夏斯桂 郭珊珊 潘化平

肌少癥(sarcopenia)最早由1989年美國(guó)塔弗茨大學(xué)Irwin Rosenberg教授首次提出，是指增齡相關(guān)的進(jìn)行性全身肌量減少和(或)肌強(qiáng)度下降或肌肉生理功能減退。有研究表明，肌少癥在老年人群中的發(fā)病率約為8%～40%，隨著年齡的增長(zhǎng)，其發(fā)病率逐漸增高[1-2]。肌少癥與老年人跌倒、肢體功能障礙、認(rèn)知障礙、代謝綜合征、心血管疾病及死亡風(fēng)險(xiǎn)等密切相關(guān)[3-5]，是老年人生理機(jī)能逐漸衰退的重要原因及表現(xiàn)之一。因此，積極防治肌少癥有助于延緩老年人群衰弱的進(jìn)展，減少住院時(shí)間及醫(yī)療花費(fèi)，提高老年人的生活質(zhì)量，延長(zhǎng)壽命。

1 肌少癥

肌少癥的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，病人可表現(xiàn)為易跌倒、步態(tài)緩慢、四肢纖細(xì)無力等，其診斷有賴于對(duì)肌量、肌肉強(qiáng)度、日常活動(dòng)功能的評(píng)估。

1.1 肌少癥的評(píng)估指標(biāo) 肌少癥評(píng)估指標(biāo)有：肌量減少、肌強(qiáng)度下降、日常活動(dòng)能力下降。不同組織對(duì)肌少癥的診斷依據(jù)不完全相同。亞洲肌少癥工作組建議以握力及日常步速作為篩查指標(biāo)[6]。歐洲老年人肌少癥工作組(EWGSOP)建議用生物電阻抗法(bioelectrical impedance analysis，BIA)或雙能X線吸收法(dual-energy X-ray absorptiometry，DXA)測(cè)定肌量，用手握力計(jì)測(cè)定肌力，用步速或簡(jiǎn)易體能狀況量表(short physical performance battery,SPPB)測(cè)定身體活動(dòng)功能。中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松與骨礦鹽疾病分會(huì)于2016年建議肌少癥的篩查及評(píng)估步驟如下：(1)受試人群先進(jìn)行步速測(cè)試，若步速≤0.8 m/s，則進(jìn)一步檢測(cè)肌量；若步速>0.8 m/s,則進(jìn)一步測(cè)評(píng)手部握力。(2)若靜息情況下，優(yōu)勢(shì)手握力正常(男性>25 kg，女性>18 kg)，排除肌少癥；若肌力低于正常，則進(jìn)一步測(cè)評(píng)肌量。(3)若肌量正常，則可排除肌少癥；若肌量減低，則診斷為肌少癥[7]。為了提高肌少癥篩查效率，EWGSOP2推薦使用簡(jiǎn)易五項(xiàng)評(píng)分(SARC-F)問卷。病人根據(jù)其從椅子上站起來、力量、行走能力及爬樓能力受限的體驗(yàn)完成問卷，該方法用于肌少癥病例的篩查簡(jiǎn)易可行且價(jià)廉，目前正應(yīng)用于世界多項(xiàng)臨床研究。

1.2 測(cè)量參數(shù)

1.2.1 肌力：采用握力評(píng)估肌力，該方法簡(jiǎn)單易行且價(jià)廉，推薦在醫(yī)院、社區(qū)保健常規(guī)應(yīng)用。握力的準(zhǔn)確測(cè)定要求有確定的測(cè)試條件，手持式握力計(jì)要校準(zhǔn)，并要有來自適當(dāng)人群的參考數(shù)據(jù)。測(cè)試前將握距調(diào)整至合適范圍，受試者端坐位，上臂與前臂成90°擺放，用最大力量握住握力計(jì)的握柄，左右手各握2次，取最大值記錄分析。EH101香山電子握力計(jì)及Jamar測(cè)力計(jì)已經(jīng)通過驗(yàn)證并廣泛應(yīng)用于臨床研究及臨床實(shí)踐中。

1.2.2 肌量：采用BIA評(píng)估四肢骨骼肌量(appendicular skeletal muscle mass，ASM)，該設(shè)備根據(jù)全身導(dǎo)電性得出肌量的估計(jì)值。但由于品牌及參考人群不同，肌量的估計(jì)值有差異。通常使用四肢骨骼肌指數(shù)[ASMI=四肢骨骼肌肌肉量(kg)/身高(m)2]調(diào)整ASM結(jié)果。

