郭赫

(重慶市中醫(yī)院，重慶)

0 引言

2019年12月以來，新型冠狀病毒肺炎疫情在我國迅速蔓延，該病呈現(xiàn)潛伏期長、傳染性強、病程進展快、人群普遍易感等特點，作為急性呼吸道傳染病，現(xiàn)已納入《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，按甲類傳染病管理。新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)核酸檢測是診斷病毒感染的重要病原學證據(jù)之一，病毒核酸定量檢測不僅為疾病的早發(fā)現(xiàn)、早報告、早隔離、早治療提供可靠依據(jù)，也可以用于動態(tài)監(jiān)測患者病毒載量的變化從而反映抗病毒的療效[1-5]。新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)中指出，病原學檢測取樣下呼吸道標本更加準確[4]。但下呼吸道標本的采集屬于侵入性操作，患者不易耐受，且對操作環(huán)境要求較高、具有一定難度、存在一定的風險，也不便于對一般患者的初篩[6]。而鼻咽拭子操作簡便易行，患者耐受性好，可以在鼻咽部停留較長時間，以便獲得足夠的標本，取樣者的暴露風險也相對較低[7]。因此鼻咽拭子的采集應用較為廣泛。標本采集是整個核酸檢測的第一步，采集的標本質(zhì)量對整個核酸檢測十分重要。臨床上，鼻咽拭子的采集方法不當可導致樣本不合格，使患者延誤治療，增加病毒傳播的風險。同時，在標本采集過程中，可能會引起患者打噴嚏或咳嗽產(chǎn)生氣溶膠，同樣存在交叉感染的風險[7,8]。本文基于新型冠狀病毒感染的肺炎防控方案(第三版)、新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)、文獻檢索及筆者在發(fā)熱門診工作的經(jīng)驗總結，介紹新型冠狀病毒核酸檢測鼻咽拭子采集的相關方法[9]。

1 評估

1.1 采樣區(qū)環(huán)境

采樣區(qū)應設置在最靠側邊的位置。采樣區(qū)保證應光線明亮，便于采樣者檢查用物及觀察患者的神志及表情。采樣區(qū)的門窗應時刻保持開放狀態(tài)，空氣流通能夠防止氣溶膠傳播。采樣時應避免其他病員同室且無其他人員走動，做到一醫(yī)一患一診室，也是為了避免患者聚集發(fā)生交叉感染的可能[10,11]。

1.2 患者基本情況

評估患者，首先詢問流行學病史，包括發(fā)病前14天是否有漢市及周邊地區(qū)，或是否有其他病例報告社區(qū)的旅行史或居住史；是否與新型冠狀病毒感染者(核酸檢測陽性者)有接觸史；是否曾接觸過來自武漢市及周邊地區(qū)，或來自有病例報告社區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀的患者；是否有聚集性發(fā)病。其次評估鼻腔，詢問患者是否有鼻中隔偏曲、鼻息肉、鼻部手術等病史。若鼻中隔偏曲、鼻息肉等疾病位于一側鼻腔，則可考慮在另一側鼻腔采集鼻咽拭子；若兩側鼻腔均患病或有鼻部手術史，則考慮采集口咽拭子或痰液等下呼吸道標本進行檢測。

2 準備

2.1 患者準備

向患者解釋標本采集的目的及方法，指導患者用紙巾擤鼻涕以便清除鼻腔內(nèi)多余的分泌物，采樣時頭后仰70度，并用口罩罩住口唇及下頜，減少咳嗽導致飛沫飛濺產(chǎn)生氣溶膠[12]。提前向患者解釋采集樣本可能帶來的不適，指導患者靠緊椅背，以防采樣時患者躲避發(fā)生跌倒等不良事件。

2.2 采樣者準備

采樣者經(jīng)過生物安全培訓(培訓合格)和具備相應的實驗技能，根據(jù)新型冠狀病毒感染的肺炎實驗室檢測技術指南(第三版)的要求采用三級防護：一次性工作帽、雙層手套、醫(yī)用一次性防護服、醫(yī)用防護口罩(N95及以上)或動力送風過濾式呼吸器、防護面屏、工作鞋或膠靴、防水靴套。必要時，可加穿防水圍裙或防水隔離衣[9]。

