吳兆琦，鄭文學(xué)，陳永清

1 病例

病例1，患者男性，62歲，主因“間斷胸痛1月，加重1周”就診，入院行胸片、心臟彩超、心電圖檢查均未見明顯異常，腹部彩超示脂肪肝、慢性膽囊炎，既往高血壓病史17年，口服厄貝沙坦片150 mg qd，磺胺類藥物過敏?；颊哂?019年9月17日行冠狀動脈（冠脈）造影術(shù)，術(shù)中見右冠狀動脈無明顯異常，遠(yuǎn)端血流TIMI 3級。左主干無狹窄，左前降支無明顯粥樣硬化斑塊及狹窄，中段以遠(yuǎn)可見心肌橋，收縮期60%～70%狹窄，遠(yuǎn)端血流TIMI 3級。回旋支正常，遠(yuǎn)端血流TIMI 3級。術(shù)中患者血壓心率急劇下降，心律呈逸搏心律30 次/min，血壓下降至70/50 mmHg（1 mmHg=0.133kPa），全身可見紅色點(diǎn)狀皮疹，考慮過敏性休克，立即給予吸氧、腎上腺素2 mg、甲潑尼龍琥珀酸鈉40 mg靜推，多巴胺500 μg/min持續(xù)泵入，給予胃粘膜保護(hù)劑及止吐藥物，加快靜脈通道補(bǔ)液，20～30 min后患者癥狀較前明顯緩解，心率120 次/min左右，血壓120/82 mmHg，生命體征平穩(wěn)后安返病房，給予葡萄糖氯化鈉注射液1000 ml持續(xù)靜滴，多巴胺500 μg/min持續(xù)泵入，全天補(bǔ)液共2000 ml，2 d后好轉(zhuǎn)出院。

病例2，患者女性，55歲，主因“間斷胸痛半月，加重3 d”就診，入院行心臟彩超示左房擴(kuò)大，左房前后徑36 mm，肺動脈高壓，肺動脈收縮壓49 mmHg，腹部彩超示脂肪肝，腎囊腫。于2019年9月18日行冠脈造影術(shù)，術(shù)中見：右冠狀動脈及左主干、前降支、回旋支以及各分支血管均未見明顯粥樣硬化斑塊及狹窄，血管走形自然，分支清楚，造影劑消散迅速，遠(yuǎn)端血流TIMI 3級。手術(shù)結(jié)束時(shí)患者自訴惡心、腹脹不適，心電監(jiān)護(hù)示竇性心動過速，心室率110～120 次/min，腔內(nèi)壓50/30 mmHg，考慮過敏性休克，立即給予吸氧、腎上腺素2 mg、甲潑尼龍琥珀酸鈉40 mg靜推，鹽酸多巴胺3 mg靜推及1000 μg/min持續(xù)泵入、鹽酸異丙嗪25 mg肌注，給予胃粘膜保護(hù)劑及止吐藥物，加快靜脈通道補(bǔ)液，患者全身出現(xiàn)皮疹，血壓波動在60/40 mmHg，立即行右股靜脈穿刺，深靜脈置管予溫生理鹽水持續(xù)灌注，同時(shí)給予去甲腎上腺素2 mg泵入。20～30 min后患者癥狀較前明顯緩解，血壓110/70 mmHg，心率110次/min，觀察20 min后，生命體征相對平穩(wěn)，醫(yī)護(hù)人員陪同安返病房后，給予氯化鈉注射液1000 ml靜滴，葡萄糖氯化鈉注射液500 ml靜滴，多巴胺500 μg/min持續(xù)泵入，全天補(bǔ)液共2000 ml，2 d后好轉(zhuǎn)出院。

病例3，患者男性，65歲，主因“間斷胸悶、氣短3年，加重6月”入院。患者于2016年6月2日早晨活動時(shí)出現(xiàn)胸痛不適，以劍突下為著，伴大汗，無氣短、心慌、惡心等癥狀，休息后不緩解，就診于我院急診科。行心電圖示：Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，血常規(guī)：白細(xì)胞（WBC）9.95×109/L，肌鈣蛋白、肌酸激酶、肌酸激酶同工酶均明顯升高，凝血功能及血?dú)夥治鑫匆娒黠@異常。經(jīng)心血管內(nèi)科會診后以“急性下壁心肌梗死”收住院，行急診冠脈造影術(shù)及經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)（PCI），術(shù)中可見：右冠狀動脈自1段末完全閉塞，前向血流TIMI 0級。左主干、前降支、回旋支以及各分支血管均未見明顯粥樣硬化斑塊及狹窄，術(shù)中開通閉塞處血管置于其遠(yuǎn)端，植入Partner3.5×36 mm支架于狹窄病變處，出院后規(guī)律服藥。近6個(gè)月來患者自訴于天氣陰冷時(shí)出現(xiàn)胸痛，持續(xù)數(shù)分鐘后緩解，再次就診于我院心血管內(nèi)科，心電圖示下壁q波，心臟彩超示主動脈瓣鈣化伴關(guān)閉不全，血常規(guī)示嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)：0.91×109/L，嗜酸性粒細(xì)胞百分比12.3%，N末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）203 pg/ml，既往糖尿病史1年，口服阿卡波糖50 mg tid。于2019年9月26日行冠脈造影術(shù)，術(shù)中見：右冠狀動脈中段可見支架影，支架內(nèi)無明顯狹窄，遠(yuǎn)端血流TIMI 3級。左主干無狹窄，前降支近段可見散在粥樣硬化斑塊，未見明顯狹窄，遠(yuǎn)端血流TIMI 3級。手術(shù)結(jié)束時(shí)患者自訴全身發(fā)癢、氣短、惡心，心電監(jiān)護(hù)提示竇性心動過速，心室率110～120 次/min，腔內(nèi)壓100/60 mmHg，且逐漸降低，考慮過敏性休克，立即給予吸氧、阿托品1 mg靜推、鹽酸異丙嗪50 mg肌注、甲潑尼龍琥珀酸鈉40 mg靜推、鹽酸多巴胺3 mg靜推及1000 μg/min持續(xù)泵入，同時(shí)給予胃粘膜保護(hù)劑及止吐藥物，加快靜脈通道補(bǔ)液，患者全身出現(xiàn)皮疹，立即行左鎖骨下靜脈穿刺，深靜脈置管予溫生理鹽水持續(xù)灌注，給予去甲腎上腺素泵入。20～30 min后患者癥狀較前明顯緩解，血壓110/70 mmHg，心率110次/min，觀察20 min后，生命體征相對平穩(wěn)，醫(yī)護(hù)人員陪同安返病房后，給予氯化鈉注射液2500 ml持續(xù)靜滴補(bǔ)液，2 d后好轉(zhuǎn)出院。

