn)行科學(xué)的評(píng)估，為患者制定合理的藥物、運(yùn)動(dòng)、心理、飲食等干預(yù)方案，才能獲得滿意的康復(fù)效果[8]。康復(fù)目標(biāo)：以改善肺功能為主、循序漸進(jìn)的提高體能、重建健康心理及生活方式[9]。

3 運(yùn)動(dòng)處方

為患者制定良好的運(yùn)動(dòng)處方，是進(jìn)行科學(xué)、安全、有效的肺康復(fù)的有力保證 。

3.1 運(yùn)動(dòng)處方的概念

運(yùn)動(dòng)作為防治疾病的一味“藥”，正迅速被越來越多的醫(yī)生所認(rèn)可，并走進(jìn)了大眾的日常生活。運(yùn)動(dòng)既然是“藥”，就不該是“多多益善”，而應(yīng)該是“量體裁衣”、個(gè)性化定制，也因此需要處方[10]。運(yùn)動(dòng)處方的完整概念是：康復(fù)師或者體療師，根據(jù)醫(yī)學(xué)檢查結(jié)果(包括運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)和體力測驗(yàn))，結(jié)合其心肺功能、體力、健康狀況，用處方的形式規(guī)定運(yùn)動(dòng)種類、運(yùn)動(dòng)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)頻率、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，并提出運(yùn)動(dòng)中的注意事項(xiàng)。

3.2 運(yùn)動(dòng)處方的內(nèi)容

美國運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)會(huì)所編著的《ACSM運(yùn)動(dòng)測試與處方指南》(ACSM's Guidelines for Exercise Testing and Prescription，是運(yùn)動(dòng)處方文獻(xiàn)的權(quán)威。運(yùn)動(dòng)處方的內(nèi)容包括：運(yùn)動(dòng)方式、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)頻率及運(yùn)動(dòng)中的注意事項(xiàng)[11]。制訂運(yùn)動(dòng)處方時(shí)，首先應(yīng)對患者的心肺功能及整體的技能水平進(jìn)行科學(xué)細(xì)致的評(píng)估，明確患者是否具有禁忌證和相應(yīng)的危險(xiǎn)等級(jí)，根據(jù)評(píng)估的情況制訂科學(xué)合理的運(yùn)動(dòng)方式，保證運(yùn)動(dòng)安全有效[12]。

3.3 運(yùn)動(dòng)處方的制定

我院主要依據(jù)患者身體狀況和六分鐘步行試驗(yàn)結(jié)果制度運(yùn)動(dòng)處方的方式、時(shí)間、強(qiáng)度。行六分鐘步行試驗(yàn)，對患者的心肺功能予以客觀量化評(píng)估，評(píng)估患者是否具有運(yùn)動(dòng)禁忌證和相應(yīng)的危險(xiǎn)等級(jí)，進(jìn)而擬訂個(gè)體化運(yùn)動(dòng)處方，確保運(yùn)動(dòng)安全有效。在運(yùn)動(dòng)處方的落實(shí)中，應(yīng)保證患者能接受到足夠運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的干預(yù)訓(xùn)練[13]。有氧運(yùn)動(dòng)是由全身大肌群參與的周期性、動(dòng)力性活動(dòng)，它主要是使心、肺得到有效的刺激，從而提高心、肺功能[14]。運(yùn)動(dòng)處方以循序漸進(jìn)的有氧運(yùn)動(dòng)為主，逐步恢復(fù)至發(fā)病前的運(yùn)動(dòng)能力水平。有氧運(yùn)動(dòng)主要采用中低強(qiáng)度，大肌群周期性運(yùn)動(dòng)形式，如走路、游泳、騎自行車、爬樓梯、太極劍和太極拳等，可隨時(shí)隨地進(jìn)行，應(yīng)用范圍廣，安全系數(shù)大[12]。針對一般人或正常成年人，AHA 和ACSM 指南建議運(yùn)動(dòng)量為：每周進(jìn)行5 日、每日至少30 分鐘的中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)[14]。

3.4 我院新冠肺康復(fù)患者主要運(yùn)動(dòng)處方

針對不同類型的患者，根據(jù)患者的心肺功能、心理狀態(tài)、體能等，因人而異，分類指導(dǎo)[15]。

3.4.1 步行、快走、慢跑和游泳等，從低強(qiáng)度開始，循序漸進(jìn)地提高強(qiáng)度和時(shí)長，每周3～5次，每次時(shí)間30min以上，持續(xù)6～12周[16]。

3.4.2 八段錦

八段錦不僅可作為普通民眾的健身方法，還是大部分患者的運(yùn)動(dòng)處方。在部分醫(yī)院，健身氣功八段錦已被用作幫助患者治療和康復(fù)運(yùn)動(dòng)處方[17]。每天1到2次，每次10～15min，按照個(gè)人狀況，以能承受為宜。

3.4.3 六字訣呼吸操

六字訣呼吸操融合了縮唇呼吸、腹式呼吸以及肢體運(yùn)動(dòng)，圍繞“噓、呵、呼、咽、吹、嘻”六字發(fā)音進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，分別影響到人體的三焦和五臟[18]。通過對四肢肌肉和呼吸肌進(jìn)行鍛煉，能夠改善患者運(yùn)動(dòng)耐力和呼吸功能。每個(gè)字練習(xí)6s，重復(fù)6次，每天1到2組，或者根據(jù)患者具體情況調(diào)整。