2.3 用物準備

聚丙烯纖維頭的塑料桿拭子或一次性塑料桿棉拭子，含3mL細胞保存液的帶螺旋蓋內(nèi)有墊圈、耐冷凍的采樣管，塑料密封袋，內(nèi)置冰袋的樣本送檢箱，信息登記表及樣本標簽[9]。

3 采樣方法[9,12,13]

采樣者站于患者一側，避免飛沫飛濺污染衣物。采樣前，可先用采樣拭子測量患者耳根到鼻孔的距離，并用手指做好標記。采樣時，將采樣拭子垂直于鼻子(面部)方向插入鼻腔，使之與上顎平行，直至手指接近鼻子或感到有阻力即可(采樣拭子伸入距離至少應達到耳垂至鼻尖長度的1/2)，若阻力較大切忌使用蠻力插入，避免造成鼻黏膜破損鼻腔大量出血或?qū)е虏蓸邮米訑嗔褵o法取出。將采樣拭子在鼻咽部位停留15～30s，同時輕柔旋轉3～5次，使之充分與鼻腔分泌物接觸。然后邊旋轉邊抽出采樣拭子，將拭子投入采樣管，棉簽頭浸入細胞保存液中，棄去尾部，旋緊管蓋，做好標記，放入塑料密封袋中保存。并在采樣前后及時進行手衛(wèi)生。

4 標本的保存及運送[14]

4.1 標本保存

《新型冠狀病毒感染的肺炎實驗室檢測技術指南(第二版)》中要求設立專庫或?qū)９駟为毐４鏄吮?，能夠?4小時內(nèi)檢測的標本可置于4℃保存；24小時內(nèi)無法檢測的標本則應置于-70℃或以下保存(如無-70℃保存條件，則于-20℃冰箱暫存)。

4.2 標本運送

標本采集后應盡快送往實驗室，并附樣本送檢表。采集后的標本放入大小合適的塑料袋內(nèi)密封，每袋裝一份標本。所有標本應放在大小適合的帶螺旋蓋內(nèi)有墊圈、耐冷凍的樣本采集管里，擰緊。容器外注明樣本編號、種類、姓名及采樣日期。運送人員采用二級防護，運送過程中避免倒置樣本箱。

5 用物及環(huán)境處理

新型冠狀病毒主要的傳播途徑為經(jīng)呼吸道飛沫和密切接觸傳播，因此對于空氣、環(huán)境、物表的清潔消毒非常重要[4]。采樣區(qū)應時刻保持開窗通風，物表消毒采用1000mg/L含氯制劑或75%酒精擦拭消毒，空氣消毒使用移動式空氣消毒機或紫外線照射消毒，消毒1小時，紫外線燈管使用時間不超過1000小時。嚴格落實垃圾分類，醫(yī)療垃圾使用雙層黃色垃圾袋包裝并做好“新冠”標識按照《醫(yī)療廢物管理條例》處理[15]。

6 小結

當前，我國新型冠狀病毒肺炎疫情防控取得了重要階段性成效，但國際疫情持續(xù)蔓延，提示新一輪傳播擴散的風險依然存在，仍要堅持“外方輸入、內(nèi)防擴散”的原則，國家衛(wèi)生健康委提出要擴大人群檢測范圍，做到重點人群“應檢盡檢”、重點行業(yè)“適時抽檢”、一般人群“愿檢盡檢”[16]。因此，前來各定點醫(yī)院就診進行新型冠狀病毒肺炎核酸檢測的人員逐步增加，龐大的工作量對標本采集人員來說壓力巨大。而壓力的背后則存在某些環(huán)節(jié)上的隱患。本文通過探討鼻咽拭子采集的方法，以期為臨床上采樣人員提供參考，在保證醫(yī)務人員“零”暴露的同時，減少樣本不合格率的發(fā)生，避免患者因反復來院增加了交叉感染的風險，提高核酸檢測效率，也能夠降低醫(yī)療資源的浪費。此外，筆者在采集鼻咽拭子的過程中發(fā)現(xiàn)，當患者采樣拭子上沾有血液時，部分患者會發(fā)生樣本不合格的情況。分析其原因可能與采樣拭子上殘留血液量的多少、采樣拭子進入鼻腔長度不夠?qū)е聸]有吸取足夠的分泌物等因素有關，這也是需要進一步研究的問題。