1.2.3 體能：步速測(cè)定快速、安全、可靠，已廣泛用于臨床，可預(yù)測(cè)與肌少癥相關(guān)的不良后果，如跌倒、死亡、器具依賴等。常用的步速測(cè)定方法為4 m平常行走速度測(cè)定，用秒表或電子計(jì)時(shí)測(cè)定，測(cè)量2次，取時(shí)間最短者記錄分析；EWGSOP2推薦單一的界值≤0.8 m/s作為嚴(yán)重的肌少癥指征。

1.2.4 腰3椎體水平CT圖像：腰3水平CT圖像與全身肌肉質(zhì)量有顯著相關(guān)性。CT已用于檢測(cè)肌量減低，也可以預(yù)測(cè)預(yù)后。隨著臨床上對(duì)早期肌少癥診斷需求的增加，高分辨率CT成像在未來將得到更加廣泛的應(yīng)用。MRI還可檢測(cè)隨著年齡增長(zhǎng)、疾病進(jìn)展肌肉發(fā)生的結(jié)構(gòu)和生理變化。肌肉異常水腫、脂肪和結(jié)締組織聚集可導(dǎo)致肌量、肌肉強(qiáng)度下降，此為肌少癥病人存在的關(guān)鍵問題。Yoon等[8]報(bào)道，股四頭肌的各向異性、血管外-細(xì)胞外間隙容積分?jǐn)?shù)及大腿肌肉的脂肪分?jǐn)?shù)均與年齡具有顯著的相關(guān)性。

1.3 肌少癥的發(fā)病機(jī)制 肌少癥的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，目前無治療肌少癥的有效藥物?，F(xiàn)有研究表明，多種危險(xiǎn)因素和機(jī)制可能在肌少癥的發(fā)生及發(fā)展中起重要的作用，其中炎癥因子水平升高可能與肌少癥有關(guān)[7,9-11]。免疫系統(tǒng)在肌少癥的發(fā)生發(fā)展中扮演著重要的角色，可能的機(jī)制是全身炎癥反應(yīng)引起肌肉組織合成與代謝失衡，蛋白分解增加[12-14]。國(guó)外研究較多的炎癥因子包括IL-1、IL2、IL-4、IL6、IL-8、IL-10等[15-16]，而國(guó)內(nèi)相關(guān)研究較少。

2 肌少癥與睡眠

睡眠障礙是指睡眠時(shí)間不足或者睡眠質(zhì)量差，包括噩夢(mèng)、片段化睡眠、入睡困難、晝夜睡眠節(jié)律異常等，在老年人群中十分常見。日常生活中，大約有50%的老年人有著睡眠相關(guān)的困擾[17]。睡眠障礙不僅影響著老年人群的生活質(zhì)量，更增加了死亡風(fēng)險(xiǎn)。隨著年齡的增長(zhǎng)，睡眠障礙與肌少癥的發(fā)病率逐漸增高，兩者有著共同的危險(xiǎn)因素(比如體育活動(dòng)減少)，同時(shí)有著類似的不良預(yù)后(比如肢體功能障礙、生活質(zhì)量下降、死亡)。

睡眠不僅能夠調(diào)節(jié)機(jī)體代謝水平，同時(shí)在激素水平調(diào)節(jié)方面也起著重要的作用。短時(shí)睡眠(≤6 h)或者睡眠剝奪會(huì)降低生長(zhǎng)激素(growth hormone,GH)、胰島素樣生長(zhǎng)因子-1(insulin-like growth factors,IGF-1)及睪酮的分泌[18],同時(shí)，短時(shí)睡眠會(huì)引起皮質(zhì)醇水平升高[19]。GH、IGF-1及睪酮水平的下降會(huì)降低肌肉蛋白質(zhì)的合成、增加骨骼肌蛋白分解,通過降低IGF/P13K/Akt及雷帕霉素靶蛋白(mTOR)的活性，增強(qiáng)肌肉生長(zhǎng)抑制素的表達(dá)[20]。因此，體內(nèi)皮質(zhì)醇水平升高也許會(huì)導(dǎo)致肌少癥的發(fā)生。現(xiàn)有研究表明,短時(shí)睡眠與胰島素抵抗相關(guān)[21]。胰島素能促進(jìn)肌肉合成代謝，抑制肌肉生長(zhǎng)，胰島素抵抗已被證實(shí)與肌少癥發(fā)病相關(guān)[22]。同時(shí)，短時(shí)睡眠可誘發(fā)體內(nèi)低級(jí)別的炎癥反應(yīng)[23]，此低級(jí)別炎癥反應(yīng)可通過氧化和蛋白水解途徑增加肌少癥的發(fā)病率[24]。氧化應(yīng)激已被證明有助于增齡相關(guān)的骨骼肌功能的降低[25]，在老年大鼠中，通過基因增強(qiáng)線粒體抗氧化能力被證明能夠改善骨骼肌功能[26]。睡眠時(shí)間異常也會(huì)導(dǎo)致睡眠晝夜節(jié)律的改變，而睡眠晝夜節(jié)律在胰島素分泌、胰島素敏感性調(diào)節(jié)中起著重要的作用[27]。

