王麗芳，周自強，齊弘偉，趙鳳華，吳明營

成人瓣膜置換術(shù)需在體外循環(huán)（CPB）狀態(tài)下進行手術(shù)，術(shù)中對心肌的保護，有利于手術(shù)順利進行及患者術(shù)后恢復(fù)[1]。近年來國內(nèi)外學(xué)者對心臟手術(shù)中的心肌保護進行了大量研究，隨著體外循環(huán)技術(shù)的不斷發(fā)展，心臟保護液也在不斷改良和更新。常用的體外循環(huán)下心臟手術(shù)的心肌保護依賴于化學(xué)停搏及低溫，而對于手術(shù)時間較長的患者則需多次灌注，可能引發(fā)電解質(zhì)紊亂及心肌細(xì)胞水腫等情況，導(dǎo)致圍術(shù)期心臟功能抑制，影響患者肌酸激酶同工酶（CK-MB）、心肌肌鈣蛋白T（cTnT）、缺血修飾白蛋白（IMA）等指標(biāo)變化[2]。為減少冷晶體灌注的不良反應(yīng)，上世紀(jì)90年代提出了溫血連續(xù)灌注心肌保護法，多項研究證明其心肌保護效果優(yōu)于冷血間斷灌注[3]?？邓固乇Ｗo液（HTK solution）能夠模擬細(xì)胞內(nèi)液，以低鈉、無鈣和一定濃度的鉀離子誘導(dǎo)心臟停搏。本研究選取30例心臟瓣膜置換術(shù)患者，分組對比HTK液與溫血灌注在成人瓣膜置換術(shù)中對心肌保護作用臨床效果。

1 資料與方法

1.1 研究對象選取2017年1月～2019年12月于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院治療的心臟瓣膜置換術(shù)患者30例，納入標(biāo)準(zhǔn)：心臟瓣膜病診斷及手術(shù)指征明確；首次行心臟瓣膜置換手術(shù)；均為單瓣手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：低心排（射血分?jǐn)?shù)＜50%）；合并其它心血管系統(tǒng)疾病影響手術(shù)治療及術(shù)后恢復(fù)的進行；合并其他系統(tǒng)疾病影響手術(shù)治療及術(shù)后恢復(fù)。按照心肌保護方案不同分為HTK液組和溫血灌注組，每組各15例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 治療方案

1.2.1 HTK液組患者入院后常規(guī)給予強心、利尿、補鉀等治療，完善術(shù)前檢查。HTK液成分：10%氯化鉀7.5/500 ml；25%硫酸鎂2.0/500 ml；5%氯化鈣1.5/500 ml；5%碳酸鈉20/500 ml。阻斷升主動脈，主動脈根部灌注4～8℃HTK液，單次灌注劑量2000 ml，如手術(shù)時間超過150 min則需復(fù)灌500 ml，所有病例均灌注1次。初始灌注壓力維持在100 mmHg，灌注中用吸引管將HTK液盡量吸走，心臟停跳后灌注壓力維持在50 mmHg，總灌注時間維持在6～8 min。

1.2.2 溫血灌注組患者入院后常規(guī)給予強心、利尿、補鉀等治療，完善術(shù)前檢查。灌注液成分：生理鹽水溶液和氯化鉀針劑配制成含鉀離子50.25 mmol/L的高鉀停跳液和含鉀離子20 mmol/L的低鉀停跳液。其中5%碳酸氫鈉20/500 ml，25%硫酸鎂5/500 ml，15%氯化鉀25/500 ml，15%氯化鉀10/500 ml。首次停跳液的總量15～20 ml/kg，大心臟者可適當(dāng)加量。心臟阻斷后，利用含氧血與高鉀停跳液比例為4:1的含氧含血停跳液持續(xù)灌注，其中鉀離子13～14 mmol/L。每30 min復(fù)灌與低鉀停跳液比例為4:1的含氧含血停跳液，其中鉀離子7～8 mmol/L，溫度均控制在4～8℃。操作結(jié)束，開阻斷鉗5 min利用機血灌注，灌注量5～10 ml/kg。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 兩組患者治療情況比較比較兩組患者的體外循環(huán)時間、主動脈阻斷時間、輔助循環(huán)時間、術(shù)后血鉀、自動復(fù)跳例數(shù)、氣管帶管時間、24 h引流量等術(shù)中、術(shù)后治療的相關(guān)指標(biāo)等。

