龔楊，徐敏，黃鶴

心房顫動（房顫，AF）是臨床上最常見的心律失常之一，嚴重危害著公共健康，其在老年人群中的發(fā)病率和患病率不斷上升，并與心血管事件和死亡風險的升高有關。近年來，多個大樣本、多中心隨機臨床試驗結果均表明導管消融對于房顫在維持竇性心律、減少房顫負荷、改善癥狀和運動耐量、提高生活質量等方面均明顯優(yōu)于抗心律失常藥物治療[1,2]，然而房顫消融術后10%～40%的復發(fā)率仍是術后的主要問題[3]，因此，尋找有效的預測房顫復發(fā)指標，辨別房顫術后易復發(fā)的高危人群有重要臨床意義。心房間傳導阻滯（IAB）是由左右心房傳導延遲引起的，在體表心電圖上表現(xiàn)為P波間期≥120 ms。根據P波形態(tài)，IAB可分為部分型心房間傳導阻滯（p-IAB）和高度心房間傳導阻滯（a-IAB）。p-IAB定義為P＜120 ms，在下壁導聯(lián)（Ⅱ、Ⅲ、aVF）中P波無雙向波形；a-IAB定義為P≥120 ms，同時下壁導聯(lián)P波呈雙向形態(tài)[4]。近年來有研究表明，a-IAB與房顫藥物復律后和房顫電復律后房顫的復發(fā)有密切關系，同時與Chagas心肌病及冠狀動脈（冠脈）疾病等患者的房顫發(fā)生存在顯著聯(lián)系，在這些研究中，凡是具有a-IAB的患者，房顫的發(fā)生及復發(fā)率都顯著較高[5-10]。本次研究旨在探討a-IAB是否能夠預測房顫射頻消融術后的復發(fā)。

1 資料與方法

1.1 研究對象選取2017年至2018年于武漢大學人民醫(yī)院心血管內科住院的房顫患者。納入標準：所有患者術前簽署手術知情同意書并為首次行房顫射頻消融術，年齡18～75歲。排除標準：既往接受過射頻消融治療的心房顫動患者，近3個月內行冠脈介入術或冠脈搭橋術、電解質紊亂、嚴重心力衰竭、未控制的甲狀腺功能異常、病態(tài)竇房結綜合征、房室傳導阻滯、嚴重的瓣膜病變、先天性心臟病史、凝血功能障礙、肺部疾病、嚴重腎功能不全的患者。入院時記錄患者的基線人口學特征、既往史、用藥史。所有患者均于術前在竇性心律時記錄標準12導聯(lián)心電圖（25 mm/s，10 mm/mV）。采用半自動數(shù)字卡尺對12條導聯(lián)進行盲測，獲得最長的持續(xù)時間。IAB可分為部分型和高度型。部分IAB定義為：下壁導聯(lián)中P波時限≥120 ms，且無雙向波形；高度IAB定義為下壁導聯(lián)P波時限≥120 ms，并存在雙向波形。所有房顫患者術前均行超聲心動圖檢查排除心臟異常結構，及經食道超聲心電圖排除心房血栓。

1.2 手術方法CARTO三維系統(tǒng)指導下重建左房及肺靜脈解剖模型，送入消融導管至左心房，依次對左、右側肺靜脈行環(huán)形線性消融，消融后雙側肺靜脈達到電隔離，對于持續(xù)性房顫患者還增加對左房頂部及二尖瓣峽部的消融線，直至消融后反復電刺激房顫不能誘發(fā)。對于術后未轉成竇性心律者，則行心臟雙向同步直流電復律（100～200 J）。

1.3 隨訪所有患者術后均隨訪1年，術后前3個月每月隨訪一次，于術后第3、6、12個月門診隨訪，行12導聯(lián)心電圖及24 h動態(tài)心電圖檢查。若患者在隨訪期間出現(xiàn)心慌、胸悶等不適，則立即就診。房顫復發(fā)的定義為：房顫導管消融術后3個月后仍有持續(xù)≥30 s的快速房性心律失常（房顫、房撲、房性心動過速）即為房顫晚期復發(fā)；而房顫導管消融術后3個月內出現(xiàn)的房性心律失常則視為早期復發(fā)。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 23.0軟件對數(shù)據進行統(tǒng)計學分析。正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，兩組間的比較采用獨立樣本t檢驗；偏態(tài)分布的計量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用Kruskal-Wallis檢驗；計數(shù)資料以構成比表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher 精確概率法。通過多因素Logistics回歸分析來確定房顫復發(fā)的危險因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 房顫患者臨床基線資料比較本研究共納入206例房顫患者，其中陣發(fā)性房顫138例（67%），持續(xù)性房顫68例（33%），平均年齡（62.6±9.8）歲，男性137例（66.5%），平均P波間期為（110.3±14.2）ms，高度IAB占44例（21.3%）。