因此，肌少癥與睡眠障礙之間可能存在著某種潛在的相關(guān)性。Fex等[28]對(duì)48例49～75歲的絕經(jīng)后女性進(jìn)行橫斷面調(diào)查研究，發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)時(shí)睡眠(≥8 h)與運(yùn)動(dòng)能力下降相關(guān)，提示睡眠時(shí)長(zhǎng)與運(yùn)動(dòng)能力呈負(fù)相關(guān)。同時(shí)，Loprinzi等[29]對(duì)年齡20～85歲的4386名成年人進(jìn)行研究后發(fā)現(xiàn),加強(qiáng)肌肉訓(xùn)練可改善睡眠質(zhì)量。Hu等[30]對(duì)607名60歲以上的中國(guó)大陸社區(qū)老年人群進(jìn)行研究，結(jié)果表明在該社區(qū)老年人群中，肌少癥與睡眠時(shí)長(zhǎng)之間存在U型關(guān)系，尤其在女性人群中，兩者的相關(guān)性更加明顯。該研究結(jié)果與近期在臺(tái)灣地區(qū)進(jìn)行的一項(xiàng)研究結(jié)果一致。在他們的研究中，Chien等[31]招募了488名社區(qū)老年人，也發(fā)現(xiàn)了肌少癥與睡眠時(shí)長(zhǎng)之間存在U型關(guān)系。既往研究亦表明了睡眠與骨骼肌細(xì)胞凋亡及功能之間存在相關(guān)性[28-29]。所有的這些研究暗示著睡眠與肌少癥可能有關(guān)。長(zhǎng)時(shí)睡眠也被證明與不良健康狀況有關(guān)(骨折、死亡等)。Cappuccio等[32]對(duì)27項(xiàng)獨(dú)立隊(duì)列研究進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)，短時(shí)睡眠及長(zhǎng)時(shí)睡眠均與更高的死亡風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。但目前仍沒有相關(guān)研究揭示長(zhǎng)時(shí)睡眠與肌少癥發(fā)病相關(guān)的機(jī)制，其可能機(jī)制是長(zhǎng)時(shí)睡眠提示身體虛弱、疲勞、活動(dòng)能力下降。近期一項(xiàng)大型的研究表明，在中國(guó)女性人群中，短時(shí)睡眠和長(zhǎng)時(shí)睡眠與血脂異常(高膽固醇血癥和高低密度脂蛋白血癥)相關(guān)[33]。

一項(xiàng)韓國(guó)的研究提示,合并肌少癥的老年肥胖人群與單純合并肌少癥或者肥胖的人群相比，其血脂異常發(fā)生率更高[34]。綜上所述，盡管性別差異在以上研究中被證實(shí)，血脂異常在睡眠時(shí)長(zhǎng)與肌少癥之間的相關(guān)性中起著潛在的作用。在未來關(guān)于睡眠和肌少癥之間的關(guān)系研究中，血脂異常可能被認(rèn)為是潛在的混雜因素。目前沒有確鑿的證據(jù)證實(shí)能夠有效治療肌少癥的方案[6],有效的肌少癥的干預(yù)措施局限在營(yíng)養(yǎng)治療、體育活動(dòng)等生活方式的改變[35]。因此，探索其他肌少癥相關(guān)的生活方式因素(如睡眠)是十分重要的，他可能為預(yù)防及治療肌少癥提供潛在的可行方案。積極防治肌少癥有助于延緩老年人群衰弱的進(jìn)展，減少老年人住院時(shí)間及醫(yī)療花費(fèi)，提高老年人的生活質(zhì)量，延長(zhǎng)壽命。