陳杰 張振

(1.銅川市人民醫(yī)院麻醉科，陜西 銅川 750001；2.空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院麻醉科，陝西 西安 710038)

多數(shù)老年患者伴有一定基礎(chǔ)疾病，身體機(jī)能調(diào)節(jié)能力較差，給全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的麻醉處理方法提出了較高要求。目前臨床多采用全身麻醉、腰部麻醉等方法來進(jìn)行手術(shù)。術(shù)中全身麻醉的麻醉效果雖范圍較廣，但卻易引起血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，促使手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)加大[1]。神經(jīng)阻滯麻醉將局部麻醉藥物注射進(jìn)神經(jīng)叢、神經(jīng)干等附近，達(dá)到對神經(jīng)支配范圍產(chǎn)生麻醉的效果。研究[2-3]顯示，神經(jīng)阻滯麻醉可針對全身麻醉進(jìn)行取長補(bǔ)短，減少全身麻醉的缺陷，縮短患者術(shù)后蘇醒時(shí)間及加快恢復(fù)進(jìn)程，且部分患者采用單一麻醉的效果不盡人意。本文主要分析聯(lián)合神經(jīng)阻滯麻醉與全身麻醉在老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取我院2018年1月至2019年1月收治的60例接受全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者，以隨機(jī)數(shù)字法分為全麻組和聯(lián)合組各30例。全麻組男女比例17∶13，年齡61～85歲，平均(71.55±5.08)歲；體質(zhì)量48～87 kg，平均(65.47±7.81)kg；術(shù)中行內(nèi)固定者15例，術(shù)中行非固定者15例；聯(lián)合組男女比例8∶7，年齡62～85歲，平均(72.25±5.60)歲；體質(zhì)量49～88 kg，平均(65.85±7.56)kg；術(shù)中行內(nèi)固定者17例，術(shù)中行非固定者13例。納入患者年齡均≥60歲；心臟、肝臟、腎臟等器質(zhì)性器官功能正常；可進(jìn)行有效溝通。已排除對使用麻醉等相關(guān)藥物過敏；有循環(huán)系統(tǒng)疾病及凝血障礙；存在惡性腫瘤；麻醉穿刺部位存在感染者。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。患者及家屬均知情同意。

1.2方法 全麻組患者行全身麻醉，術(shù)前不予給藥且8 h禁止飲食。進(jìn)手術(shù)室后開放靜脈通路，并在患者進(jìn)入麻醉狀態(tài)后行橈動(dòng)脈穿刺或足背動(dòng)脈穿刺，同時(shí)行頸部右側(cè)靜脈穿刺。依次靜脈注射咪達(dá)唑侖(國藥準(zhǔn)字H10980026，江蘇恩華藥業(yè)集團(tuán)有限公司)0.03～0.05 mg/kg；舒芬太尼(國藥準(zhǔn)字H20054171，宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，規(guī)格1 mL：50 μg)0.1～0.2 μg/kg；依托咪酯(國藥準(zhǔn)字H32022999，江蘇恩華藥業(yè)集團(tuán)有限公司)0.2～0.3 μg/kg；順苯磺酸阿曲庫銨(國藥準(zhǔn)字H20060869，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)靜脈注射0.15～0.25 mg /kg。注射完畢，在可視喉鏡下完成氣管插管，完成機(jī)械通氣治療。為維持麻醉效果采用微量泵靜脈注射瑞芬太尼(國藥準(zhǔn)字H20030199，宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司)0.2～0.3 μg/kg(kg/min)及丙泊酚(國藥準(zhǔn)字H20030113，四川國瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司)3～5 mg/kg(kg/h)。術(shù)中維持腦電雙頻指數(shù)檢測儀在45～60區(qū)間，并間斷靜注順苯磺酸阿曲庫銨。此外，術(shù)中需全程監(jiān)控和患者的心電圖、中心靜脈壓、脈搏血氧飽和度。聯(lián)合組在全麻組基礎(chǔ)上行神經(jīng)阻滯麻醉，術(shù)前4 h禁止飲水,8 h禁止飲食。進(jìn)入手術(shù)室給予鼻導(dǎo)管吸氧，選擇10～14 MHz的超聲探頭，后正中線與兩側(cè)髂嵴最高點(diǎn)連線后的交點(diǎn)處行體側(cè)掃描，掃描L2～3的橫突與L3～4，暴露腰方肌、豎脊肌及腰大肌，掃描到腰叢神經(jīng)后在探頭引導(dǎo)下采用穿刺針進(jìn)行穿刺，針尖穿過橫突時(shí)回抽，確認(rèn)無回血后將0.5%布比卡因(國藥準(zhǔn)字H43021409，湖南中南科倫藥業(yè)有限公司，規(guī)格5 mL 25 mg)靜脈推注5 mL，3 min后探頭顯示穿刺部位旁無靜脈流血，且患者無不良反應(yīng)，即將剩余15～20 mL藥液全部注入。坐骨神經(jīng)阻滯：將坐骨結(jié)節(jié)和股骨大轉(zhuǎn)子連接，利用超聲探頭在其中點(diǎn)行橫切，半腱肌和股二頭肌均呈低回聲狀態(tài)，坐骨神經(jīng)位在外側(cè)呈卵圓形或三角形的高回聲，根據(jù)內(nèi)法線穿刺并注入0.5%布比卡因15 mL。

