王重陽

(陜西省友誼醫(yī)院腎內科，陜西 西安 710068)

慢性腎臟病(CKD)是各種腎臟病于急性階段未得到有效控制共同轉歸的一組疾病，具有較高發(fā)病率[1]。CKD初期受代償機制影響，鈣磷代謝紊亂的生化學異常不明顯，隨著病情進展鈣磷代謝水平呈不同升高或下降趨勢[2]。本文主要分析慢性腎臟病(CKD)3～5期患者礦物質代謝情況及其治療狀況。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析我院腎內科2016年10月至2019年12月200例慢性腎臟病患者臨床資料，其中男115例，女85例，年齡18～79歲，平均(48.27±12.63)歲；疾病類型：慢性腎小球腎炎70例、先天性多囊腎8例、狼瘡性腎炎5例、慢性腎間質小管病29例、糖尿病腎病63例、乙型肝炎病毒相關性腎炎4例、高血壓良性小動脈腎小球硬化10例、缺血性腎病5例、返流性腎病3例、肥胖相關性腎病、硬皮病、膠原Ⅲ腎病各1例。納入標準：符合CKD相關診斷標準[3]；腎小球濾過率(GFR)<60 mL/(min·1.73 m2)。排除標準：入組前1個月內接受維生素D劑、鈣劑及磷結合劑治療者；原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥、腎病綜合征、多發(fā)性骨髓瘤、腎小管酸中毒及糖皮質激素所致骨病者；原發(fā)性甲旁亢；精神障礙性疾??；嚴重營養(yǎng)不良；血液、免疫系統(tǒng)疾?。缓喜⑿墓δ懿蝗?；甲亢；嚴重體液平衡紊亂者；腎功能急劇下降；心力衰竭；合并嚴重肝損傷；處于妊娠或哺乳期；合并嚴重感染；肢體缺失者；惡性腫瘤。

1.2方法 所有患者采集5 mL清晨空腹靜脈血，離心30 min(3 000 r/min)，取上清液，保存于-70 ℃環(huán)境中，采用美國麥迪卡血生化自動分析儀，利用比色法測定血磷、血鈣、血清鐵(SI)值，采用美國DLS公司int act-PTH 10-8000藥盒，利用ELISA法測定全段甲狀旁腺素(iPTH)值，采用免疫放射法檢測鐵蛋白(SF)水平。依照K/DOQI指南建議進行治療，CKD 3～4期血磷>1.5 mmol/L、CKD5期腎功能衰竭血磷>1.8 mmol/L及血PTH升高超出CKD各期靶目標時需限制磷攝人，推薦每日攝入磷控制在800～1000 mg，每日服用鈣磷結合劑中元素鈣≤每日服用，高鈣血癥者禁用含鈣的磷結合劑。診斷標準：血鈣正常值為2.05～2.65 mmol/L，血鈣<2.05 mmol/L為低鈣血癥；血磷正常值為0.9～1.34 mmol/L，血磷>1.78 mmol/L為高磷血癥；AKP正常值為40～150 U/L；血清iPTH正常值為16～62 pg/mL。并根據(jù)GFR對CKD進行分期，GFR30～59 mL/(min·1.73m2)為CKD3期；GFR15～29 mL/(min·1.73m2)為CKD4期；GFR<15 mL/(min·1.73m2)為CKD5期。

1.3觀察指標 (1)比較CKD3～5期血磷、血鈣、SF、SI、iPTH水平。(2)CKD患者iPTH水平與血磷、血鈣、SF、SI相關性分析。(3)CKD3～5期患者依照K/DOQI指南建議的治療情況。(4)比較CKD5期患者血液透析(HD)、腹膜透析(PD)后血磷、血鈣、SF、SI、iPTH水平。

2 結 果

2.1CKD3～5期iPTH及鈣磷代謝水平 不同分期CKD患者AKP水平比較無顯著差異(P>0.05)；不同分期CKD患者血磷、血鈣、SF、SI及iPTH水平比較差異顯著，CKD3期患者血磷、SF及iPTH水平低于CKD4期，血鈣、SI水平高于CKD4期，CKD4期患者血磷、SF及iPTH水平低于CKD5期，血鈣、SI水平高于CKD5期(F=190.811、19.014、213.340、86.206、1899.665，P均<0.05)。見表1。

