符會妮，華朋鐸，韋雪峰，呂樹志

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心?。┦且环N以冠狀動脈（冠脈）狹窄或堵塞引起心肌缺血、缺氧或壞死的心臟病，與冠脈粥樣硬化病變、炎癥、栓塞等危險因素有關(guān)[1]。隨著冠心病的不斷進展，會引起心肌缺血，導(dǎo)致急性心血管事件發(fā)生，而準(zhǔn)確診斷心肌缺血，對于判斷病情，指導(dǎo)介入治療均具有積極作用?，F(xiàn)階段，冠脈造影檢查被公認(rèn)為診斷心肌缺血的最準(zhǔn)確方法之一，該檢查屬有創(chuàng)檢查，可重復(fù)性較差，不能成為心肌缺血的常規(guī)篩查手段[2]。目前臨床廣泛應(yīng)用的心肺運動試驗、運動平板試驗和心電圖檢查均是診斷冠心病及評估其預(yù)后的常規(guī)無創(chuàng)檢查方法，具有操作簡便、安全、可重復(fù)性好等優(yōu)勢，在診斷心肌缺血上各有優(yōu)、劣勢[3,4]。然而，關(guān)于心肺運動試驗、運動平板試驗和心電圖檢查對心肌缺血診斷價值的對比研究較少，三者聯(lián)合應(yīng)用對血管病變支數(shù)和狹窄程度的評估價值如何，均未形成統(tǒng)一定論。本研究目的在于對比心肺運動試驗與運動平板試驗及心電圖在評價心肌缺血中價值，進一步提高心肌缺血的篩查水平，為后續(xù)檢查提供論據(jù)。

1 資料和方法

1.1 研究對象選擇河南省南陽市第二人民醫(yī)院心血管內(nèi)科自2017年5月至2019年5月接診的562例疑診冠心病患者為研究對象，其中男性337例、女性225例；年齡39～80（64.89±4.57）歲；體質(zhì)指數(shù)20～28（24.58±1.69）kg/m2；合并臨床情況：高血壓316例，高脂血癥272例，糖尿病156例，長期吸煙史147例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡40～80歲；②接診時有胸痛、心悸或心前區(qū)不適等癥狀；③耐受冠狀動脈造影、心肺運動試驗、運動平板試驗及動態(tài)心電圖檢查；④經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)通過，患者及其家屬均知悉研究內(nèi)容，配合檢查和治療，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心室肥大、心房撲動、心律失常者；②有急性冠脈綜合征發(fā)病史或介入治療史、冠狀動脈旁路移植術(shù)史者；③易因體位、 偽差引起心電圖ST段異常者；④中途因個人原因而退出試驗者。

1.2 方法

1.2.1 檢測方法所有患者均采取心肺運動試驗、運動平板試驗和動態(tài)心電圖檢測，具體如下：采用德國Cortex運動心肺功能測試儀進行心肺運動試驗，運動器材：ergoline（100K）有氧功率自行車，在運動期間監(jiān)測12導(dǎo)聯(lián)心電圖及相關(guān)生命體征，直至患者極度疲勞、腿部乏力、呼吸困難或出現(xiàn)其它異常情況時運動終止，測量峰值攝氧量占預(yù)計值的百分比（Peak VO2%pred），若比值＞1定義為陽性，比值≤1定義為陰性。采用美國X-Scribe Ⅱ無線遙測運動平板實驗系統(tǒng)進行運動平板試驗，選擇改良Bruce方案，若在試驗期間心電圖ST段缺血性下降超過0.1 mV且持續(xù)2 min，出現(xiàn)典型心絞痛發(fā)作、嚴(yán)重心律失常、收縮壓下降超過10 mmHg或ST段抬高均定義為陽性；采用美國順泰SunTech Oscar224 h動態(tài)血壓監(jiān)測儀進行動態(tài)心電圖檢測，記錄24 h心電信息，分析ST段偏移情況，若ST段水平或下斜性壓低超過0.1 mV，呈現(xiàn)逐漸出現(xiàn)、消失，持續(xù)時間超過1 min；出現(xiàn)與癥狀相對應(yīng)的ST段上抬超過0.1 mV，均定義為陽性。

1.2.2 觀察指標(biāo)以冠脈造影結(jié)果作為確診心肌缺血的參考標(biāo)準(zhǔn)，采用美國GE公司Innova3100數(shù)字化平板血管造影機進行冠脈造影檢查，病變血管支數(shù)包括單支、雙支和三支，狹窄程度分為輕度狹窄、中度狹窄和重度狹窄；比較單獨應(yīng)用心肺運動試驗、運動平板試驗或動態(tài)心電圖檢測及聯(lián)合應(yīng)用對心肌缺血的診斷效能，其中聯(lián)合檢測分為串聯(lián)法和并聯(lián)法，串聯(lián)法：三項檢測結(jié)果均為陽性則為陽性，三項檢測結(jié)果中一項為陰性即為陰性；并聯(lián)法：三項檢測結(jié)果中其中一項陽性即為陽性，三項檢測結(jié)果均為陰性則為陰性[5]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理采用軟件 SPSS 18.0處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以例數(shù)（構(gòu)成比）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三種檢測方法與冠脈造影的關(guān)系562例疑診冠心病患者中，經(jīng)冠脈造影確診心肌缺血328例；其中心肺運動試驗檢出真陽性225例、假陽性94例、假陰性103例、真陰性140例，運動平板試驗檢出分別為236例、98例、92例、136例，動態(tài)心電圖檢測檢出分別為213例、101例、115例、133例（表1）。

