夏斯桂 郭珊珊 潘化平

肌少癥(sarcopenia)最早由1989年美國塔弗茨大學Irwin Rosenberg教授首次提出，是指增齡相關的進行性全身肌量減少和(或)肌強度下降或肌肉生理功能減退。有研究表明，肌少癥在老年人群中的發(fā)病率約為8%～40%，隨著年齡的增長，其發(fā)病率逐漸增高[1-2]。肌少癥與老年人跌倒、肢體功能障礙、認知障礙、代謝綜合征、心血管疾病及死亡風險等密切相關[3-5]，是老年人生理機能逐漸衰退的重要原因及表現之一。因此，積極防治肌少癥有助于延緩老年人群衰弱的進展，減少住院時間及醫(yī)療花費，提高老年人的生活質量，延長壽命。

1 肌少癥

肌少癥的臨床表現缺乏特異性，病人可表現為易跌倒、步態(tài)緩慢、四肢纖細無力等，其診斷有賴于對肌量、肌肉強度、日常活動功能的評估。

1.1 肌少癥的評估指標 肌少癥評估指標有：肌量減少、肌強度下降、日?；顒幽芰ο陆怠２煌M織對肌少癥的診斷依據不完全相同。亞洲肌少癥工作組建議以握力及日常步速作為篩查指標[6]。歐洲老年人肌少癥工作組(EWGSOP)建議用生物電阻抗法(bioelectrical impedance analysis，BIA)或雙能X線吸收法(dual-energy X-ray absorptiometry，DXA)測定肌量，用手握力計測定肌力，用步速或簡易體能狀況量表(short physical performance battery,SPPB)測定身體活動功能。中華醫(yī)學會骨質疏松與骨礦鹽疾病分會于2016年建議肌少癥的篩查及評估步驟如下：(1)受試人群先進行步速測試，若步速≤0.8 m/s，則進一步檢測肌量；若步速>0.8 m/s,則進一步測評手部握力。(2)若靜息情況下，優(yōu)勢手握力正常(男性>25 kg，女性>18 kg)，排除肌少癥；若肌力低于正常，則進一步測評肌量。(3)若肌量正常，則可排除肌少癥；若肌量減低，則診斷為肌少癥[7]。為了提高肌少癥篩查效率，EWGSOP2推薦使用簡易五項評分(SARC-F)問卷。病人根據其從椅子上站起來、力量、行走能力及爬樓能力受限的體驗完成問卷，該方法用于肌少癥病例的篩查簡易可行且價廉，目前正應用于世界多項臨床研究。

1.2 測量參數

1.2.1 肌力：采用握力評估肌力，該方法簡單易行且價廉，推薦在醫(yī)院、社區(qū)保健常規(guī)應用。握力的準確測定要求有確定的測試條件，手持式握力計要校準，并要有來自適當人群的參考數據。測試前將握距調整至合適范圍，受試者端坐位，上臂與前臂成90°擺放，用最大力量握住握力計的握柄，左右手各握2次，取最大值記錄分析。EH101香山電子握力計及Jamar測力計已經通過驗證并廣泛應用于臨床研究及臨床實踐中。

1.2.2 肌量：采用BIA評估四肢骨骼肌量(appendicular skeletal muscle mass，ASM)，該設備根據全身導電性得出肌量的估計值。但由于品牌及參考人群不同，肌量的估計值有差異。通常使用四肢骨骼肌指數[ASMI=四肢骨骼肌肌肉量(kg)/身高(m)2]調整ASM結果。

1.2.3 體能：步速測定快速、安全、可靠，已廣泛用于臨床，可預測與肌少癥相關的不良后果，如跌倒、死亡、器具依賴等。常用的步速測定方法為4 m平常行走速度測定，用秒表或電子計時測定，測量2次，取時間最短者記錄分析；EWGSOP2推薦單一的界值≤0.8 m/s作為嚴重的肌少癥指征。

1.2.4 腰3椎體水平CT圖像：腰3水平CT圖像與全身肌肉質量有顯著相關性。CT已用于檢測肌量減低，也可以預測預后。隨著臨床上對早期肌少癥診斷需求的增加，高分辨率CT成像在未來將得到更加廣泛的應用。MRI還可檢測隨著年齡增長、疾病進展肌肉發(fā)生的結構和生理變化。肌肉異常水腫、脂肪和結締組織聚集可導致肌量、肌肉強度下降，此為肌少癥病人存在的關鍵問題。Yoon等[8]報道，股四頭肌的各向異性、血管外-細胞外間隙容積分數及大腿肌肉的脂肪分數均與年齡具有顯著的相關性。

1.3 肌少癥的發(fā)病機制 肌少癥的發(fā)病機制尚不清楚，目前無治療肌少癥的有效藥物。現有研究表明，多種危險因素和機制可能在肌少癥的發(fā)生及發(fā)展中起重要的作用，其中炎癥因子水平升高可能與肌少癥有關[7,9-11]。免疫系統在肌少癥的發(fā)生發(fā)展中扮演著重要的角色，可能的機制是全身炎癥反應引起肌肉組織合成與代謝失衡，蛋白分解增加[12-14]。國外研究較多的炎癥因子包括IL-1、IL2、IL-4、IL6、IL-8、IL-10等[15-16]，而國內相關研究較少。