1.3觀察指標(biāo) 觀察兩組患者麻醉阻滯時(shí)間、麻藥起效時(shí)間。評估兩組患者術(shù)后2，12，24，48 h的視覺模擬疼痛(VAS)評分，使用VAS 10 cm直尺，標(biāo)滿10刻度，表示疼痛程度由無痛(0分)至難以忍受的劇痛(10分)，直尺標(biāo)有刻度的面背向患者，由患者本人標(biāo)出自身疼痛對應(yīng)位置，并交由有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師進(jìn)行評分。評估兩組不同時(shí)期的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)(平均動(dòng)脈壓及心率)，T0：手術(shù)插管時(shí)：T1：手術(shù)切皮時(shí)；T2：縫合切口時(shí)；T3：麻醉蘇醒30 min時(shí)。統(tǒng)計(jì)兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1麻醉阻滯及起效時(shí)間的比較 全麻組麻醉阻滯時(shí)間為(13.28±2.51)min、麻醉起效時(shí)間為(10.52±2.81)min；聯(lián)合組麻醉阻滯時(shí)間為(7.68±2.44)min、麻醉起效時(shí)間為(4.82±1.42)min。聯(lián)合組顯著短于全麻組(t=8.762、9.916，P均<0.05)。

2.2VAS評分的比較 聯(lián)合組術(shù)后2，12，24，48 h VAS評分均顯著低于全麻組低(t=6.951、7.331、5.467、6.031，P均<0.05)。見表1。

表1 兩組VAS評分的比較分]

2.3血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的比較 兩組T0心率及動(dòng)脈壓比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；聯(lián)合組T1～3心率及動(dòng)脈壓顯著低于全麻組(t心率=4.120、4.502、6.568，t動(dòng)脈壓=6.722、5.714、5.548，P均<0.05)。見表2。

表2 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的比較

2.4兩組不良反應(yīng)對比 全麻組發(fā)生嗜睡3例、頭暈2例、嘔吐1例、肺部感染1例、惡心3例，總發(fā)生率為33.33%；聯(lián)合組發(fā)生嗜睡1例、頭暈1例、嘔吐0例、肺部感染0例、惡心1例，總發(fā)生率為10.00%。聯(lián)合組麻醉后不良反應(yīng)發(fā)生顯著低于全麻組(χ2=4.818，P<0.05)。

3 討 論

一直以來，全身麻醉即為全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的臨床首選，但因術(shù)中行氣管插管，而會(huì)厭部及聲門部均為不易顯露處，導(dǎo)致護(hù)理人員插管困難，進(jìn)而造成患者呼吸不暢，甚至出現(xiàn)瀕死感或威脅生命，且全身麻醉后患者蘇醒時(shí)間延長，常致情緒焦躁，可能原因在于老年患者機(jī)體代謝能力差，無法有效將麻醉藥物通過呼吸系統(tǒng)及肝臟系統(tǒng)快速降解或排出體外[4-5]。神經(jīng)阻滯麻醉相比全身麻醉而言范圍相對局限，所造成的影響也隨之減少，更利于術(shù)后醫(yī)護(hù)人員對患者進(jìn)行管理。此外，采用超聲探頭對神經(jīng)位置精準(zhǔn)定位，可有效且清晰地注射麻醉藥物，其安全更有保障。當(dāng)然，神經(jīng)阻滯麻醉因作用范圍較小，也存在不能滿足術(shù)中需求的情況，故臨床常使用一定藥物來幫助獲得最佳麻醉效果[6]。全身麻醉及神經(jīng)阻滯麻醉均為全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的常見麻醉方法，兩者單獨(dú)使用均安全有效。研究[7]顯示，在安全系數(shù)相同情況下聯(lián)合不同麻醉方法，有利于增強(qiáng)患者術(shù)中舒適感和促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。

本文結(jié)果顯示，神經(jīng)阻滯麻醉聯(lián)合全身麻醉的麻醉阻滯時(shí)間及起效時(shí)間更短。聯(lián)合組術(shù)后2，12，24，48h VAS評分、T1～3心率及動(dòng)脈壓顯著低于全麻組，說明阻滯麻醉聯(lián)合全身麻醉有助于減輕術(shù)后疼痛、穩(wěn)定心率及動(dòng)脈壓。研究[8]顯示，神經(jīng)阻滯可減少術(shù)中麻醉藥物劑量，有利于患者術(shù)后早日恢復(fù)及下床活動(dòng)；還有研究[9]顯示，近年來在超聲探頭引導(dǎo)下，神經(jīng)阻滯麻醉在操作時(shí)更為精準(zhǔn)，可有效提升阻滯效果，幫助患者減少術(shù)中刺激和減輕疼痛，維持心率及動(dòng)脈壓相對穩(wěn)定。因此，神經(jīng)阻滯麻醉可最大限度發(fā)揮阻滯優(yōu)勢，幫助彌補(bǔ)全身麻醉術(shù)中不適感。本文結(jié)果顯示，聯(lián)合組麻醉后不良反應(yīng)發(fā)生率為10.00%，與全麻組的33.33%相比明顯低，說明聯(lián)合神經(jīng)阻滯麻醉與全身麻醉可有效降低不良反應(yīng)發(fā)生率，這與趙國良等[10]的研究結(jié)果基本一致。

綜上所述，老年人在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中應(yīng)用神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉，有利于保持術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測指標(biāo)相對穩(wěn)定，減輕術(shù)后疼痛，創(chuàng)造相對舒適的手術(shù)環(huán)境，且可減少不良反應(yīng)，從而促使術(shù)后康復(fù)。