王邇睿，武 濤，李瑞萍，李志革，張寶平

1蘭州大學口腔醫(yī)學院，甘肅 蘭州 730000；蘭州大學口腔醫(yī)院2放射科，3頜面外科，甘肅 蘭州 730000

多生牙可發(fā)生于頜骨任何部位，以上頜前牙區(qū)多見，數目不等[1-5]。屬于口腔常見的牙體發(fā)育數目異常疾病，易導致牙列不齊、鄰牙牙根發(fā)育障礙、牙根吸收、咬合關系紊亂或頜骨囊腫等疾病[3-4,6-9]。上頜正中倒置多生牙是臨床上最常見的一類[8-12]，多在患者牙間隙增寬或接受正畸治療時被發(fā)現，臨床治療中通常需要及時拔除。然而多生牙在上頜骨前部空間位置變異較大[8,11,13]，術前需要了解多生牙的解剖形態(tài)特點、三維空間位置及其與周圍毗鄰組織間的關系。因此，實現對多生牙精確三維定位，對手術入路的確定以及多生牙的順利拔除都具有重要指導意義[14-16]。錐形束CT（CBCT）已廣泛應用于口腔臨床診療工作中，如復雜阻生齒拔除的定位分析、種植修復前設計、正畸開窗導萌術定位、根管治療中明確復雜根管的走形、牙周炎牙槽骨吸收程度評估、顳下頜關節(jié)疾病診斷、早期判斷牙體折裂程度、骨折線走形、頜下腺結石定位分析等[17-20]。與傳統(tǒng)二維影像技術相比，CBCT具有高清晰度和高分辨率的特點[21]，可以三維角度（即矢狀位、冠狀位和軸位）來顯示組織結構，更好地避免二維影像檢查中影像重疊的固有缺陷[11,22]，清晰準確地獲得病變相對解剖空間位置關系。

以往國內基于CBCT對多生牙的研究報道頗多，最新報道在顱鎖骨發(fā)育不良患者中，利用CBCT觀察患者多生牙的三維結構特異性，可以幫助臨床后續(xù)治療[23]。進一步多生牙的流行病學統(tǒng)計分析發(fā)現，成人非綜合征性多生牙多呈圓錐形、倒置埋伏，并常位于上頜中切牙區(qū)[24]，且多生牙的解剖分布顯示出一定的地域差異性[25-27]。本文應用CBCT對本地區(qū)237例患者的309顆上頜前部多生牙定位掃描，對其解剖形態(tài)分布特點及其臨床應用價值進行分析，為本地區(qū)多生牙早診斷、開展早期口腔臨床干預，以及對其牙齒發(fā)育情況與個體生長發(fā)育規(guī)律的推演提供一定的數據參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年11月～2016年4月在蘭州大學口腔醫(yī)院就診經CBCT確診為上頜前部多生牙的237例患者309顆多生牙為研究對象。納入標準：CBCT顯示患者上頜前部有多生牙，萌出狀態(tài)為萌出或埋伏，方向為正位、倒置、橫置；患者身體健康、發(fā)育正常、無全身性疾病及家族遺傳病史；上頜骨前部骨質連續(xù)無嚴重吸收和缺損；上頜前牙區(qū)無任何牙、頜骨病變。排除標準：4歲以下兒童乳牙脫落，恒牙未萌出者或者新萌出恒牙受外傷脫落等情況。237例患者中，男性187例，女性50例，男女比例為3.7∶1，年齡6～47歲（平均20歲），中位年齡10歲。

對多生牙的數目、大小、形態(tài)、三維空間位置及其與鄰近組織的關系進行分析，并探討上前牙區(qū)多生牙的發(fā)生與年齡、性別等一般特征關系以及空間解剖位置等因素對口腔治療的指導作用。本研究已向患者解釋相關問題，并獲得患者知情同意。

1.2 診斷標準

多生牙在上前牙區(qū)埋伏位置分型[28]：腭側埋伏：上頜前部埋伏多生牙整體或大部分（指牙體的一半以上）位于牙弓的腭側。牙弓內埋伏：上頜前部埋伏多生牙整體或大部分位于牙弓內，中切牙之間。唇側埋伏：上頜前部埋伏多生牙整體或大部分位于牙弓的唇側。唇腭弓埋伏：上頜前部埋伏多生牙的牙體橫（斜）跨牙弓唇側、牙弓內、牙弓腭側3個區(qū)。