1.3.2 兩組患者心肌相關(guān)指標(biāo)比較比較兩組患者術(shù)前T0、主動脈阻斷后T1、主動脈開放后T2、術(shù)后第1天T3、術(shù)后第3天T4、術(shù)后第7天T5等時間點IMA 、CK-MB、cTn-T指標(biāo)變化，其中IMA采用白蛋白-鈷結(jié)合實驗測定（IMA試劑盒購于北京中杉生物科技公司），CK-MB采用全自動生化分析儀測定（Roche CK-MB試劑盒及Roche e601全自動免疫分析儀購于羅氏診斷產(chǎn)品上海有限公司），cTn-T采用ELISA法測定（Roche cTn-T試劑盒購于羅氏診斷產(chǎn)品上海有限公司）。

1.3.3 兩組患者并發(fā)癥比較記錄比較兩組患者手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 21.0進行統(tǒng)計學(xué)處理，正態(tài)性檢驗采用Kolmogorov Smirnov檢驗，均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述各組及各時間點的平均水平和變異，組間均衡性檢驗用t檢驗或卡方檢驗，組間及各時間點的比較采用重復(fù)測量的方差分析，各時間點均數(shù)比較采用重復(fù)對比的方法，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療情況比較HTK液組術(shù)后血鉀比例低于溫血灌注組，術(shù)后氣管帶管時間低于溫血灌注組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。其余指標(biāo)組間無統(tǒng)計學(xué)意義（表2）。

表2 兩組患者治療情況比較

2.2 兩組患者心肌相關(guān)指標(biāo)比較兩組患者的IMA、CK-MB及cTn-T等心肌指標(biāo)的組間、時間及交互效應(yīng)差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。T0時刻兩組患者IMA、CK-MB及cTn-T等心肌指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。T1、T2時兩組IMA，T3、T4、T5時兩組CK-MB，T1、T2、T3、T4、T5時兩組cTn-T，組間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

2.3 兩組患者并發(fā)癥比較HTK液組1例發(fā)生低心輸出量綜合征，并發(fā)癥發(fā)生率為6.66%；溫血灌注組1例發(fā)生心律失常，并發(fā)癥發(fā)生率為6.66%。經(jīng)Fisher檢驗，兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率均無統(tǒng)計學(xué)差異（P=1.000）。

表3 兩組患者心肌相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組患者心肌相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

注：IMA組間比較：tT0=0.400，PT0=0.690；tT1=4.777，PT1=0.000；tT2=6.357，PT2=0.000；tT3=0.267，PT3=0.790；tT4=0.413，PT4=0.681；tT5=0.870，PT5=0.387；CK-MB組間比較：tT0=0.203，PT0=0.839：tT1=1.160，PT1=0.249；tT2=0.617，PT2=0.539；tT3=6.991，PT3=0.000；tT4=4.669，PT4=0.000；tT5=3.492，PT5=0.000；cTn-T組間比較：tT0=0.859，PT0=0.393；tT1=3.602，PT1=0.001；tT2=8.069，PT2=0.000；tT3=11.044，PT3=0.000；tT4=14.414，PT4=0.000；tT5=2.133，PT5=0.036

組別 例數(shù) 時間 IMA（U/ml）CK-MB（U/L）cTn-T（mg/ml）溫血灌注組15 T0 72.61±4.0317.89±5.12 0.15±0.05 T1 41.52±4.1135.98±5.82 2.60±1.22 T2 43.81±4.3762.02±13.306.65±1.78 T3 69.80±4.7036.53±6.28 2.95±0.79 T4 72.60±4.0921.18±5.50 0.47±0.09 T5 74.03±4.5111.20±4.01 0.16±0.05 HTK液組 15 T0 72.30±3.2818.12±5.60 0.16±0.06 T1 46.49±5.6434.52±6.12 3.59±1.38 T2 49.60±4.2763.61±11.0310.43±2.59 T3 70.06±4.5245.72±6.19 7.55±2.68 T4 72.98±4.6326.83±5.97 1.88±0.65 T5 74.87±4.6514.23±4.22 0.19±0.08整體分析 HF系數(shù)4.326 3.587 1.267組間 F 13.39 68.39 28.57 P 0.001 0.000 0.000時間 F 143.80 229.57 153.37 P 0.000 0.000 0.000交互 F 71.94 116.53 62.57 P 0.000 0.000 0.000

