宋文華,劉彤
多種常用藥物可能導(dǎo)致或加重不同類型的心律失常,包括緩慢性心律失常、心房顫動/心房撲動、房性心動過速、房室結(jié)折返性心動過速、單形性室性心動過速和Brugada綜合征。
本文主要對最新發(fā)表的2020年美國心臟協(xié)會(AHA)藥物性心律失??茖W(xué)聲明進(jìn)行解讀。
緩慢性心律失常分為竇房結(jié)功能障礙和房室阻滯。抑制竇房結(jié)功能的藥物可導(dǎo)致竇性心動過緩(心率<60次/min)、竇性停搏或竇性靜止。當(dāng)通過房室結(jié)和希氏-浦肯野系統(tǒng)的沖動傳導(dǎo)受到抑制或房室結(jié)不應(yīng)期延長時,就會發(fā)生房室阻滯。交感神經(jīng)系統(tǒng)抑制劑(β受體阻滯劑)或副交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮劑(新斯的明、吡啶斯的明)可以抑制竇房結(jié)自律性。部分可能導(dǎo)致或加重竇性心動過緩或房室阻滯的藥物見表1。
表1 可能導(dǎo)致或加重竇性心動過緩或房室阻滯的藥物列表
2.1 心房顫動(房顫)/心房撲動(房撲)部分可能誘發(fā)或加重房顫/房撲(AF/AFL)的藥物見表2,包括心血管藥物、酒精、興奮劑、抗腫瘤藥物和免疫調(diào)節(jié)劑等。
藥物誘發(fā)房顫的機(jī)制因不同藥物而不同。許多興奮劑通過激活兒茶酚胺能受體發(fā)揮作用,導(dǎo)致β受體興奮、心房有效不應(yīng)期縮短、環(huán)磷酸腺苷(cAMP)、細(xì)胞內(nèi)鈣超載、心房自律性升高和肺靜脈異位除極。腺苷縮短心房有效不應(yīng)期,促進(jìn)肺靜脈異位除極。
表2 可能誘發(fā)或加重心房顫動/心房撲動(AF/AFL)的藥物列表
2.2 房性心動過速房性心動過速(AT)發(fā)生機(jī)制包括自律性增強、觸發(fā)活動或微折返。AT可以是局灶性、起源于某一心房部位,P波為單一形態(tài),也可能起源于多個心房部分,P波呈不同形態(tài)。
可導(dǎo)致AT的藥物包括兒茶酚胺興奮劑,如β受體激動劑或磷酸二酯酶抑制劑。血清茶堿濃度高于20 μg/ml時AT(包括多源性AT)風(fēng)險增加。地高辛中毒可導(dǎo)致陣發(fā)性房室阻滯。
2.3 房室結(jié)折返性心動過速人群中室上性心動過速的總患病率為2.29/千人,其中約60%為房室結(jié)折返性心動過速(AVNRT)。藥物導(dǎo)致的AVNRT病例比例不詳。據(jù)報道可觸發(fā)AVNRT的藥物包括興奮劑(咖啡因等)、支氣管擴(kuò)張劑(沙丁胺醇、茶堿等)、袢利尿劑、皮質(zhì)類固醇等,其中一些藥物如茶堿已不再廣泛使用,而咖啡因等仍被廣泛使用。
3.1 單形性室性心動過速單形室性心動過速(單形VT)可以是特發(fā)性的,但常發(fā)生在潛在結(jié)構(gòu)性心臟病患者中,偶爾由藥物誘發(fā),機(jī)制包括激活或抑制心肌鈉通道、細(xì)胞內(nèi)鈣超載、刺激心肌β2受體和誘導(dǎo)冠狀動脈(冠脈)缺血。
