張耀仁 張利 頓國亮

(寶雞市中心醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，陜西 寶雞 710061)

胸腔積液在呼吸系統(tǒng)疾病中較為常見，分為漏出性、滲出性，其中漏出性胸腔積液的主要誘發(fā)因素為心肝腎功能不全，有原發(fā)疾病，較易確診；滲出性胸腔積液的主要誘發(fā)因素為腫瘤、結(jié)核性胸膜炎[1]?，F(xiàn)階段，在診斷其病因的過程中，胸腔積液細(xì)胞學(xué)病理檢查、病原菌、一些相關(guān)標(biāo)志物檢測能夠?qū)⒂行б罁?jù)提供給臨床，但是仍然無法明確診斷一些原因不明胸腔積液患者[2]。在鑒別診斷胸腔積液的過程中，胸膜活檢術(shù)發(fā)揮著極為重要的作用，大量胸腔積液則是胸膜活檢的主要對象[3]。本文主要分析不明原因滲出性在胸腔積液超聲引導(dǎo)下胸膜活檢術(shù)診斷價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 隨機選取2019年1月至5月于我院就診的不明原因滲出性胸腔積液患者67例，其中男35例，女32例，年齡19～78歲，平均(46.2±7.5)歲。疾病部位：單側(cè)54例、雙側(cè)13例；影像學(xué)肺部病灶：存在20例、不存在47例；患者類型：初診54例、復(fù)診13例；胸腔積液量：大量8例、中量42例、少量17例；胸腔呈包裹狀或分隔狀：是53例、否14例。納入患者均經(jīng)胸部影像學(xué)檢查確診為不明原因滲出性胸腔積液；均經(jīng)細(xì)菌學(xué)檢查、生物化學(xué)、支氣管鏡檢查、痰脫落細(xì)胞查癌細(xì)胞、血清結(jié)核抗體檢查等提示有滲出液。已排除有胸膜活檢禁忌癥者；依從性較差者。

1.2方法 采用意大利百盛Mylabtwice彩色超聲儀，用2.503.5MHz低頻凸陣探頭、6.0～15.0MHz高頻線陣探頭檢查胸膜深部病變、淺表病變。應(yīng)用美國BARD公司生產(chǎn)的MG1522型第三代可調(diào)式自動活檢槍，射程為15 mm、22 mm。將GALLINI 16 G×20 cm一次性活檢針設(shè)定為穿刺針，取材長度為15 mm、22 mm。均采用超聲引導(dǎo)下胸膜活檢術(shù)，依據(jù)病灶部位讓患者取側(cè)臥位或俯臥位，經(jīng)皮超聲檢查病灶區(qū)對應(yīng)胸壁處，將病變形態(tài)、大小、內(nèi)部回聲等特點記錄下來，特別是病變和周圍組織毗鄰關(guān)系，對病灶內(nèi)部及周圍血流情況進(jìn)行觀察，將正常肺組織、大血管避開，將最佳進(jìn)針途徑選取出來，標(biāo)記在體表處。盡可能將病灶邊緣或胸膜最厚處具有較為豐富的血流信號，同時能夠?qū)⒋笱鼙荛_、病灶內(nèi)壞死液化區(qū)域選取出來取樣，對患者進(jìn)行局部麻醉，方法為對其應(yīng)用5 mL 2%利多卡因，超聲引導(dǎo)下向可疑病變部位前緣進(jìn)針，在安全射程范圍內(nèi)穿刺病變活檢，在3、6、9點方向常規(guī)取材2～3處，用10%甲醛固定標(biāo)本后送病理檢查。完成穿刺后第一時間按壓，同時對局部出血情況進(jìn)行超聲檢查。對患者生命體征進(jìn)行觀察，對其氣胸存在情況進(jìn)行常規(guī)X線透視檢查。術(shù)后督促患者對劇烈活動或咳嗽的現(xiàn)象進(jìn)行嚴(yán)格避免。

1.3病理結(jié)果判斷 胸膜活檢取材成功：病理檢查有胸膜組織存在于活檢物中；取材失?。翰±頇z查只有纖維組織、脂肪細(xì)胞、橫紋肌存在于活檢物中[4]。成功取材后判斷所取組織：慢性炎癥：對炎癥細(xì)胞、淋巴細(xì)胞存在情況進(jìn)行觀察；結(jié)核：對干酪性壞死、郎罕細(xì)胞、類上皮細(xì)胞存在情況進(jìn)行觀察，必要的情況下進(jìn)行抗酸染色；腫瘤：對腫瘤細(xì)胞存在情況進(jìn)行觀察，必要的情況下進(jìn)行免疫組織化學(xué)檢測[5]。

