文/ 曹曉漫 魯捷

社區(qū)照顧起源于19 世紀英國對社會隔離式機構(gòu)照護的批判與革新。社區(qū)照顧方式主要分為“在社區(qū)照顧” 與“由社區(qū)照顧”，其實質(zhì)是依托社區(qū)整合個人和社會組成的非正式與正式照護資源，讓老人得以在熟悉的環(huán)境下安度晚年。目前，社區(qū)照顧被國際社會廣泛認為是當今老年人社會福利發(fā)展的基本理念之一，同時也是發(fā)展失能老人長期照護服務(wù)的重要理論基礎(chǔ)之一[1]。

根據(jù)中國老齡研究中心的數(shù)據(jù)預測，截至2020 年底我國失能老年人口將達到4700 萬人，失能正逐步成為中國老年人人口學特征之一。《關(guān)于印發(fā)老年失能預防核心信息的通知》明確指出，需尊重失能老年人養(yǎng)老意愿，發(fā)展社區(qū)照顧服務(wù)，在社區(qū)或家庭環(huán)境中進行生理機能康復、用藥管理與維護社會功能等。而我國城市社區(qū)服務(wù)體系尚不完善，還無法滿足失能老人較高層次的照護需求。

一、城市失能老人社區(qū)照顧存在的問題

（一）社區(qū)缺乏關(guān)于開展失能老人長期護理的專業(yè)指導

中國老年社會追蹤調(diào)查報告數(shù)據(jù)顯示，家庭成員參與失能老人長期護理服務(wù)比例高達94.57%，服務(wù)的私密性與繁瑣性決定老人更愿意接受家庭成員的護理。實踐中，家庭照護者主要提供輔助用餐、處理財務(wù)、購物、清潔、精神慰藉等日常支持性照護服務(wù)，大部分照護者沒有經(jīng)過專業(yè)系統(tǒng)的護理知識培訓，尚不具備傷口護理、康復訓練、用藥指導等基礎(chǔ)護理技能，甚至有人認為不需要專業(yè)培訓靠日常經(jīng)驗積累就可以護理失能老年人。而社區(qū)對于這種錯誤的護理意識并未進行引導，針對老年人的疾病護理指導還停留在疾病預防、合理膳食、基礎(chǔ)健康保健等方面的宣傳性教育與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）對于本區(qū)老人開展的基本醫(yī)療康復指導，缺乏關(guān)于失能老人疾病護理、緊急救護、康復訓練與心理健康等為內(nèi)容的照護者技能培訓，影響了家庭照護作為一種非正式照護資源在失能老人社區(qū)照顧進程中的優(yōu)勢作用。目前，國家雖頒布一系列政策措施，明確提出鼓勵與支持在社區(qū)內(nèi)組織開展失能老人照護者專業(yè)技能培訓，但由于社區(qū)行政事務(wù)繁雜、管理工作繁瑣，由專業(yè)志愿者、民間組織、養(yǎng)老機構(gòu)等在社區(qū)開展的照護者培訓，在計劃、組織、實施與管理進程中缺少社區(qū)工作人員專業(yè)指導、配合與宣傳，使其效果事與愿違。同時家庭獲取信息渠道少、培訓意識薄弱，不能完全享受社區(qū)福利性服務(wù)，進而加劇失能老人家庭照護者技能貧困[2]。

