楊麗睿，賈淑杰，池喆，周蕓，李菁

大動脈炎是一種慢性進行性非特異性炎癥性疾病，主要累及主動脈及其一級分支，也可累及肺動脈和冠狀動脈，其全層動脈炎可引起相應血管出現節(jié)段性狹窄或閉塞、動脈擴張、動脈瘤形成等病變。大動脈炎的臨床特征因其病程和受累部位的不同而呈多樣化，預后也明顯不同。近年來國內外關于大動脈炎的研究多著眼于某一時間段大動脈炎患者整體人群的臨床特點及治療模式，尚缺乏關于大動脈炎臨床特點和診療模式趨勢變化的研究。本研究主要評價2002～2017年間我院大動脈炎住院患者在臨床特征和診療模式方面的變化趨勢，旨在為今后治療提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象通過病歷檢索獲得2002、2007、2012及2017年于北京安貞醫(yī)院住院且出院診斷為大動脈炎的病歷139份。檢索依據為國際疾病分類臨床編碼（ICD-10編碼I77.601、I77.604、M31.401、O99.410）。集中提取病歷，收集數據，填寫病歷報告表，建立Epidata數據庫，雙人錄入，抽查10%的數據了解錄入質量并處理存在的問題。本研究通過我院倫理委員會批準。

1.2 研究方法收集患者的基本資料：人口學信息（性別、年齡）、個人史（吸煙狀況）、病史（發(fā)病年齡、診斷年齡、癥狀、體征）、既往史（高血壓、糖尿病、高血脂、腦血管病、冠心病、心力衰竭病史及其他相關疾病史）、體征（體重、身高、血壓、心率）、實驗室檢查（血沉、C反應蛋白）、治療（激素、降壓藥、降脂藥、抗血小板藥等）。

1.3 變量定義依據1990年美國風濕病學協(xié)會的標準診斷大動脈炎[1]，分型依據中華醫(yī)學會風濕病學分會的標準[2]。大動脈炎的活動性依據美國國立衛(wèi)生院標準[3]。

1.4 統(tǒng)計學方法使用SAS軟件（9.4版）進行統(tǒng)計學分析。計數資料以頻數（百分比）表示，組間比較采用卡方檢驗或Fisher精確檢驗。計量資料以均數±標準差（±s）或中位數（M）和四分位數間距（Q1，Q3）表示，多組間比較采用方差分析或非參數檢驗Kruskal-Wallis檢驗。對患者的臨床特征、輔助檢查、受累血管特點和治療方式等進行趨勢分析時，采用Cochran-Armitage趨勢檢驗分析隨時間變化的趨勢。所有P值均為雙側，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2002～2017年間患者臨床特征的變化（表1）139例患者中，女性占比無明顯變化（P=0.41），中位發(fā)病年齡及中位延診時間亦無明顯變化（P=0.35，P=0.31）。心血管危險因素中，血脂異常和吸煙的比例無明顯改變（P=0.06；P=0.54）。首診原因里因高血壓就診的比例無明顯變化（P=0.06），但合并癥中高血壓比例逐漸上升（P=0.0042），由2002年的62.5%升至2017年的87.5%，其中腎血管性高血壓比例明顯（2002年33.3%，2007年54.5%，2012年34.5%，2017年67.2%，P=0.0042），且呈逐漸上升趨勢（P=0.0116），冠心病及心衰的比例無明顯差異（P=0.46；P=0.30）。臨床癥狀上間歇性肢體運動乏力有明顯差異（P=0.04），大動脈炎活動性無明顯差異（P=0.07）。

表1 2002～2017年大動脈炎患者臨床特征（n，%；M，Q1，Q3；±s）

表1 2002～2017年大動脈炎患者臨床特征（n，%；M，Q1，Q3；±s）

項目 2002年 2007年 2012年 2017年 χ2值 P值女性 19（79.2） 14（63.6） 21（72.4） 50（78.1） 2.892 0.4086發(fā)病年齡（歲） 25.0（19.0，30.4） 28.3（18.3，36.8） 26.5（20.0，36.6） 24.0（19.0，41.0） - 0.3452延診時間（月） 15.2（3.0，47.9） 26.8（9.0，72.6） 36.0（9.0，96.5） 12.0（3.0，70.0） - 0.3135高血壓 15（62.50） 13（59.1） 18（62.1） 56（87.5） 12.1443 0.0069腎血管性高血壓 8（33.3） 12（54.5） 10（34.5） 43（67.2） 13.2078 0.0042難治性高血壓 6（25.0） 7（31.8） 11（37.9） 28（43.8） 3.8443 0.2788冠心病 5（20.8） 4（18.2） 7（24.1） 9（14.1） 2.5691 0.4629糖尿病 2（8.3） 0 1（3.4） 1（1.6） - 0.3599慢性心功能不全 6（25.0） 4（18.2） 6（20.7） 22（34.4） 3.684 0.2977高脂血癥 0 1（4.5） 2（6.9） 6（9.4） - 0.0619吸煙 2（8.33） 3（13.6） 5（17.2） 8（12.5） - 0.5365首診原因為高血壓 7（29.2） 8（36.4） 10（34.5） 34（53.1） 7.4716 0.0583發(fā)熱 4（16.7） 2（9.1） 4（13.8） 1（1.6） - 0.0002頭暈 9（37.5） 6（27.3） 10（34.5） 23（35.9） 2.5099 0.4735黑朦 2（8.3） 0 2（6.9） 4（6.3） - 0.0051暈厥 1（4.2） 2（9.1） 4（13.8） 2（3.1） - 0.2215視物不清或失明 3（12.5） 1（4.6） 2（6.9） 2（3.1） - 0.4336無脈 7（29.2） 5（22.7） 7（24.1） 4（6.3） - 0.0373雙上肢血壓不對稱 9（37.5） 9（40.9） 12（41.4） 17（26.6） 3.7823 0.286間歇性肢體運動障礙 10（41.7） 5（22.7） 9（31.0） 11（17.2） 8.1285 0.0434胸悶 9（37.5） 5（22.7） 11（37.9） 18（28.1） 3.697 0.2961血管雜音 19（79.2） 16（72.7） 12（41.4） 36（56.3） 11.3348 0.0100血沉（mm/第1 h末） 25.5（10.0，44.0） 14.0（4.0，44.0） 9.0（5.0，18.0） 9.5（5.5，32.0） - 0.2109 C反應蛋白（mg/dl） 42.7（42.4，62.4） 5.7（1.2，18.0） 3.6（1.7，6.5） 4.5（2.1，9.9） - 0.1305疾病活動期 7（29.2） 8（36.4） 5（17.2） 27（42.2） 7.2234 0.0651

