孔 明，段鐘平，陳 煜

肝病營養(yǎng)，尤其是終末期和危重癥患者的營養(yǎng)問題，在國際國內(nèi)受到了越來越多的重視。在營養(yǎng)篩查、評定、營養(yǎng)支持治療和隨訪管理等領(lǐng)域均涌現(xiàn)了一些有價值的新理念和新方法。

1 國際國內(nèi)共識/指南陸續(xù)更新/出臺，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不斷升級

近年來，一些國際肝病和營養(yǎng)相關(guān)學(xué)會陸續(xù)發(fā)布或更新了肝病營養(yǎng)指南。2018 年，歐洲肝病學(xué)會 (European Association for the Study of the Liver，EASL)發(fā)布了《慢性肝病營養(yǎng)臨床實踐指南》[1]，對慢性肝病，尤其是肝硬化患者的營養(yǎng)不良風險篩查、營養(yǎng)評定和干預(yù)提出了推薦意見。2019年歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會更新了《肝病臨床營養(yǎng)指南》[2]，對急性肝衰竭、酒精性肝病、非酒精性脂肪性肝病、肝硬化、肝臟手術(shù)、肝移植和營養(yǎng)相關(guān)肝損傷等內(nèi)容給予了推薦意見。

我國國內(nèi)肝病營養(yǎng)方面也進展迅速。近年來出臺或更新的肝病相關(guān)指南，如《非酒精性脂肪性肝病防治指南(2018年更新版)》[3]、《酒精性肝病防治指南(2018年更新版)》[4]、《肝衰竭診治指南(2018年更新版)》[5]、《肝硬化腹水及相關(guān)并發(fā)癥的診療指南》[6]、《肝硬化肝性腦病診療指南》[7]、《肝硬化診治指南》[8]等，均強調(diào)了營養(yǎng)支持在相應(yīng)肝病中的重要性，并給出了具體的推薦意見。其中《肝硬化診治指南》中還提出了肝硬化其他并發(fā)癥，如肝硬化相關(guān)肌萎縮，這其實也是肝硬化營養(yǎng)問題的表現(xiàn)之一。在2019年5月，中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)會和消化病學(xué)分會共同發(fā)布了我國首部《終末期肝病臨床營養(yǎng)指南》[9]，系統(tǒng)提出了終末期肝病患者營養(yǎng)篩查、營養(yǎng)評定、營養(yǎng)支持治療和隨訪管理的流程和具體推薦意見，成為我國肝病營養(yǎng)支持治療規(guī)范化的一個重要標志。

指南和共識紛紛出臺是國內(nèi)外肝病營養(yǎng)相關(guān)的基礎(chǔ)和臨床研究日益增多及肝病營養(yǎng)相關(guān)文章迅速增長的成果。在Pubmed用“l(fā)iver disease nutrition”作為檢索詞進行檢索，可以發(fā)現(xiàn)，1999年發(fā)表文章286篇，2009年597篇，2019年2322篇，較20年前增長了近8倍，較10年前增長了近6倍，充分體現(xiàn)了這二十年，尤其是近十年來肝病營養(yǎng)領(lǐng)域的飛速進展。

盡管多個營養(yǎng)指南均指出有營養(yǎng)風險患者接受營養(yǎng)支持可以改善預(yù)后，但仍有很多論點主要來自理論或低質(zhì)量研究報告。2019年《柳葉刀》雜志發(fā)表了瑞士一項大樣本多中心隨機臨床對照研究[10]，該研究篩查了8個中心的5015例住院患者，入組2088例患者，共隨訪4年。結(jié)果顯示有營養(yǎng)風險的住院患者接受個體化營養(yǎng)支持治療可以改善患者的臨床轉(zhuǎn)歸，提高生存率。并且干預(yù)組和對照組營養(yǎng)治療相關(guān)并發(fā)癥并無顯著差異。該研究為營養(yǎng)干預(yù)的意義提供了有力的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，也充分說明了學(xué)術(shù)界對營養(yǎng)問題的重視，從主觀經(jīng)驗層面不斷向循證醫(yī)學(xué)邁進。

2 經(jīng)典營養(yǎng)評估方法逐漸普及，新方法/工具/設(shè)備值得關(guān)注

2.1 營養(yǎng)篩查工具 近年來，營養(yǎng)風險篩查工具2002(NRS2002)在肝硬化、肝癌等肝病患者得到了廣泛的應(yīng)用。該工具以其足夠強的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和臨床可操作性逐漸被國內(nèi)學(xué)術(shù)界所接受，是中華醫(yī)學(xué)會《臨床診療指南：腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分冊(2008年版)》[11]推薦的營養(yǎng)篩查首選工具，也是《終末期肝病臨床營養(yǎng)指南》推薦的營養(yǎng)篩查工具之一。依據(jù)此工具判斷有營養(yǎng)風險，已成為部分腸外腸內(nèi)營養(yǎng)制劑醫(yī)保報銷的適應(yīng)證[12]。此外，英國皇家自由醫(yī)院營養(yǎng)優(yōu)先工具(The Royal Free Hospital-Nutritional Prioritizing Tool，RFH- NPT)、肝病營養(yǎng)不良篩查工具(The Liver Disease Undernutrition Screening Tool，LDUST)等工具設(shè)計簡單，可操作性強，也值得進一步驗證在我國肝病患者的臨床應(yīng)用價值[9]。