（二）社區(qū)養(yǎng)老適老設(shè)施建設(shè)不完善

《養(yǎng)老設(shè)施建筑設(shè)計規(guī)范(GB 50867-2013)》《無障礙設(shè)計規(guī)劃(GB 50763-2012)》等規(guī)范明確提出改善失能老年人居住環(huán)境與出行環(huán)境，提升群體生活質(zhì)量?，F(xiàn)階段養(yǎng)老設(shè)施建設(shè)雖如火如荼開展，如社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)中心建設(shè)、日間照料中心建設(shè)等，但卻明顯出現(xiàn)功能定位與服務(wù)能力相錯位的問題。以老年人日間照料站、日托站為例，根據(jù)《老年人照料設(shè)施建筑設(shè)計標準（JGJ450-2018）》規(guī)定，應(yīng)為中度、重度失能老人提供護理型床位，設(shè)置單元起居廳、護理站、藥存間與醫(yī)療與康復用房等，保障失能老人享受符合自身失能等級的專業(yè)護理服務(wù)，而現(xiàn)實卻相距甚遠。目前，社區(qū)普遍存在護理型養(yǎng)老設(shè)施與醫(yī)療型養(yǎng)老設(shè)施建設(shè)不足的問題，照料服務(wù)場所護理水平低、環(huán)境簡陋、空置現(xiàn)象嚴重、床位利用率低、缺乏基本醫(yī)療康復設(shè)備，一味追求規(guī)模建設(shè)并沒有真正提升場所服務(wù)效率與功能，導致社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)資源的吃緊。同時，對于社區(qū)公共空間的適老化改造，整體存在功能性不足、無障礙設(shè)施建設(shè)普及性低且不同的社區(qū)適老化改造進程存在明顯差異化，尤其是老舊小區(qū)在道路、養(yǎng)老服務(wù)空間與無障礙設(shè)施建設(shè)方面進程緩慢，社區(qū)安全隱患排查力度不足。而老舊小區(qū)往往老齡化程度較高，高齡老人、失能老人所占比例大，其適老設(shè)施建設(shè)程度直接影響住區(qū)老年人健康生活環(huán)境。

（三）社區(qū)上門護理服務(wù)發(fā)展緩慢

上門護理依托“居家” 服務(wù)“養(yǎng)老”，在上海、杭州等一線城市大多依托基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)為本社區(qū)的失能老人開展上門護理，其包括生活護理、基礎(chǔ)醫(yī)療護理、重癥?？谱o理等，并設(shè)置家庭病床保障了診斷的連續(xù)性與服務(wù)的專業(yè)性。但該項服務(wù)申請手續(xù)繁瑣、費用高，需要較為復雜繁瑣的健康評定與社區(qū)服務(wù)平臺的專業(yè)配合，受眾群體有限。我國社區(qū)上門護理服務(wù)還處于起步階段，關(guān)于社區(qū)上門護理服務(wù)費用標準、服務(wù)人員準入資格評定、受眾群體健康評級、服務(wù)效果評價指標體系建設(shè)與家庭經(jīng)濟補貼等還存在缺陷[3]。受以往的機構(gòu)護士不能多點執(zhí)業(yè)的規(guī)章限制，導致醫(yī)療機構(gòu)參與社區(qū)上門護理起步緩慢。而社區(qū)護士想要開展上門護理服務(wù)需具備5 年以上醫(yī)療機構(gòu)工作經(jīng)驗，要經(jīng)過嚴格考核，保障本職工作的完成兼顧開展上門護理，工作強度大、難度高，同時基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)社區(qū)服務(wù)激勵機制的缺失，更是降低了社區(qū)護士參與上門護理的服務(wù)熱情。

二、提升失能老人社區(qū)照顧水平的對策

（一）拓寬照護者護理培訓渠道，深化培訓內(nèi)容

《關(guān)于建立完善老年健康服務(wù)體系的指導意見》中明確指出要面向老年人及其照護者開展健康教育活動。北京市《關(guān)于做好2016 年養(yǎng)老機構(gòu)輻射社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)工作的通知》中也提到對失能老人家庭照護者開展護理、康復等技能培訓。社區(qū)在實踐中需基于原有的老年健康教育基礎(chǔ)上，因地制宜的增加照護者基本護理操作技術(shù)、用藥指導、應(yīng)急救護等培訓內(nèi)容，改變原有錯誤的家庭護理意識與態(tài)度；深化社區(qū)與醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、專業(yè)志愿者以及養(yǎng)老機構(gòu)的合作層次，利用社區(qū)服務(wù)平臺與專業(yè)人員優(yōu)勢，促進外部培訓資源在社區(qū)內(nèi)融合，鼓勵失能老人家庭照護者進入專業(yè)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)參與公益性質(zhì)的照護者技能培訓；鼓勵與支持專業(yè)護理人員走進失能老人家庭，并通過一對一指導以及社區(qū)大講堂、專題講座、健康咨詢、社區(qū)視頻公開課等形式增強家庭照護者護理實踐技能，利用多媒體網(wǎng)絡(luò)與通訊技術(shù)以互聯(lián)網(wǎng)直播的形式克服時間與空間障礙進行遠距離的家庭護理指導；發(fā)動社區(qū)內(nèi)退休護士或退休醫(yī)生等群體從事本區(qū)內(nèi)失能老年人護理指導、培訓工作，將社區(qū)人力資源優(yōu)勢最大化程度發(fā)揮。