臨床分型[11,20]：部分骨埋伏型：臨床上可直接捫及粘膜隆起的多生牙。全部骨埋伏低位型：臨床上不能扣及局部粘膜隆起，多生牙最低位不高于上頜切牙根尖。全部骨埋伏高位型：多生牙最低位高于上頜切牙根尖。

1.3 CBCT掃描

采用KAVO 3D eXam（KAVO，德國）對患者進行掃描。掃描參數：90 kV，6 mVs，有效層厚0.25 mm，重建間隔0.25 mm，掃描時間13.9 s/圈?；颊卟扇∽唬O備定位水平線于患者咬牙合平面，左右線位于患者口角，圍繞患者進行360°掃描，獲得矢狀面、冠狀面、水平面圖像（圖1），使用設備自帶軟件進行影像三維重建，顯示并觀察上頜多生牙形態(tài)、大小、數目、空間位置及其與鄰近組織的關系（圖2）。

1.4 數據處理與分析

利用CBCT掃描軟件中自帶的長度測量工具，測量多生牙長度及根尖到鼻腔底的距離。通過旋轉三維重建圖像至多生牙最大周徑所在截面，測量多生牙最大冠周徑及其到頰舌側硬骨板的最短距離（圖3）。所有數據均經一致性檢驗后的3名影像科醫(yī)生進行閱片，每個數據3名閱片者均重復測量3次。采用SPSS25.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料以均數±標準差表示，采用皮爾森卡方檢驗分析多生牙的分布特點，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

圖1 CBCT示上頜正中倒置多生牙在上頜骨中矢狀（A）、冠狀（B）及橫斷（C）方向的位置Fig.1 CBCT scan exhibiting a maxillary inverted supernumerary tooth in the anterior maxilla in the sagittal(A),coronal(B)and transverse(C)directions of the maxilla.

圖2 三維重建影像Fig.2 3Dreconstruction image.

圖3 上頜正中倒置多生牙牙長測量(A)、最大冠周徑(B)及多生牙到切牙孔最短距離(C)的測量及其上頜正中多生牙到鼻腔的最短距離(D)Fig.3 Measurement of tooth length(A)and maximum crown circumference(B)of the supernumerary tooth;shortest distance from the maxillary inverted supernumerary tooth in the anterior maxilla to the incisive foramen (C) and nasal cavity (D) respectively.

2 結果

2.1 多生牙數目、形態(tài)以及方向分布特點

基于CBCT獲得的重建圖像，237例患者上頜多生牙及其鄰近組織均可被清晰地顯示。被研究的上頜前部多生牙中，多埋伏于頜骨腭側及牙弓內，其形狀變異較大，1顆占71.4%（n=221），2顆占27.5%（n=85），3顆占1.1%（n=3）。11與21牙位間占89.5%（n=277），其他部位占11.5%（n=32）。圓錐形占79.3%（n=245），結節(jié)形占9.8%（n=30），側切牙形占10.9%（n=34）。倒置占77.4%（n=239），正位占17.0%（n=53），其他橫向埋伏占5.6%（n=17）（表1）。

2.2 多生牙大小與恒牙唇舌向的位置關系

多生牙的牙齒長度為11.92±2.84 mm，最大冠周徑為6.06±2.15 mm。到頰側硬骨板的最短距離平均為4.25 mm，到舌側硬骨板的最短平均距離為4.32 mm。到切牙孔的最短距離平均為8.32 mm，根尖到鼻腔的最短距離平均為2.74 mm?；谏锨把绤^(qū)多生牙埋伏位置發(fā)現，腭側占87.5%（n=270），唇側占4.5%（n=14），牙弓內占8.0%（n=25）。研究多生牙的臨床分型，全部骨埋伏低位型（Ⅱ型）占72.4%（n=224），全部骨埋伏高位型（Ⅲ型）占10.3%（n=32），部分骨埋伏型（Ⅰ型）占17.3%（n=53）。且11歲以上患兒的多生牙以全部骨埋伏高位型（Ⅲ型）為主，5～9歲以全部骨埋伏低位型（Ⅱ型）為主，就診年齡與上頜前部埋伏多生牙臨床分型的相關（P＜0.05），性別方面以男性較為多見（P＜0.05，表1）。

2.3 多生牙與鄰牙的接觸關系、唇腭側骨壁厚度分析

依照標準納入患者中絕大多數與鄰牙或牙胚有接觸，其中與鄰近恒牙或恒牙胚接觸占86.7%（n=268），與鄰近恒牙或恒牙胚的距離1 mm占13.3%（n=41）。就唇腭側骨壁厚度而言，按Ⅰ類，Ⅱ類，Ⅲ類骨壁描述分別占83.1%（n=257）、5.6%（n=17）、11.3%（n=35）（表1）。