2 結(jié) 果

67例患者中，胸膜活檢70例次，其中64例為1次，3例為2次。68例次取得胸膜組織，取材成功率為97.1%。確診為惡性腫瘤35例，其中18例為腺癌，9例為鱗癌，5例為惡性胸膜間皮瘤，3例為小細(xì)胞癌；結(jié)核25例，非特異性炎癥7例。組織學(xué)類型確診率為89.6%。3例次發(fā)生并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為4.3%，其中胸膜反應(yīng)1例(停止穿刺后，予患者皮下注射0.3 mL 1%腎上腺素，患者的臨床癥狀得到有效緩解)；顯著胸痛1例，胸部不適1例(囑患者休息后，臨床癥狀得到有效緩解)。見表1。

表1 67例患者的診斷結(jié)果[n(%)]

3 討 論

胸膜本身病變是胸腔積液的主要病因，在各種診斷手段中，胸膜活檢最為有效。閉式胸膜活檢是臨床將胸膜組織標(biāo)本獲取過來過程中采用的傳統(tǒng)方法，病因診斷率在40%～75%之間，具有相對較多的并發(fā)癥。CT或超聲引導(dǎo)下活檢能夠促進(jìn)診斷效率的提升[5]。本文結(jié)果顯示，67例患者中，胸膜活檢70例次，其中64例為1次，3例為2次。68例次取得胸膜組織，取材成功率為97.1%。超聲引導(dǎo)下胸膜活檢術(shù)具有多方面的優(yōu)越性，其具有較廣的適應(yīng)癥，活檢針不需要向胸腔進(jìn)入就能夠?qū)⑿啬そM織獲取過來，胸膜腔分隔呈網(wǎng)格狀，在一些情況下少量胸腔積液只有胸膜增厚，也可以活檢。同時，其具有較高的活檢組織取材成功率。超聲引導(dǎo)能夠?qū)M(jìn)針深度、方向進(jìn)行全程實時監(jiān)測、掌握，和以往的盲檢不同，具有更為準(zhǔn)確的取材，其針芯凹槽全部擊穿胸膜外層到內(nèi)層，將全層胸膜組織獲取過來，由于具有較小的損傷，因此能夠多次、多部位取材，具有較高的成功率。此外，其還具有較少的并發(fā)癥，患者具有較小的痛苦。應(yīng)用16G型活檢針，相對較細(xì)，因此具有較小的損傷，自動切割具有較快的速度，患者具有較小的痛苦。其對患者身體狀況具有較低的要求，只要患者能夠?qū)π厍淮┐踢M(jìn)行耐受，那么就能夠給予其胸膜活檢術(shù)。其還具有較低的費用，極易為患者及其家屬所接受。

本文結(jié)果表明，確診為惡性腫瘤35例，其中18例為腺癌，9例為鱗癌，5例為惡性胸膜間皮瘤，3例為小細(xì)胞癌；結(jié)核25例，非特異性炎癥7例。組織學(xué)類型確診率為89.6%。很多因素均對病理活檢確診率造成了影響，如疾病本身特點，如低蛋白血癥、淋巴回流受阻等是惡性胸腔積液患者胸腔積液的主要誘發(fā)因素，那胸膜活檢就無法明確診斷；如病變早期缺乏典型的病理改變、病變局限或沒有對壁層胸膜造成侵犯等造成沒有腫瘤細(xì)胞存在于穿刺部位，從而促進(jìn)陰性結(jié)果的出現(xiàn)；如胸膜活檢時期不同，其就具有不同的陽性率。診斷陽性率也受到標(biāo)本大小、醫(yī)師操作熟練程度、病理科醫(yī)師診斷經(jīng)驗等的影響。和CT引導(dǎo)下胸膜活檢相比，超聲引導(dǎo)下胸膜活檢具有顯著優(yōu)勢，其能夠全程實時監(jiān)測，具有更為準(zhǔn)確的定位。同時，其還能夠?qū)⑸渚€暴露避免，將大血管避開，促進(jìn)出血幾率的降低。此外，其還具有較為低廉的費用、較強的可重復(fù)性、較短的穿刺費時，極易為患者所接受。超聲引導(dǎo)下能夠?qū)M(jìn)針角度、方向進(jìn)行隨時調(diào)整，如果患者具有少量胸腔積液，那么活檢針應(yīng)該盡可能平行于胸膜、肺組織，從而使安全性得到有效保證，并將較大胸膜組織盡量獲取過來[6]。

本文結(jié)果顯示，3例次發(fā)生并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為4.3%，其中胸膜反應(yīng)1例、顯著胸痛1例、胸部不適1例，說明超聲引導(dǎo)下胸膜活檢術(shù)具有較為輕微的并發(fā)癥，安全性有保證。

總之，為了促進(jìn)并發(fā)癥發(fā)生的減少、穿刺成功率的提升，臨床應(yīng)該對超聲引導(dǎo)下胸膜活檢術(shù)的適應(yīng)癥進(jìn)行熟練掌握，術(shù)前將其相關(guān)知識充分告知患者，將患者的緊張情緒、思想顧慮消除，對胸膜反應(yīng)的發(fā)生進(jìn)行有效避免[7-8]。同時還要充分局部麻醉，保證操作者中超聲科意識經(jīng)驗豐富，臨床醫(yī)師技能熟練。