趙全義 洪愛文 景晨光

(咸陽市長武縣人民醫(yī)院，陜西 長武 713600)

目前手術(shù)是治療股骨粗隆間骨折的主要方法之一，如動力髖螺釘內(nèi)固定術(shù)、股骨近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)及人工股骨頭置換術(shù)等，其中動力髖螺釘內(nèi)固定術(shù)僅較適用于穩(wěn)定性骨折，適用范圍局限，逐漸不被臨床使用；而后兩者則成為臨床常用方法，但每種手術(shù)方法都有其優(yōu)點(diǎn)和局限性[1]。本文主要對比人工關(guān)節(jié)置換術(shù)與股骨近端髓內(nèi)釘兩種不同手術(shù)方法治療老年股骨粗隆間骨折的臨床療效及對髖關(guān)節(jié)功能的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇我院2017年12月至2019年12月150例150例老年股骨粗隆間骨折的臨床資料，根據(jù)抽簽法分為研究組和對照組各75例。研究組中男44例，女31例，年齡65～82歲，平均(70.64±2.47)歲，左側(cè)43例，右側(cè)32例；受傷至就診時間在1～7 d，平均(2.03±0.13)d；對照組中男48例，女27例，年齡66～85歲，平均(72.74±2.56)歲，左側(cè)42例，右側(cè)33例；受傷至就診時間在1～6d，平均(2.57±0.15)d。納入患者年齡均>65歲；符合股骨粗隆間骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，經(jīng)相關(guān)影像學(xué)檢查確診；3個月內(nèi)無心肌梗塞在發(fā)生，6個月內(nèi)無心衰、腦出血史者；無嚴(yán)重肝腎功能損害者。已排除相關(guān)手術(shù)禁忌證者，由于其他疾病，預(yù)期壽命不超過10～15年者；多發(fā)性骨折；髖關(guān)節(jié)既往手術(shù)史；金屬內(nèi)植物過敏者；嚴(yán)重精神疾病無法配合診療者；中途轉(zhuǎn)院、自愿退出研究及死亡病例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性?；颊呒凹覍倬橥?。

1.2方法 對照組采用人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)。采用后外側(cè)入路，依次切開皮膚、皮下組織、深筋膜，不進(jìn)行脂肪層及筋膜潛行分離。在近大粗隆處鈍性分開臀大肌纖維，推開外旋肌群表面的脂肪層，將大腿內(nèi)旋，暴露外旋肌群在粗隆窩內(nèi)的附著點(diǎn)，顯露閉孔內(nèi)肌及上子肌、下子肌上下緣，將其切斷，將外旋肌群由關(guān)節(jié)囊上推開，暴露關(guān)節(jié)囊，十字形切開關(guān)節(jié)囊后上部，將患肢充分屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋，暴露股骨頸和轉(zhuǎn)子部，完成股骨預(yù)截骨。取出股骨頭，切除股骨頭圓韌帶。并測量出股骨頭大小，將髖臼中殘留組織徹底清除后，確定前傾角并行擴(kuò)髓，依據(jù)髓腔銼大小和股骨頭測量直徑選擇合適假體，后將假體插進(jìn)髓腔，并對大、小轉(zhuǎn)子行解剖復(fù)位，以鈦攬同定，復(fù)位假體后可行關(guān)節(jié)腔沖洗，后關(guān)閉切口并留置引流管。手術(shù)結(jié)束后，進(jìn)行相應(yīng)的抗感染治療，密切關(guān)注患者的生命體征，指導(dǎo)活動肢體。研究組實施腰麻，在骨科牽引床上保持平臥位，患肢與軀干保持約15°左右內(nèi)收，牽引床進(jìn)行牽引復(fù)位。常規(guī)消毒鋪巾，于大粗隆頂點(diǎn)近端3 cm左右位置縱向延伸作一切口，露出大粗隆頂點(diǎn)，將導(dǎo)針由此插入至髓腔之中。對患者股骨近端進(jìn)行擴(kuò)髓處理，位置調(diào)整適宜后插入股骨近端防旋髓內(nèi)釘主釘，隨后在C 型臂透視指示下對插入深度進(jìn)行調(diào)整，最終導(dǎo)針位置應(yīng)在股骨頸中心偏下、遠(yuǎn)端距關(guān)節(jié)面1 cm左右，并將瞄準(zhǔn)器前傾角調(diào)整至15°。連接側(cè)方導(dǎo)向器，經(jīng)瞄準(zhǔn)器引導(dǎo)，在股骨頸中軸偏下處插入導(dǎo)針，鉆開患者股骨外側(cè)皮質(zhì)，將長度適宜的螺旋刀片置入其中，以螺釘鎖定，卸除瞄準(zhǔn)器，擰入主釘尾帽，滿意后閉合各層切口，進(jìn)行包扎。術(shù)后處理同對照組。