2 肌少癥與睡眠

睡眠障礙是指睡眠時間不足或者睡眠質量差，包括噩夢、片段化睡眠、入睡困難、晝夜睡眠節(jié)律異常等，在老年人群中十分常見。日常生活中，大約有50%的老年人有著睡眠相關的困擾[17]。睡眠障礙不僅影響著老年人群的生活質量，更增加了死亡風險。隨著年齡的增長，睡眠障礙與肌少癥的發(fā)病率逐漸增高，兩者有著共同的危險因素(比如體育活動減少)，同時有著類似的不良預后(比如肢體功能障礙、生活質量下降、死亡)。

睡眠不僅能夠調節(jié)機體代謝水平，同時在激素水平調節(jié)方面也起著重要的作用。短時睡眠(≤6 h)或者睡眠剝奪會降低生長激素(growth hormone,GH)、胰島素樣生長因子-1(insulin-like growth factors,IGF-1)及睪酮的分泌[18],同時，短時睡眠會引起皮質醇水平升高[19]。GH、IGF-1及睪酮水平的下降會降低肌肉蛋白質的合成、增加骨骼肌蛋白分解,通過降低IGF/P13K/Akt及雷帕霉素靶蛋白(mTOR)的活性，增強肌肉生長抑制素的表達[20]。因此，體內皮質醇水平升高也許會導致肌少癥的發(fā)生?，F有研究表明,短時睡眠與胰島素抵抗相關[21]。胰島素能促進肌肉合成代謝，抑制肌肉生長，胰島素抵抗已被證實與肌少癥發(fā)病相關[22]。同時，短時睡眠可誘發(fā)體內低級別的炎癥反應[23]，此低級別炎癥反應可通過氧化和蛋白水解途徑增加肌少癥的發(fā)病率[24]。氧化應激已被證明有助于增齡相關的骨骼肌功能的降低[25]，在老年大鼠中，通過基因增強線粒體抗氧化能力被證明能夠改善骨骼肌功能[26]。睡眠時間異常也會導致睡眠晝夜節(jié)律的改變，而睡眠晝夜節(jié)律在胰島素分泌、胰島素敏感性調節(jié)中起著重要的作用[27]。

因此，肌少癥與睡眠障礙之間可能存在著某種潛在的相關性。Fex等[28]對48例49～75歲的絕經后女性進行橫斷面調查研究，發(fā)現長時睡眠(≥8 h)與運動能力下降相關，提示睡眠時長與運動能力呈負相關。同時，Loprinzi等[29]對年齡20～85歲的4386名成年人進行研究后發(fā)現,加強肌肉訓練可改善睡眠質量。Hu等[30]對607名60歲以上的中國大陸社區(qū)老年人群進行研究，結果表明在該社區(qū)老年人群中，肌少癥與睡眠時長之間存在U型關系，尤其在女性人群中，兩者的相關性更加明顯。該研究結果與近期在臺灣地區(qū)進行的一項研究結果一致。在他們的研究中，Chien等[31]招募了488名社區(qū)老年人，也發(fā)現了肌少癥與睡眠時長之間存在U型關系。既往研究亦表明了睡眠與骨骼肌細胞凋亡及功能之間存在相關性[28-29]。所有的這些研究暗示著睡眠與肌少癥可能有關。長時睡眠也被證明與不良健康狀況有關(骨折、死亡等)。Cappuccio等[32]對27項獨立隊列研究進行分析后發(fā)現，短時睡眠及長時睡眠均與更高的死亡風險相關。但目前仍沒有相關研究揭示長時睡眠與肌少癥發(fā)病相關的機制，其可能機制是長時睡眠提示身體虛弱、疲勞、活動能力下降。近期一項大型的研究表明，在中國女性人群中，短時睡眠和長時睡眠與血脂異常(高膽固醇血癥和高低密度脂蛋白血癥)相關[33]。

一項韓國的研究提示,合并肌少癥的老年肥胖人群與單純合并肌少癥或者肥胖的人群相比，其血脂異常發(fā)生率更高[34]。綜上所述，盡管性別差異在以上研究中被證實，血脂異常在睡眠時長與肌少癥之間的相關性中起著潛在的作用。在未來關于睡眠和肌少癥之間的關系研究中，血脂異?？赡鼙徽J為是潛在的混雜因素。目前沒有確鑿的證據證實能夠有效治療肌少癥的方案[6],有效的肌少癥的干預措施局限在營養(yǎng)治療、體育活動等生活方式的改變[35]。因此，探索其他肌少癥相關的生活方式因素(如睡眠)是十分重要的，他可能為預防及治療肌少癥提供潛在的可行方案。積極防治肌少癥有助于延緩老年人群衰弱的進展，減少老年人住院時間及醫(yī)療花費，提高老年人的生活質量，延長壽命。