表1 三種檢測方法與冠脈造影的關(guān)系（n，%）

2.2 三種檢測方法對心肌缺血的診斷效能比較單獨應(yīng)用心肺運動試驗、運動平板試驗和心電圖檢測診斷心肌缺血的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、符合率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，表2）。

2.3 串聯(lián)法與并聯(lián)法對心肌缺血的診斷效能比較在聯(lián)合應(yīng)用心肺運動試驗、運動平板試驗和心電圖檢測診斷心肌缺血上，串聯(lián)法的特異性和陽性預(yù)測值明顯高于并聯(lián)法，敏感性和陰性預(yù)測值明顯低于并聯(lián)法，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表3～4）。

表2 三種檢測方法對心肌缺血的診斷效能比較（n，%）

表3 串聯(lián)法與并聯(lián)法對心肌缺血的診斷結(jié)果（n，%）

表4 串聯(lián)法與并聯(lián)法對心肌缺血的診斷效能比較（n，%）

2.4 單項檢查和并聯(lián)法對血管病變支數(shù)的診斷敏感性比較單獨應(yīng)用心肺運動試驗、運動平板試驗和心電圖檢測對單支、雙支、三支病變血管的診斷敏感性比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；并聯(lián)應(yīng)用心肺運動試驗、運動平板試驗和心電圖檢測對單支病變、雙支、三支病變血管的診斷敏感性均明顯大于單項檢查，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，表5）。

表5 單項檢查和并聯(lián)法對血管病變支數(shù)的診斷敏感性比較（n，%）

2.5 單項檢查和并聯(lián)法對病變血管狹窄程度的診斷敏感性比較單獨應(yīng)用心肺運動試驗、運動平板試驗和心電圖檢測對輕、中、重度狹窄病變血管的診斷敏感性比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；并聯(lián)應(yīng)用心肺運動試驗、運動平板試驗和心電圖檢測對輕、中、重度狹窄病變血管的診斷敏感性均明顯大于單項檢查，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，表6）。

表6 單項檢查和并聯(lián)法對病變血管狹窄程度的診斷敏感性比較（n，%）

3 討論

冠心病是否必然導(dǎo)致心肌缺血仍存在廣泛爭議，一昧采用冠脈造影檢查，存在一定風(fēng)險，篩查階段更適用常規(guī)無創(chuàng)檢查。心電圖檢查診斷心肌缺血的敏感性和特異學(xué)均較差，有必要聯(lián)合其他檢查手段，提高檢出水平。鑒于心肌缺血的發(fā)生、發(fā)展與心臟血液灌注不足，供氧量減少有關(guān)，以心肌代謝異常為顯著特征[6]。由此可見，臨床廣泛應(yīng)用的心肺運動試驗、運動平板試驗，在診斷心肌缺血上極具應(yīng)用前景，較冠脈造影檢查具有無創(chuàng)、安全、有效和重復(fù)性好的優(yōu)點。

運動平板試驗是通過運動增加心臟做功，提高心肌耗氧量，刺激心肌的最大血液供應(yīng)，根據(jù)心電圖ST段是否壓低及T波是否改變，進而判斷冠狀動脈是否狹窄，甚至對于篩查隱匿性冠心病和評估心功能均具有一定作用[7]。與此同時，心肺運動試驗不僅具有運動平板試驗的特點，還能提供氣體代謝參數(shù)，在評估患者運動耐量、心臟儲備功能上具有優(yōu)勢[8]。然而筆者在臨床應(yīng)用心肺運動試驗和運動平板試驗診斷心肌缺血存在一定假陽性和假陰性，診斷符合率并不高，在本研究中單獨應(yīng)用心肺運動試驗診斷心肌缺血的敏感性為68.60%，特異性為59.83%，運動平板試驗診斷心肌缺血的敏感性為71.95%，特異性為58.12%，與既往文獻(xiàn)[9]報道相符，說明心肺運動試驗和運動平板試驗診斷心肌缺血均具有一定參考價值，究其原因，考慮在于心肺運動試驗和運動平板試驗均屬于心電圖負(fù)荷試驗，原理在于通過負(fù)荷運動，增加心肌耗氧量，誘發(fā)心肌缺血發(fā)作，觀察Peak VO2%pred、心電圖ST段異常情況及心絞痛發(fā)作、嚴(yán)重心律失常等發(fā)生情況，進而為診斷心肌缺血提供依據(jù)。當(dāng)然，也有研究認(rèn)為，心肺運動試驗診斷心肌缺血的敏感性和特異性均明顯大于運動平板試驗[10]，這與本研究結(jié)果不同，可能與兩項研究樣本量、基礎(chǔ)性疾病類型及心肌缺血嚴(yán)重程度不同有關(guān)，尚需后續(xù)擴大研究規(guī)模予以證實。

