王蕭 馬紅梅 陳媛 賈玉玲 陳嬌嬌

隨著人口老齡化進程的加快，腦卒中的發(fā)病人數(shù)及發(fā)病率逐年上升[1]。負性情緒是指對人的心理及行為有負面影響的情緒體驗，包括抑郁、焦慮、憤怒等。腦卒中偏癱病人的運動功能障礙常導致病人出現(xiàn)焦慮、抑郁等負性情緒，而負性情緒會嚴重影響腦卒中偏癱病人的肢體功能恢復和生活質(zhì)量[2]。病恥感是一種負性情緒體驗，其特征是排斥、拒絕和責備，可認為是病人由于罹患某些疾病而出現(xiàn)的心理上的羞恥感，屬于一種心理應(yīng)激反應(yīng)。腦卒中病人因為生理、心理及認知功能障礙的改變會存在較高水平的病恥感[3]。而病恥感的產(chǎn)生使得病人心理壓力增加、社會適應(yīng)不良，嚴重影響病人的身心健康和生活質(zhì)量。社會支持是指個體接受各種援助行為的總和，這種援助行為主要源自政府、社區(qū)、醫(yī)療機構(gòu)和家庭，其中家庭的援助最為重要[4]。盡管已有研究表明，病人的負性情緒與病恥感及社會支持均存在相關(guān)性[5-6]，但三者之間的量化關(guān)系尚不明確。本研究旨在構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型探討腦卒中偏癱病人的社會支持、病恥感與負性情緒三者之間的關(guān)系，以期為腦卒中偏癱病人病恥感及負性情緒的干預提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 對2019年2～6月在武漢大學人民醫(yī)院和武漢大學中南醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科就診的腦卒中偏癱病人進行調(diào)查。納入標準：(1)符合全國第4屆腦血管病學術(shù)會議制定的腦卒中診斷標準[7]，且首次發(fā)?。?2)一側(cè)肢體偏癱，精神正常、神志清醒；(3)知情同意，自愿參與研究。排除標準：(1)伴有認知功能障礙或不合作者；(2)合并惡性腫瘤、嚴重心力衰竭、嚴重肝腎功能不全等急慢性疾?。?3)先天運動功能障礙。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料調(diào)查問卷：由研究者自行設(shè)計，包括性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、自評身體狀況、自評睡眠質(zhì)量、是否合并其他慢性疾病、醫(yī)療費用支付方式、主要照顧者、月平均收入。

1.2.2 腦卒中病人病恥感測評量表(Stigma Scale for Stroke，SSS)：該量表由朱敏芳等[8]于2019年編制，分為4個維度，共16個條目，分別為自我感受(5個條目)、軀體障礙(4個條目)、受歧視經(jīng)歷(4個條目)、社會交往(3個條目)，總分為16～80分，得分越高表示病人病恥感越強。

1.2.3 激惹、抑郁和焦慮自評量表(irritability, depression and anxiety scale，IDA)：該量表由Saith等于1985年編制，并于2002年由袁勇貴等[9]翻譯漢化。該量表分為4個維度，共18個條目，分別是抑郁(5個條目)、焦慮(5個條目)、內(nèi)向性激惹(4個條目)、外向性激惹(4個條目)，采用“0～3分”四級評分。

1.2.4 社會支持評定量表(SSRS)：采用肖水源等[10]設(shè)計的SSRS評定病人的社會支持狀況。該量表分為3個維度，共10個條目，分別為客觀支持(3個條目)、主觀支持(4個條目)、社會支持利用度(3個條目)，總分為11～62分，得分越高表示病人社會支持水平越高。

1.3 調(diào)查方法 采用便利抽樣法，在取得各醫(yī)院護理部同意和支持后進行調(diào)查。由研究者采用統(tǒng)一指導語向病人解釋本研究的目的、意義、問卷填寫方法，獲得知情同意后，進行一對一的問卷填寫。問卷由參與者自行完成，采用不記名方式進行，問卷當場發(fā)放當場收回。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 本研究共發(fā)放問卷172份，回收有效問卷160份，有效回收率為93.02%。160例腦卒中偏癱病人年齡60～78歲，平均(67.41±4.39)歲，其他一般人口學資料見表1。病人的SSS、IDA及SSRS量表分別為(59.04±3.99)分、(27.66±6.12)分和(36.34±5.76)分。

2.2 腦卒中偏癱病人的社會支持、病恥感與負性情緒之間的相關(guān)性分析 病人的社會支持與病恥感及負性情緒均呈負相關(guān)(r=-0.579、r=-0.624，P<0.001)，病恥感與負性情緒呈正相關(guān)(r=0.499，P<0.001)。