表1 CKD3～5期iPTH及鈣磷代謝水平

2.2相關性分析 血磷、SF水平與iPTH呈正相關(r=0.397、0.503，P=0.040、P<0.001)，血鈣、SI水平與iPTH呈負相關(r=-0.485、-0.394，P<0.001、P=0.042)。

2.3CKD3～5期治療情況 CKD患者中39.77%的iPTH未得到充分治療，76.92%的高磷血癥未得到有效糾正。見表2。

表2 CKD3～5期治療情況[%(n)]

2.4HD、PD治療情況 CKD5期患者PD治療后血鈣、SI水平高于HD治療者，SF水平低于于HD治療者(P<0.05)，PD治療后血磷、iPTH水平與HD比較無顯著差異(P>0.05)。見表3。

表3 HD、PD治療情況

3 討 論

正常人體內血鈣、血磷、SF、SI濃度維持平衡穩(wěn)定狀態(tài)，而CKD患者隨著病情進展，腎功能惡化，體內潴留毒性物質抑制骨髓紅系細胞生長，致使紅細胞合成受限，影響鐵代謝導致腎性貧血，此外腎臟產生1-ɑ羥化酶減少及排磷能力降低，造成機體血液為低鈣高磷狀態(tài)，同時刺激甲狀旁腺分泌甲狀旁腺激素[4]。本研究結果顯示，不同分期CKD患者血磷、血鈣、SF、SI及iPTH水平比較差異顯著，CKD3期患者血磷、SF及iPTH水平低于CKD4期，血鈣、SI水平高于CKD4期，CKD4期患者血磷、SF及iPTH水平低于CKD5期，血鈣、SI水平高于CKD5期，可見，隨著CKD病情加重，血磷、SF及iPTH水平呈升高趨勢，血鈣、SI水平水平呈降低趨勢。鐵元素作為調控機體穩(wěn)態(tài)重要物質之一，與骨轉化、骨膜上鈣離子相關通道開放密切相關，目前SF、SI與礦物質代謝相互關系具體機制尚未完全明確，部分研究證實SF、SI對機體成骨細胞具有一定影響。GFR>60 mL/(min·1.73m2)時，機體內鈣磷水平雖尚處于平衡狀態(tài)，但iPTH已開始分泌，隨著GFR降低，磷酸鹽清除顯著減少，致使體內磷潴留，磷與鈣結合形成CaHPO4，高磷血癥、低鈣血癥發(fā)生率隨之增加，同時血磷可經多種機制誘導甲狀旁腺細胞增殖，刺激甲狀旁腺分泌iPTH，抑制1-ɑ羥化酶活性，致使甲狀旁腺維生素D受體下調，引發(fā)維生素D抵抗降低甲狀旁腺負反饋抑制效應，致使iPTH分泌增加。鈣離子為鈣敏感受體的內源性配體，可激活甲狀旁腺細胞上鈣敏感受體，抑制iPTH分泌，血鈣微小降低即可明顯增加iPTH合成分泌?？梢娧?、血鈣水平與iPTH水平具有明顯相關性[5]。由本研究結果可知，血磷、SF水平與iPTH呈正相關，血鈣、SI水平與iPTH呈負相關(P<0.05)，表明iPTH隨血磷、SF水平升高而升高，隨血鈣、SI水平升高而降低。

隨著CKD病情進展，礦物質與骨代謝紊亂控制效果達標率較差，相關研究[6-7]指出，血鈣、血磷、iPTH水平控制在目標范圍者，其遠期預后顯著優(yōu)于目標控制偏離者。本文結果顯示，CKD患者中39.77%的iPTH未得到充分治療，76.92%的高磷血癥未得到有效糾正。因飲食中攝入磷70%～80%由腎臟排出，因此推薦每日攝入磷量應控制在800～1000 g，并且每月監(jiān)測血磷水平，血磷水平升高可給予磷結合劑治療，以減少磷的吸收，避免高磷血癥引起iPTH水平升高[8]。CKD5期患者病情較重，臨床常采用透析治療方式，以糾正機體礦物質與骨代謝紊亂，延長患者生存周期。本研究結果顯示，CKD5期患者PD治療后血鈣、SI水平高于HD治療者，SF水平低于于HD治療者(P<0.05)，可見PD治療可有效提高患者血鈣、SI水平，有助于降低低鈣血癥、腎性貧血發(fā)生率。