3.4.4 太極拳

太極拳動(dòng)作緩慢、平穩(wěn)，呼吸與動(dòng)作相互配合，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度也不大，對患者肌肉和呼吸都可以起到鍛煉作用，可早晚各練習(xí)一次，切不可過勞。

3.4.5 肺康復(fù)操包括三部分，準(zhǔn)備部分：原地提膝摸腳、原地左右轉(zhuǎn)腰，訓(xùn)練部分：呼吸操(調(diào)氣、練氣、采氣、養(yǎng)氣)、上舉蹲起，結(jié)束部分：上肢拉伸、下肢拉伸、站樁。配合縮唇呼吸和腹式呼吸，每次30分鐘，每天1到2次?？梢愿鶕?jù)自己體力分次進(jìn)行。

3.4.6 乏力及及其他需要臥床的重癥患者，肺康復(fù)策略以呼吸訓(xùn)練和四肢訓(xùn)練為主[19]。四肢訓(xùn)練主要包括上肢和下肢的屈曲、伸展、抬高等。

3.5 運(yùn)動(dòng)的注意事項(xiàng)

3.5.1 對于容易疲勞的患者可采取間歇運(yùn)動(dòng)形式進(jìn)行,對于合并有基礎(chǔ)疾病和明顯遺留功能障礙的患者應(yīng)充分考慮其功能障礙特點(diǎn)及危險(xiǎn)因素，制定個(gè)人化的運(yùn)動(dòng)方案[16]。對于一些人來說,單次30分鐘訓(xùn)練是不可實(shí)現(xiàn)的,因此應(yīng)建議較短的訓(xùn)練以累積30分鐘，讓病人盡量運(yùn)動(dòng)較長時(shí)間,最后的目標(biāo)是連續(xù)活動(dòng)30分鐘[14]。

3.5.2 新冠肺炎恢復(fù)期患者在使用傳統(tǒng)功法及其他方法調(diào)理時(shí)應(yīng)注意運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度以微汗為宜，應(yīng)避免運(yùn)動(dòng)量過大、動(dòng)作速度過快，注意動(dòng)作的連貫性和穩(wěn)定性。遵循“循序漸進(jìn)”原則，防止過度鍛煉導(dǎo)致“勞復(fù)”[20]。使患者逐步適應(yīng)從小至大的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，并隨時(shí)根據(jù)患者情況變化進(jìn)行調(diào)整。

3.5.3 研究表明，心率達(dá)到靶心率的狀態(tài)，持續(xù)15～20min才能有效改善患者的心肺功能及關(guān)節(jié)、肌肉狀態(tài)[21]。運(yùn)動(dòng)時(shí)的靶心率=(170-年齡)～(180-年齡)，運(yùn)動(dòng)時(shí)易佩戴運(yùn)動(dòng)手環(huán)，當(dāng)心率超過靶心率時(shí)，就應(yīng)該適當(dāng)放慢速度和減小運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。

3.5.4 在運(yùn)動(dòng)過程中，患者應(yīng)用Borg氣促和疲勞評(píng)分表進(jìn)行自評(píng)，疲勞程度應(yīng)控制在3分以內(nèi)。并用指脈氧夾進(jìn)行血氧監(jiān)測，血氧不低于93%即可[22]。根據(jù)自身情況調(diào)整運(yùn)動(dòng)處方。肺康復(fù)既要充分進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練又要確保患者安全，保障個(gè)體化康復(fù)措施落實(shí)，才能避免相關(guān)不良事件的發(fā)生，以達(dá)到快速康復(fù)目的[23]。出現(xiàn)以下情況時(shí)建議終止活動(dòng)：自覺心悸；出現(xiàn)大汗、疼痛或疲勞等不適[24]。

4 結(jié)語

六分鐘步行試驗(yàn)可以反映病人的運(yùn)動(dòng)耐力和心肺功能，根據(jù)患者檢查結(jié)果，制定個(gè)體化運(yùn)動(dòng)康復(fù)處方，患者的效果顯著依從性高，改善了患者心肺功能、運(yùn)動(dòng)耐力和生活質(zhì)量，有利于新冠肺康復(fù)期患者逐步恢復(fù)參與社會(huì)活動(dòng)的能力，值得推廣使用。但目前治愈患者的康復(fù)主要是患者自己居家進(jìn)行，醫(yī)護(hù)人員定期通過微信和電話隨訪，很多患者執(zhí)行效果和力度不理想。在大數(shù)據(jù)時(shí)代，需要建立完善的隨訪系統(tǒng)，通過醫(yī)生、患者和數(shù)據(jù)一體的溝通平臺(tái)，根據(jù)患者實(shí)際情況隨時(shí)調(diào)整運(yùn)動(dòng)處方，才能更好的提高肺康復(fù)效果。雖然運(yùn)動(dòng)處方為肺康復(fù)的重要組成部分，但仍然不能替代藥物處方及營養(yǎng)處方等措施。