本研究隨訪期間，共62例（30.1%）射頻消融術后患者復發(fā)房顫，其中陣發(fā)性房顫射頻消融術后的復發(fā)率為23.9%（33/138），持續(xù)性房顫射頻消融術后的復發(fā)率為42.6%（29/68）。復發(fā)組與未復發(fā)組患者相比，房顫病程更長[（49.3±28.3） vs. （39.5±26.8），P=0.019]，P波間期更長[（113.5±14.2） vs. （108.8±14.0），P=0.026]，左心房直徑更大[（42.0±4.8） vs.（39.0±4.6），P＜0.001]，a-IAB所占比例更高[24（38.7%）vs. 20（14%），P＜0.001]。兩組患者在性別、年齡、收縮壓、冠心病、高血壓、高脂血癥、腦梗塞、吸煙史、飲酒史、用藥情況、Na、Cr、Tch、TG及LVEF等指標間無明顯統(tǒng)計學差異（表1）。

表1 兩組患者臨床特征比較（±s）

表1 兩組患者臨床特征比較（±s）

注：ACEI/ARB：血管緊張素轉化酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑；Na：鈉；Cr：肌酐；TC：總膽固醇；TG：三酰甘油；LAD：左心房直徑；LVEF：左心室射血分數(shù)；a-IAB：高度心房間傳導阻滯

變量 總數(shù)（n=206）復發(fā)（n=62）未復發(fā)（n=144）P男性（n，%） 137（66.5）38（61.3）99（68.8）0.335年齡（歲） 62.6±9.8 62.8±10.5 60.2±9.5 0.089房顫病程 2.4±27.5 49.3±28.3 39.5±26.8 0.019收縮壓（mmHg） 127±17 128±19 126±16 0.370既往史 - - - -冠心?。╪，%） 45（21.8） 14（22.6）31（21.5）0.856糖尿?。╪，%） 28（13.6） 10（16.1）18（12.5）0.510高血壓（n，%） 102（49.5）35（56.5）67（46.5）0.225高脂血癥（n，%）60（29.1） 13（21） 47（32.6）0.098腦梗塞（n，%） 25（12.1） 7（11.3） 18（12.5）1.000吸煙史（n，%） 32（15.5） 9（14.5） 23（16） 1.000飲酒史（n，%） 23（11.2） 6（9.7） 17（11.8）0.282 ACEI/ARB（n，%）95（46.1） 29（46.8）66（45.8）1.000倍他樂克（n，%） 99（48.1） 35（56.5）64（44.4）0.130鈣通道阻滯劑 51（24.8） 21（33.9）30（20.8）0.054 Na（mmol/L） 140±3 141±2 138±4 0.510 Cr（umol/L） 77±19 76±16 77±20 0.651 TC（mmol/L） 4.31±0.95 4.23±1.00 4.34±0.92 0.430 TG（mmol/L） 1.67±1.18 1.61±1.55 1.69±1.00 0.668 LAD（mm） 40.1±5.2 42.0±4.8 39.0±4.6 ＜0.001 LVEF（%） 57.3±3.2 56.8±3.2 57.5±3.1 0.171 P波間期（ms） 110.3±14.2113.5±14.2108.8±14.00.026 a-IAB（n，%） 44（21.3） 24（38.7）20（14） ＜0.001

2.2 射頻消融術后房顫復發(fā)的危險因素多因素logistic二元回歸分析結果：對患者的年齡、房顫病程、左心房直徑、P波間期，a-IAB納入多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)，a-IAB[3.519（1.175～10.537），P=0.025]，左心房直徑[1.138（1.056～1.2226），P=0.001]為射頻消融術后房顫復發(fā)的獨立危險因素（表2）。