盡管動態(tài)心電圖檢查診斷心肌缺血的效能有限，但該方法可完整記錄患者全天心肌缺血發(fā)生的頻率、持續(xù)時間、嚴(yán)重程度及心律失常等病理情況，較運動平板試驗更適用于老年、不能耐受劇烈運動的患者[11]。Ferreira等[12]研究認(rèn)為，動態(tài)心電圖檢查能記錄患者各個時刻的心律，動態(tài)觀察ST段異常情況，有助于評估冠心病患者心肌缺血程度。從本研究表2結(jié)果可知，單純應(yīng)用動態(tài)心電圖檢查診斷心肌缺血在診斷符合率仍有很大的進步空間，原因在于本研究以冠脈造影結(jié)果為確診標(biāo)準(zhǔn)，單純應(yīng)用動態(tài)心電圖檢查診斷心肌缺血的符合率僅為61.57%，假陽性和假陰性較為常見，與王靜等[13]研究結(jié)果相符，提示若動態(tài)心電圖表現(xiàn)為陰性的篩查患者，在合并冠心病危險因素時，仍有必要聯(lián)合心肺運動試驗或運動平板試驗。值得注意的是，本研究發(fā)現(xiàn)，單純應(yīng)用心肺運動試驗、運動平板試驗和心電圖檢查診斷心肌缺血的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、符合率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；提示聯(lián)合上述三種檢查方法診斷心肌缺血，有望提高對心肌缺血的診斷符合率。然而，汪玉寶等[14]研究顯示，心電圖檢查診斷心肌缺血的敏感性、特異性明顯差于心肺運動試驗和運動平板試驗，與本研究表2結(jié)果不同，這可能與缺血性ST段改變受多種因素影響，心電圖表現(xiàn)存在明顯個體差異性有關(guān)。

本研究通過并聯(lián)法和串聯(lián)法分析聯(lián)合應(yīng)用心肺運動試驗、運動平板試驗和心電圖檢測對心肌缺血的診斷價值，結(jié)果顯示串聯(lián)法的特異性和陽性預(yù)測值明顯高于并聯(lián)法，敏感性和陰性預(yù)測值明顯低于并聯(lián)法，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；究其原因，考慮在于三者檢測心肌缺血的機制、觀察指標(biāo)及判斷標(biāo)準(zhǔn)不同，聯(lián)合應(yīng)用可以相互彌補不足。基于上述研究結(jié)果，認(rèn)為心肺運動試驗可能獨立于運動平板試驗和心電圖，這可能與冠脈狹窄導(dǎo)致心肌缺血患者運動耐力下降有關(guān)，在負(fù)荷運動期間心肌氧供/需不平衡現(xiàn)象往往早于同步心電圖ST異常改變，尤其適用于運動平板試驗和心電圖表現(xiàn)陰性的患者[15-17]。國內(nèi)外研究表明，心肺運動試驗以氧脈搏、峰值攝氧量、最大呼吸頻率等作為觀察指標(biāo)，能有效地發(fā)現(xiàn)心肌氧供需不平衡，作為診斷心肌缺血的主要依據(jù)[18-20]。值得注意的是，運動平板試驗和心電圖檢查均可了解運動強度對心肌缺血發(fā)生頻率和程度的影響，進而評估病變血管支數(shù)和狹窄程度。從本研究表4～5結(jié)果可知，并聯(lián)應(yīng)用心肺運動試驗、運動平板試驗和心電圖檢測對單支病變、雙支、三支病變血管及輕、中、重度狹窄病變血管的診斷敏感性均明顯高于單項檢查；提示心肺運動試驗、運動平板試驗聯(lián)合心電圖檢查評估心肌缺血病情的價值較高，有助于指導(dǎo)后續(xù)診治。

綜上所述，心肺運動試驗與運動平板試驗及心電圖對心肌缺血均具有良好的診斷效能，三者聯(lián)合應(yīng)用評價血管病變支數(shù)和狹窄程度的敏感性明顯優(yōu)于單項檢查，展現(xiàn)出無創(chuàng)、準(zhǔn)確、安全和經(jīng)濟等優(yōu)勢，在診斷心肌缺血上應(yīng)用前景廣闊。但本研究仍存在不足之處：尚停留在初步階段，屬于單中心研究；且樣本量較少，有待日后擴大研究規(guī)模，采取多中心前瞻性研究，增加樣本量，從理論和實踐兩方面深入研究，不斷完善，探討心肺運動試驗與運動平板試驗及心電圖檢查結(jié)果對于指導(dǎo)心肌缺血臨床決策的臨床價值。