（二）優(yōu)化養(yǎng)老適老社區(qū)建設(shè)

日本《長壽社會對應(yīng)住宅設(shè)計指南》規(guī)定，社區(qū)適老設(shè)施建設(shè)以介護分級為前提，滿足不同健康階段的老年人的照護需求。規(guī)范適老住區(qū)設(shè)施建設(shè)，應(yīng)借鑒國外先進經(jīng)驗，以人為本，尊重老年人生命周期發(fā)展特征，重視護理型養(yǎng)老設(shè)施與醫(yī)療型養(yǎng)老設(shè)施的建設(shè)；通過財稅優(yōu)惠與稅費減免吸引更多市場主體參與社區(qū)照顧服務(wù)設(shè)施建設(shè)，切實緩解政府公共養(yǎng)老財政負擔，利用政府購買等多種手段引進商業(yè)資本建設(shè)社區(qū)老年養(yǎng)護院、托老所、老年護理中心等；鼓勵養(yǎng)老機構(gòu)抵進社區(qū)，構(gòu)建集養(yǎng)老、醫(yī)療、護理三位一體的多功能綜合服務(wù)之家；對于社區(qū)日間照料中心、日托站等老年人照料設(shè)施建設(shè)，應(yīng)遵從中華人民共和國行業(yè)標準《老年人照料設(shè)施建設(shè)標準（JGJ 450-2018）》確保護理型床位的充足與照顧服務(wù)質(zhì)量，并嚴格按照老年人照料建筑無障礙設(shè)計專業(yè)要求，保障失能老人居住與出行安全；對于部分老舊小區(qū)，政府應(yīng)加大財政投入力度，號召本區(qū)居民參與公共空間的適老化設(shè)施改造，排查社區(qū)公共安全隱患，提升失能老人的居住與出行的安全感。

（三）規(guī)范社區(qū)上門護理服務(wù)標準，推動多元服務(wù)主體參與

《關(guān)于促進護理服務(wù)業(yè)改革與發(fā)展的指導意見》提出，要大力發(fā)展社區(qū)與居家護理，提升失能群體生活質(zhì)量。建立健全行業(yè)標準體系是推進社區(qū)上門護理發(fā)展的重要基礎(chǔ)。規(guī)范社區(qū)上門護理服務(wù)標準、服務(wù)給付群體的準入門檻與服務(wù)對象資格認定程序，科學統(tǒng)籌上門護理服務(wù)價值尺度與價格標準，保證服務(wù)的質(zhì)價相符；建立基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)上門護理績效考核制度，考評結(jié)果與薪酬、職稱晉升等掛鉤，優(yōu)化社區(qū)服務(wù)激勵機制提升社區(qū)一線護理人員上門護理意愿；吸收北京等城市護士多點執(zhí)業(yè)的政策實行經(jīng)驗，循序漸進推動機構(gòu)護士多點執(zhí)業(yè)政策落地，使其在兼職創(chuàng)收的同時緩解基層社區(qū)上門護理人員壓力；創(chuàng)新服務(wù)供給側(cè)改革，推動多元服務(wù)主體參與。上門護理服務(wù)主體應(yīng)不僅僅限于醫(yī)療機構(gòu)，也鼓勵有條件的養(yǎng)老機構(gòu)、社會組織發(fā)展居家延續(xù)性護理，以“互聯(lián)網(wǎng)+ 護理服務(wù)” 模式為基礎(chǔ)，利用社區(qū)網(wǎng)上服務(wù)平臺，將對象分區(qū)網(wǎng)格化管理，按照各區(qū)內(nèi)失能老人照護需求進行上門包戶，利用相關(guān)APP 對所需護理服務(wù)進行線上推廣，鼓勵下單，將機構(gòu)照護與社會養(yǎng)老資源延伸到線下的社區(qū)與家庭之中，擴大社區(qū)照顧供給規(guī)模。