Ⅰc類抗心律失常藥物(如氟卡胺、普羅帕酮)可通過有效抑制鈉通道增加患者VT的死亡率。細(xì)胞內(nèi)鈣超載發(fā)生在地高辛(Na+-K+-ATP泵抑制劑)和茶堿(磷酸二酯酶抑制劑)中毒的患者,導(dǎo)致后除極和心室異位(觸發(fā)活動),從而導(dǎo)致室性心動過速。其他機(jī)制還包括與腺苷和潘生丁相關(guān)的冠脈竊血;以及藥物引起的冠脈血管痙攣、心肌炎或心肌病而繼發(fā)心律失常。
3.2 Brugada綜合征藥物誘導(dǎo)的Brugada綜合征是指雖然可能存在遺傳背景,治療前心電圖正常,使用某些藥物后出現(xiàn)Brugada心電圖形態(tài)。藥物性Brugada綜合征可解釋為影響心室鈉電流(最常見)、鉀電流或鈣電流??蓪?dǎo)致Brugada綜合征的藥物包括抗心律失常藥(普魯卡因胺、普羅帕酮等)、三環(huán)類抗抑郁藥、鎮(zhèn)痛藥(丙泊酚等)及其他(如酒精、可卡因、克塞平)等。
3.3 尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動過速尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動過速(TdP)可能是遺傳的(先天性長QT綜合征),也可能是獲得性的,藥物因素最常見。目前,仍有200多種藥物可能誘發(fā)TdP,其中包括麻醉劑(丙泊酚等)、抗生素(阿奇霉素、環(huán)丙沙星、克拉霉素等)、抗腫瘤藥(三氧化二砷、奧沙利鉑等)、抗精神病藥(氯丙嗪、舒必利等)、抗瘧藥(氯喹等)、阿片激動劑(美沙酮等)。
藥物引起TdP主要是通過抑制延遲整流鉀電流(Ikr)的快速成分,導(dǎo)致動作電位時程延長,并增加對早期后除極的敏感性,通過2相折返觸發(fā)TdP。多非替德、伊布利特、d-索他洛爾、硫唑嗪和紅霉素等藥物通過增加晚期電流(INa-L)延長心室動作電位時程,其中,部分藥物作用可能與對磷脂酰肌醇3-激酶途徑的影響有關(guān)。
用于治療新型冠狀肺炎(新冠肺炎)的羥氯喹或氯喹相關(guān)TdP具體發(fā)生率尚不清楚,但已有報道稱羥氯喹聯(lián)合阿奇霉素治療新冠肺炎可能導(dǎo)致TdP風(fēng)險增加。此外,其他建議用于治療新冠肺炎患者的藥物,如洛匹那韋/利托那韋,可能延長QT間期,增加TdP風(fēng)險。
短QT綜合征是一種罕見的先天性離子通道病,與SCD風(fēng)險增加相關(guān)。除非絕對必要,應(yīng)避免短QT綜合征患者使用縮短QT間期的藥物??s短QT間期的藥物包括抗癲癇藥物(撲米酮、拉莫三嗪、苯妥英和魯非酰胺)、洋地黃苷、Ⅰb類抗心律失常藥物(利多卡因、美西律)和鉀通道調(diào)節(jié)劑,如吡那地爾、左克羅卡林和尼可地爾。
某些藥物導(dǎo)致心律失常的機(jī)制明確,但另一些藥物導(dǎo)致心律失常的機(jī)制還不清楚。一些藥物性心律失常已明確其危險因素。控制危險因素對于降低藥物性心律失常風(fēng)險十分重要。對于無法控制危險因素但需應(yīng)用可能導(dǎo)致心律失常藥物的患者,應(yīng)加強心電圖和其他監(jiān)測手段的使用,有助于早期發(fā)現(xiàn)和治療。藥物性心律失常的處理包括:停用致心律失常藥物和按照特定指南治療。如藥物過量,可能需特異性解毒方案。對臨床醫(yī)生來說,認(rèn)識致心律失常藥物和藥物性心律失常至關(guān)重要。