表1 一般人口學資料

2.3 社會支持在腦卒中偏癱病人病恥感與負性情緒之間的中介效應(yīng)分析 在相關(guān)性分析的基礎(chǔ)上，建立以病恥感為因變量(Y)、負性情緒為自變量(X)、社會支持為中介變量(M)的假設(shè)模型，見圖1，采用Amos 23.0軟件建立結(jié)構(gòu)方程模型并對該模型進行檢驗和修正。模型擬合結(jié)果顯示,各擬合指數(shù)均在參考范圍之內(nèi)，表明該模型較為理想，見表2。模型提示，社會支持在病恥感與負性情緒之間起中介作用(β=0.355，P<0.001)。當間接效應(yīng)大于直接效應(yīng)時，表示中介變量具有影響力，需重視該中介變量[11]。本研究中，間接效應(yīng)大于直接效應(yīng)，中介效應(yīng)占總效應(yīng)的比值為(-0.659)×(-0.538)/0.458=77.51%，因此需重視社會支持這一中介變量，變量間相互效應(yīng)見表3。

表2 中介模型整體擬合優(yōu)度指標表

表3 中介模型的作用效應(yīng)(標準化)

3 討論

3.1 腦卒中偏癱病人病恥感、負性情緒及社會支持的現(xiàn)狀 本組研究對象的SSS得分為(59.04±3.99)分，處于中等偏高水平，這可能與腦卒中偏癱病人急性期后遺留的運動等功能障礙有關(guān)。本研究結(jié)果表明，腦卒中偏癱病人的焦慮、抑郁和激惹情緒較為嚴重，與West等[12]和Yu等[13]的研究結(jié)果一致。本組研究對象的SSRS得分為(36.34±5.76)分，處于較低水平，低于黃翔等[14]的研究結(jié)果，這可能與本組研究對象年齡普遍偏大，照顧對象多為配偶，不能提供良好的生理及心理上的支持有關(guān)。

3.2 腦卒中偏癱病人的病恥感、負性情緒及社會支持的相關(guān)性 本研究結(jié)果顯示，病人的病恥感與負性情緒呈正相關(guān)，與Tsang等[15]的研究結(jié)果一致，這可能與腦卒中偏癱病人由于生活質(zhì)量下降，經(jīng)常存在負性情緒，而家屬和醫(yī)護人員未及時對病人進行疾病相關(guān)的健康宣教及心理支持，導致病人無法全面地了解自己所患疾病，擔心預后而產(chǎn)生不同程度的病恥感有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中偏癱病人社會支持和負性情緒呈負相關(guān)，與張曉強等[16]的研究結(jié)果一致。良好的社會支持體系對老年人的身心健康有著正性的影響。社會支持不僅僅是單向提供幫助，多數(shù)情況下是一種社會交換，老年人在社會互動中得到尊重與支持，更容易獲得自我滿足感，體現(xiàn)自我價值。另外家人給予充分的精神和經(jīng)濟上的支持，會使病人更容易相信自己被關(guān)心和關(guān)愛，更具有安全感，繼而減少負性情緒的滋生[17]。本研究結(jié)果還顯示，社會支持與病恥感呈負相關(guān)，Apinundecha等[18]的研究也發(fā)現(xiàn)，良好的社會支持可促使病人及家屬積極應(yīng)對疾病，繼而降低病恥感。

圖1 社會支持在病恥感與負性情緒之間的中介效應(yīng)模型

3.3 社會支持在腦卒中偏癱病人中的中介作用 本研究結(jié)果顯示，社會支持在病恥感與負性情緒之間起到部分中介作用(β=0.355，P<0.001)，中介效應(yīng)占總效應(yīng)的77.51%，這說明病恥感對腦卒中偏癱病人的負性情緒不僅有直接預測作用，還可以通過社會支持間接影響病人的負性情緒。良好的社會支持不但可以使病人預后得到良好保障，而且病人還可以通過社會互動緩解精神緊張狀態(tài)，減輕心理應(yīng)激反應(yīng)，提高社會適應(yīng)能力，使病人覺著自身依然是有價值的人，而并非被他人所嫌棄。此外，家人的支持與鼓勵能讓病人感受到被關(guān)心和被愛，避免產(chǎn)生或降低負性情緒，幫助病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極地去應(yīng)對疾病。

綜上，腦卒中偏癱病人的病恥感、負性情緒及社會支持兩兩之間具有相關(guān)性，病恥感對腦卒中偏癱病人的負性情緒有直接和間接的預測作用，社會支持在腦卒中偏癱病人的病恥感與負性情緒之間起到中介作用。因此，今后針對腦卒中偏癱病人，我們應(yīng)增加對其心理的關(guān)注度，給予腦卒中偏癱病人更多的社會支持，以達到降低腦卒中偏癱病人病恥感及減少負性情緒的目的。