3 討論

多生牙是指正常牙齒數目之外多生的牙齒，其可發(fā)生于頜骨的任何部位。上頜前部多生牙是多生牙中最常見的一種類型。國內外報道其發(fā)病率為1%～3%和1.04%～2.00%[2-3,9,29]。多生牙多無自覺癥狀，臨床中由于換牙時期出現上前牙不齊、上前牙間隙過大、中切牙扭轉及遲萌等原因就診，或因正畸治療、其他牙齒治療過程中拍片時偶然發(fā)現[6,8-9,11-12,28,30]。其發(fā)生通?？捎绊懭楹阊勒Ｌ鎿Q以及恒牙的發(fā)育，造成鄰牙牙根吸收，牙間隙增寬[31]，牙齒扭轉或移位，形成含牙囊腫，影響關系建立以及患者的顏面美觀與身心健康。臨床共識認為，多生牙的早發(fā)現以及早處理對于口腔健康具有重要意義[32-33]。

由于多生牙的位置變異較大且定位不準確，不僅增加手術難度、延長手術時間，加大手術創(chuàng)傷，還易導致誤診誤治，甚至可能損傷鄰牙。因此多生牙的精準定位是手術成功的關鍵。傳統(tǒng)多生牙的二維影像（根尖片、咬合片、曲面斷層全景片及側位片）雖然能對埋伏牙在牙列中的近遠中關系做出粗略的判定，但是對于埋伏牙在頜骨中的深淺以及與鄰近組織的空間位置關系不能準確判定，且分辨率較低相對放射劑量較大，限制了其在口腔中的廣泛使用[34-35]。CBCT掃描較二維影像有更大的優(yōu)勢，如頜面部骨折的判斷和定位、面部重建、正頜外科、復雜牙拔除、牙髓治療等[36-38]。CBCT可以全方位精確地展現多生牙在上頜骨中的位置和深度，清晰地反映多生牙的數量、形態(tài)、大小、方向、位于唇腭側的位置、與鼻底及切牙孔等解剖結構以及鄰牙的位置關系[39-40]。

表1 多生牙的分布特點(n=309)Tab.1 Distribution characteristics of supernumerary teeth

通過CBCT對上頜前部多生牙解剖結構進行觀測分析表明，上頜前部是多生牙發(fā)生率最高的部位之一，發(fā)生率男性明顯高于女性（表1），與既往關于多生牙的研究報道結果相一致[41]。性別方面，男性患病率普遍高于女性，可能是由于多生牙與常染色體隱性基因的關聯，而有文獻表明常染色體隱性基因在男性中具有更大的影響力[42]；多生牙數目以1顆或2顆最為常見，形態(tài)以圓錐形為主，也可有側切牙形，結節(jié)形少見，最大冠周徑的變異情況最小，牙齒長度的變異情況最大（表1），這些發(fā)現均與既往研究結果相一致[43]。本研究表明，多生牙所在空間位置一般多位于牙列的腭側，且多數與鄰牙存在接觸，上頜多于下頜，對比Bereket等[27]的研究，78%的多生牙定位于上頜，另有研究報道487例患者中626例多生牙經CBCT掃描發(fā)現40%為倒置[44]，甚至有研究報道表明一半以上多生牙為倒置[11,30]。此外，有研究報道了多生牙倒置概率為83.1%[3]，可能與種族、地區(qū)差異以及抽樣誤差等原因相關。本研究報道多生牙的解剖分布特征具有一定的區(qū)域差異性[25-27]，而患病率基本與國外文獻報道的結果相一致[28,45]。

綜上，本研究以CBCT檢查確診為上頜前部多生牙的237例患者309顆多生牙為研究對象，結果顯示多生牙常見于男性，20歲以下年輕人多見，上頜前部以兩中切牙間常見，1顆生多見，形態(tài)常為圓錐形，也可見結節(jié)形與側切牙型?；贑BCT影像對其解剖形態(tài)分布特點及其臨床應用價值進行分析，可用于指導臨床治療中最為合理科學手術入路方案的制定，最大程度地降低手術的風險和并發(fā)癥，增加手術預見性，縮短手術時間、減少手術創(chuàng)傷和患者的痛苦[46-47]，提高臨床精確治療效果。此次研究為本地區(qū)多生牙早診斷、開展早期口腔臨床干預，以及對其牙齒發(fā)育情況與個體生長發(fā)育規(guī)律的推演提供一定的數據參考。