2.2 2002～2017年間患者病變特征的變化（表2）病變性質上狹窄-閉塞型病變及混合型病變（狹窄-擴張型病變）有明顯差異。病變分型上，混合型和肺動脈型無明顯差異，頭臂動脈型和胸腹主動脈型有明顯差異，且胸腹主動脈型呈明顯上升的趨勢。受累部位方面，升主動脈、胸降主動脈、腹主動脈、腸系膜上動脈、左腎動脈和右腎動脈有明顯差異。

表2 2002～2017年大動脈炎患者病變特征（n，%）

2.3 2002～2017年間患者治療措施的變化（表3）激素、降壓藥、降脂藥應用均有明顯差異，且激素、降壓藥和降脂藥的用藥率呈逐漸上升趨勢，激素使用率從29.2%升至82.8%，降脂藥用藥率從4.2%升至26.6%，降壓藥用藥率從66.7%升至85.9%。

表3 2002～2017年大動脈炎患者治療措施（n，%）

3 討論

本研究揭示了2002～2017年間單中心大動脈炎患者的臨床特征、累及血管及治療措施的變化趨勢，發(fā)現大動脈炎患者高血壓患病率逐漸上升，胸降主動脈受累下降而腹主動脈及其分支受累明顯增多，激素、降壓藥和降脂藥的應用迅速增長。大動脈炎是繼發(fā)性高血壓的重要因素之一，既往研究發(fā)現大動脈炎中約33%～83%的患者合并高血壓。高血壓是大動脈炎的常見癥狀和并發(fā)癥，常為其首發(fā)臨床表現，約60%的大動脈炎患者以高血壓為首要就診原因[3-10]。本研究發(fā)現2002～2017年大動脈炎患者合并高血壓的比例呈明顯上升趨勢，降壓藥用藥率亦逐年上升，以高血壓為首要就診原因的人數無明顯改變，說明高血壓仍是且一直是大動脈炎的重要合并癥。大動脈炎引起高血壓的原因包括：腎動脈狹窄，胸降主動脈狹窄，腎動脈開口水平以上的腹主動脈受累和重度主動脈瓣返流等。本研究發(fā)現雖然胸降主動脈的受累呈下降趨勢，但腎動脈和腹主動脈受累顯著增多，可能部分解釋了大動脈炎患者合并高血壓增多的原因。

目前普遍認為糖皮質激素是大動脈炎的一線治療藥物。長期足量激素治療可顯著改善大動脈炎患者的生活質量和預后[11-14]。本研究發(fā)現10余年間大動脈炎患者激素的應用率顯著上升，可能主要歸因于臨床醫(yī)生對激素治療大動脈炎的療效的肯定。但應認識到雖然激素治療取得了一定進展，激素應用率仍處于偏低狀態(tài)。對于無激素抵抗、對激素過敏或激素治療無效的大動脈炎患者，均應給予激素治療。長期使用激素可能引起或加重高血壓，應密切監(jiān)測血壓水平，且對于合并惡性高血壓的患者需予激素長期治療時更應警惕。

大動脈炎可引起早發(fā)動脈粥樣硬化，本研究發(fā)現大動脈炎患者調脂藥給藥率顯著上升[15]。他汀的應用可能影響大動脈炎的預后。Kwon等研究納入了74例大動脈炎患者，其中40例予以他汀治療，34例未予他汀治療，共36例于大動脈炎緩解后復發(fā)。多元Cox邏輯回歸分析模型發(fā)現與未予他汀治療相比，他汀治療組發(fā)生大動脈炎緩解后再發(fā)的風險比降低（OR=0.260，95%CI：0.120～0.563，P=0.001）；逆概率加權校正后的分析表明他汀與較低的再發(fā)率相關（OR=0.153，95%CI：0.038～0.616，P=0.008）[16]。為改善遠期預后，對于大動脈炎患者應予以調脂治療。

本研究揭示了十余年間大動脈炎的臨床特征、受累血管及治療措施的變化趨勢，尚存在一定局限性：本研究為單中心研究，研究樣本僅來源于1家醫(yī)院，不能完全代表此期間大動脈炎整體人群的診療趨勢；研究數據來源于病歷資料，病歷的完整性及不同年份對疾病的定義可能存在差異。

綜上所述，我院10余年間大動脈炎患者的臨床特征、受累血管部位和治療措施發(fā)生了變化，未來需開展大規(guī)模的多中心研究揭示大動脈炎整體人群的診療特點，提高疾病診療質量，改善患者預后。