2 討論

過敏反應(yīng)是由肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞釋放炎性介質(zhì)引起的，通過產(chǎn)生血清免疫球蛋白E（IgE）抗體，當(dāng)造影劑再次進(jìn)入人體后發(fā)生Ⅰ型超敏反應(yīng)，本文中有2例患者為首次接觸造影劑，可能是造影劑和其他某種抗原的抗體有交叉反應(yīng)，或是非IgE介導(dǎo)的過敏反應(yīng)中，癥狀可在首次接觸抗原時(shí)就出現(xiàn)[1]。過敏反應(yīng)與免疫機(jī)制相關(guān)，難以防范，也易被忽視[2]，我們需要識別高危人群：①嚴(yán)格把控冠脈造影術(shù)的適應(yīng)證，充分了解術(shù)前情況。②詳細(xì)詢問病史，特別是過敏史及家族過敏史，除了藥物過敏史外，食物過敏史也很重要，尤其是海產(chǎn)品過敏史，這些病史往往有預(yù)測價(jià)值。③掌握造影劑禁忌證，嚴(yán)重肝腎功能不全、甲狀腺疾患的患者禁用。④需行碘過敏試驗(yàn)，雖然碘過敏試驗(yàn)有一定預(yù)測價(jià)值，但臨床上發(fā)生嚴(yán)重過敏反應(yīng)的患者，皮試結(jié)果往往呈陰性[3]，本文中的3例患者碘過敏試驗(yàn)均為陰性。⑤造影劑選擇同樣很重要，本文3例患者冠脈造影術(shù)中使用的造影劑均為碘克沙醇，是非離子型碘造影劑，非離子型碘造影劑已經(jīng)取代了以往的高滲、離子型碘造影劑，對冠脈造影的患者相對安全[4]，但同樣不能忽視其可能發(fā)生的不良反應(yīng)。

術(shù)中發(fā)生過敏性休克須積極搶救，要對患者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)的不良反應(yīng)做出迅速判斷，如血管迷走反射，患者表現(xiàn)為大汗、面色蒼白、頭暈、嘔吐，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)意識喪失，且出現(xiàn)血壓及心率的降低，這些表現(xiàn)與過敏性休克類似，需及時(shí)判斷以便應(yīng)對，為幫助診斷速發(fā)型過敏反應(yīng)，制定了診斷標(biāo)準(zhǔn)見表1[5,6]。

表1 診斷過敏反應(yīng)的臨床標(biāo)準(zhǔn)

過敏反應(yīng)可引起全身性反應(yīng)，包括皮膚粘膜、呼吸道、胃腸道及中樞神經(jīng)系統(tǒng)。且皮膚癥狀不會作為首發(fā)癥狀出現(xiàn)，手術(shù)過程中需嚴(yán)密觀察患者狀態(tài)，監(jiān)測血壓、心率、血氧等生命體征的變化。

腎上腺素是治療過敏性休克的一線用藥，延遲給藥可能會影響預(yù)后，通過激動α及β受體能增加心輸出量，改善循環(huán)及灌注，也能改善呼吸道癥狀。在使用腎上腺素后，應(yīng)繼續(xù)評估患者病情變化，監(jiān)測血氧飽和度，根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果給予相應(yīng)氧流量的吸氧治療。過敏反應(yīng)使得血管通透性增加及靜脈回流減少，保障靜脈通路，快速擴(kuò)容，對搶救過敏性休克的患者來說是重中之重，保持收縮壓能維持在90 mmHg，可選用晶體或膠體溶液[7]，對合并心力衰竭的患者應(yīng)避免液體過量?？菇M胺藥物（如苯海拉明或西咪替丁）也是過敏性休克的常用輔助用藥，同樣還有支氣管擴(kuò)張劑（如β2受體激動劑及茶堿類藥物）改善氣道痙攣，腎上腺皮質(zhì)激素可減少延遲復(fù)發(fā)癥狀，在急性期過后也可間斷重復(fù)給藥。

過敏性休克不是罕見的并發(fā)癥，但在冠脈造影術(shù)中發(fā)生則十分危險(xiǎn)。首先要能識別高危風(fēng)險(xiǎn)的患者，盡量避免這類人群接觸造影劑，其次要做到防患于未然，在導(dǎo)管室內(nèi)要準(zhǔn)備好所有搶救措施，以便能第一時(shí)間搶救在術(shù)中發(fā)生過敏性休克的患者，在搶救成功后也不能忽視造影劑可能帶來的靶器官損害，及時(shí)復(fù)查肝腎功能，最大限度保障病人的生命安全。