表2 多因素Logistics回歸分析

3 討論

心房顫動是臨床上最常見的室上性心律失常，其不規(guī)則的心臟節(jié)律給人體帶來較高的卒中風險，嚴重影響生活質量，嚴重者甚至導致患者死亡。近年來，經導管射頻消融術已成為治療房顫的重要手段，盡管該技術展現(xiàn)出較好的治療前景，但仍存在一部分患者具有較高的復發(fā)風險。因此，尋找有效的房顫復發(fā)預測指標對于患者術后的預后有著重要意義[11]。本研究中，陣發(fā)性房顫的復發(fā)率為23.9%，持續(xù)性房顫的復發(fā)率為42.6%，與之前研究結果一致[3]。我們發(fā)現(xiàn)，具有a-IAB患者的房顫復發(fā)率顯著較高，a-IAB和左心房直徑為房顫復發(fā)的獨立危險因素，能夠獨立預測房顫術后的復發(fā)。

左心房擴大與IAB是兩個不同的概念[4]，雖然IAB在心電圖上主要表現(xiàn)為P波間期的延長，然而，左心房擴大的房顫患者，由于心房間傳導距離增加，會導致心房間傳導時間延遲，但此種情況下，并未發(fā)生心房間傳導阻滯，其次a-IAB在心電圖上的表現(xiàn)除了P波間期的延長之外，P波還呈現(xiàn)出雙向形態(tài)，易于與左心房擴大心電圖區(qū)別。有研究表明，心房間的傳導主要發(fā)生在巴赫曼束，部分患者可通過卵圓窩完成雙房之間的傳導，極少數(shù)情況下發(fā)生在冠狀竇水平[12,13]。巴赫曼束是左右心房間的主要傳導路徑，巴赫曼束的損害可能是IAB產生的病理生理基礎，Waldo等對犬的實驗也表明，巴赫曼束的破壞能夠導致IAB的產生[14]。IAB發(fā)生的特殊解剖位置決定了其與房顫間有著密切關系。已有多個研究證實IAB與心房顫動的發(fā)生有著重要聯(lián)系。在Cinier等[6]的研究中，198例急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者在隨訪期間，IAB組患者的心房顫動發(fā)生率顯著高于對照組，表明IAB與房顫的發(fā)生存在明顯關聯(lián)，這與本研究結果一致。Bryce等通過對322例非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）患者的研究也發(fā)現(xiàn)，a-IAB是房顫發(fā)生的危險因素，能夠獨立預測房顫的發(fā)生[10]。Bayés等通過對464例心衰患者隨訪發(fā)現(xiàn)，a-IAB能獨立預測患者缺血性腦卒中和房顫的發(fā)生[9]。Wu等[15]研究結果也表明，a-IAB能夠獨立預測房顫射頻消融術后的復發(fā)，除此之外，該研究也發(fā)現(xiàn)左心房直徑也是房顫復發(fā)的獨立危險因素，這與本研究結果基本一致，但與本研究不同的是，該研究只納入了陣發(fā)性心房顫動患者。不僅如此，還有研究者認為，a-IAB是心房顫動的前期狀態(tài)，為房顫發(fā)生的一個過渡狀態(tài)[16]。目前得知，a-IAB的存在可能會導致左右心房之間的活動不同步，從而影響心房間的心電活動，心房間的心電活動異質性會導致左心房的電機械功能受損，房間活動不同步化，最終導致房顫易感性增加，同時，左心房收縮功能的減退也可使血流速度減慢，進一步誘發(fā)血栓形成和栓塞[7,9,17]。也有研究者認為，a-IAB是通過影響心房的收縮和舒張活動，間接影響二尖瓣的開放和關閉導致左心房壓力升高，引起左心房擴張，而左心房擴張與房顫的復發(fā)存在密切關系[16]。

目前認為IAB的產生有多種病因，心房纖維化被認為是IAB產生的重要的機制之一[9,16]。在Cinier等研究中，STEMI患者經過心肌缺血再灌后，IAB的檢出率顯著下降，表明冠脈粥樣硬化和心肌缺血也與IAB的產生也有著密切關系[6]；除此之外，心肌退行性變化也是IAB產生的重要原因[16,18]，心肌退行性變化，心肌纖維化和冠脈粥樣硬化也與人口老齡化有關，表明老年患者更易出現(xiàn)IAB。

本研究的局限性：對于無癥狀房顫，我們缺乏一定的檢出手段可能會對結果產生影響；同時，本研究為單中心研究，樣本量不大，未來需要大樣本、多中心研究來進一步證實。

綜上所述，盡管a-IAB與房顫射頻消融術后復發(fā)的內在機制尚未被完全闡明，但本研究證明a-IAB是房顫射頻消融術后復發(fā)的危險因素，能夠獨立預測房顫的復發(fā)。