1.3觀察指標(biāo) 觀察兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、并發(fā)癥發(fā)生率以及髖關(guān)節(jié)功能變化。手術(shù)相關(guān)指標(biāo)包括術(shù)后部分負(fù)重時間、住院時間、術(shù)中失血量、手術(shù)時間。術(shù)后統(tǒng)計兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率，常見癥狀包括靜脈血栓、內(nèi)固定松動、肺栓塞、感染與其他(髖內(nèi)翻、肢體短縮、股骨頭切割、延遲愈合)。由2名經(jīng)驗豐富的手術(shù)醫(yī)師在術(shù)后6個月通過Harris評分量表進(jìn)行髖關(guān)節(jié)功能評價，主要評價患者疼痛、功能、畸形及活動范圍，最高分值分別為44、47、4及5分，總分100分，得分越高表示髖關(guān)節(jié)功能越好。

2 結(jié) 果

2.1手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較 兩組手術(shù)時間相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但研究組術(shù)中失血量少于對照組，術(shù)后部分負(fù)重時間以及住院時間短于對照組，差異有意義(t=45.519、18.019、8.922，P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對比

2.2術(shù)后并發(fā)癥的比較 研究組發(fā)生靜脈血栓0例、內(nèi)固定松動0例、肺栓塞0例、感染1例、其他1例，并發(fā)癥發(fā)生率為2.67%；對照組發(fā)生靜脈血栓2例、內(nèi)固定松動1例、肺栓塞2例、感染1例、其他3例，并發(fā)癥發(fā)生率為12.00%。對照組并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于研究組(χ2=5.711，P<0.05)。

2.3術(shù)后不同時間段Harris評分的比較 術(shù)后1個月，研究組Harris評分及髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率均高于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=5.805，χ2=9.524，P均<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后不同時間段Harris評分的比較

3 討 論

老年患者通常體質(zhì)及骨質(zhì)較差，機(jī)體整體功能相較于年輕時有所下降，且伴隨一定程度的骨質(zhì)疏松病癥，骨承受能力及強(qiáng)度均有所降低，因此，老年股骨粗隆間骨折具有不穩(wěn)定性，臨床治療難度較大[3-4]。目前手術(shù)是治療股骨粗隆間骨折的主要方案，能夠有效解決患者的骨折癥狀，提高骨折治愈率，且極大程度上降低骨折病死率，其中常用的便是人工關(guān)節(jié)置換術(shù)及股骨近端髓內(nèi)釘[5]。

本文結(jié)果顯示，研究組術(shù)中失血量少于對照組，術(shù)后部分負(fù)重時間以及住院時間短于對照組，研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，術(shù)后1個月Harris評分及髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率均高于對照組，差異有意義(P<0.05)。股骨近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)屬髓內(nèi)固定系統(tǒng)，造成的切口小、創(chuàng)傷少，剝離骨折端骨膜較少，可減輕對骨質(zhì)及股骨頭頸區(qū)血供的破壞，符合微創(chuàng)手術(shù)治療原則，即使是不穩(wěn)定型骨折也可運(yùn)用此術(shù)，且更具有優(yōu)勢，適用范圍廣[6-7]；并且該術(shù)可減少股骨矩區(qū)壓力，力臂內(nèi)移，降低釘棒結(jié)合處的壓力以及張力，促進(jìn)患者骨折愈合，且能夠保留患者骨量，并提升周圍松質(zhì)骨密度，降低患者術(shù)后出現(xiàn)術(shù)后髖內(nèi)翻幾率[8]。而人工關(guān)節(jié)置換術(shù)因以假體取代股骨頭，術(shù)后患者活動受限，且存在脫位、免疫排斥反應(yīng)等風(fēng)險，極易發(fā)生感染，嚴(yán)重可危及患者生命，且在臨床上有相對嚴(yán)格的使用要求，如高領(lǐng)、骨質(zhì)疏松、粉碎性骨折的患者采用此術(shù)療效可觀[9-10]。

綜上所述，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)與股骨近端髓內(nèi)釘兩種手術(shù)方式均有其利弊，但相比之下，后者治療老年股骨粗隆間骨折的臨床療效顯著，且術(shù)后并發(fā)癥少。