3 討論

對心臟瓣膜病患者而言，心臟瓣膜置換手術(shù)可有效改善心臟功能，提高生活質(zhì)量。但該手術(shù)需進行心臟停跳，可能導(dǎo)致心肌缺血性損傷，此外，手術(shù)過程可能導(dǎo)致心肌損傷，影響患者療效及預(yù)后[5]。目前心臟瓣膜置換術(shù)主要采用含血停搏液作為心肌保護液，術(shù)中每20～30 min灌注1次，對于手術(shù)時間較長的患者其弊端逐步顯現(xiàn)[6]。體外循環(huán)時間越長，主動脈阻斷時間越長，對患者心肌功能影響越大。本試驗中，兩組患者體外循環(huán)以及主動脈阻斷時間無統(tǒng)計學(xué)差異，說明兩組均能在一定程度上保護患者心肌功能。溫血灌注組患者術(shù)后血鉀水平高于HTK液組，但并無高鉀血癥等不良反應(yīng)發(fā)生，這與溫血灌注術(shù)程中加強心內(nèi)吸引，克服溫血連續(xù)灌注對手術(shù)視野的影響，通過術(shù)后利尿等治療調(diào)整心功能，控制患者血鉀水平[7]。溫血灌注組患者心臟自動復(fù)跳比例高于HTK液組，說明溫血灌注利于心功能恢復(fù)。

IMA為缺血修飾性蛋白，對心肌缺血缺氧反應(yīng)敏感，心肌缺血缺氧3～10 min內(nèi)IMA水平即有明顯升高，心肌血供恢復(fù)超過6 h，IMA水平即可恢復(fù)正常[8]。IMA是心肌缺血的早期診斷指標(biāo)，對心肌缺血高度敏感但特異性不足。CK-MB作為心肌肌酸激酶的同工酶，在心肌裂解后釋放至血清，早期心肌缺血缺氧CK-MB變化并不顯著[9]。cTn-T是心肌肌肉收縮的調(diào)節(jié)蛋白，正常血清中含量較少，在缺氧、缺血及心肌梗死時其含量會異常變化[10]。IMA、CK-MB及cTn-T評價心肌損傷各有優(yōu)勢，本次研究通過對三個指標(biāo)不同時間點變化的測定，對心肌保護的效果進行評估。結(jié)果兩組患者IMA、CK-MB及cTn-T等心肌指標(biāo)的組間、時間及交互效應(yīng)差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。T0時刻兩組患者IMA、CK-MB及cTn-T等心肌指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。T1、T2時兩組IMA，T3、T4、T5時兩組CK-MB，T1、T2、T3、T4、T5時兩組cTn-T，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。任建立等[11]研究發(fā)現(xiàn)，采用溫血停搏液持續(xù)不停跳灌注對心臟缺血缺氧性損害較輕，具有更好的心肌保護作用，與本試驗研究結(jié)果相似。這與溫血灌注為生理性狀態(tài)，減少心臟瓣膜置換術(shù)中因低溫導(dǎo)致的血液黏滯度增加、心臟微循環(huán)障礙、氧解離曲線左移，保持心肌酶活性，維持心肌能量利用以及ATP產(chǎn)生，更好的保護心肌功能[12-14]。且溫血灌注能減少心肌缺血的相對時間，減少心臟復(fù)蘇時氧自由基的產(chǎn)生造成的缺血再灌注損傷[15]。

綜上所述，HTK液與溫血灌注在成人瓣膜置換術(shù)均有一定的心肌保護作用，溫血灌注對心臟缺氧缺血損害較輕，具有更好的心肌保護效果。