2.2 肌肉減少癥(sarcopenia)相關(guān)研究是熱點 肌肉減少癥簡稱肌少癥，是營養(yǎng)不良的重要表現(xiàn)，甚至有學(xué)者認為可作為營養(yǎng)不良的同義詞。目前，被廣泛認可和應(yīng)用的是通過 CT 或核磁共振掃描，選擇第三腰椎(L3)水平肌肉面積總和與身高平方的比值計算 L3 骨骼肌指數(shù)(skeletal muscle index，SMI，cm2/m2)。此外，還可以通過 CT 或磁共振測量腰肌厚度、大腿肌肉面積或厚度、超聲測量大腿肌肉厚度等方法，來評價肌量，或者應(yīng)用生物電阻抗(BIA)等方法也可以獲得肌肉量的參數(shù)，通過肌量反應(yīng)營養(yǎng)狀態(tài)。但是，值得注意是，目前尚無公認的SMI標準，通過超聲和BIA等方法測定的肌量與肝病患者生活質(zhì)量、臨床轉(zhuǎn)歸等關(guān)系仍需進一步大樣本研究提供證據(jù)支持。

2.3 便攜式工具不斷涌現(xiàn)，人體成分和代謝檢測普及性提高 人體成分分析儀通過生物電阻抗法檢測人體脂肪、水、肌肉等成分反應(yīng)營養(yǎng)狀態(tài)，是相對精確客觀的營養(yǎng)評定方法。近年來，人體成分檢測設(shè)備應(yīng)用在各級醫(yī)院逐漸增加，尤其是體脂測量工具，包括體脂秤等已深入到很多家庭，甚至還出現(xiàn)了手環(huán)式人體成分檢測裝備，通過簡單的佩戴和測量即可得到體脂、肌量等參數(shù)，作為患者日常居家監(jiān)測營養(yǎng)的基本工具，可提高患者及家屬對營養(yǎng)問題的重視，并起到一定的預(yù)警監(jiān)測功能。

應(yīng)用間接能量測定法的代謝車仍然是代謝檢測的金標準。但是，由于代謝車價格昂貴、設(shè)備維護要求較高等原因，其普及性低，且不便于門診患者的檢測和隨訪。便攜式代謝車[13]在一些機構(gòu)得到應(yīng)用，但檢測結(jié)果的穩(wěn)定性和可靠性等仍需進一步臨床驗證。此外，一些學(xué)者研究顯示肝衰竭等終末期肝病患者甲狀腺素水平與代謝之間存在相關(guān)性，在沒有條件進行代謝車檢測的時候，可以應(yīng)用HB公示計算或酌情參考甲狀腺素水平判斷患者的代謝狀態(tài)。

2.4 腸道菌群研究熱度不減人體腸道與肝臟通過腸肝軸密切關(guān)聯(lián)。研究表明腸道菌群的改變與宿主的營養(yǎng)狀況密切相關(guān)。通過宏基因組等方法進行的腸道菌群研究，顯示了不同肝病患者腸道菌群的差異特點。但是，目前通過特異性調(diào)節(jié)腸道菌群改善肝病病情及營養(yǎng)狀態(tài)仍缺乏高質(zhì)量大樣本的數(shù)據(jù)支撐。

3 營養(yǎng)干預(yù)逐漸規(guī)范，個體化長期隨訪管理需進一步推進

3.1 肝性腦病患者營養(yǎng)干預(yù)仍是熱點和難點 經(jīng)過這幾年國際國內(nèi)指南[7]或共識的反復(fù)強調(diào)，針對肝性腦病患者的營養(yǎng)干預(yù)逐漸得到規(guī)范。輕微肝性腦病患者不宜限制蛋白攝入的概念已深入人心。過度限制蛋白攝入可能因低蛋白和營養(yǎng)不良導(dǎo)致肌肉分解增加等進而加重肝性腦病或影響臨床轉(zhuǎn)歸。指南也對肝性腦病患者的蛋白質(zhì)攝入目標量及攝入方式等給予了相應(yīng)的推薦意見。但是，肝性腦病的營養(yǎng)干預(yù)仍然是臨床醫(yī)師和營養(yǎng)師包括患者最為關(guān)注的重點問題之一。肝性腦病患者需選擇什么樣的蛋白質(zhì)種類、支鏈氨基酸應(yīng)用的時機、劑量、療程等問題仍然是臨床操作實踐中的難點問題，需要進一步深入系統(tǒng)的研究觀察，為臨床提供更多的參考。因此，目前理想的肝性腦病患者營養(yǎng)干預(yù)模式是在與患者和家屬充分良好溝通的前提下，在臨床醫(yī)師-營養(yǎng)師-主管護師-臨床藥師共同組成的營養(yǎng)支持小組(NST)進行詳細營養(yǎng)評估的基礎(chǔ)上，制定個體化營養(yǎng)支持方案，在進行督導(dǎo)方案實施的同時，密切監(jiān)測血氨、肝性腦病情況、胃腸道反應(yīng)、疾病病情變化等，隨時酌情調(diào)整，逐漸達到蛋白質(zhì)、能量和多種營養(yǎng)素攝入的目標。

3.2 長期監(jiān)測和營養(yǎng)隨訪管理很重要，營養(yǎng)支持小組需進一步推廣 營養(yǎng)干預(yù)相對于藥物和手術(shù)等治療，通常更需要連續(xù)性和持久性。因此，長期監(jiān)測和隨訪管理就更為重要。長期監(jiān)測主要包括門診醫(yī)師對營養(yǎng)監(jiān)測的常態(tài)化，在制定長期疾病治療方案時充分考慮營養(yǎng)狀況或給予恰當?shù)母深A(yù)，對患者及其家屬的持續(xù)的健康宣教等內(nèi)容，以提高患者和家屬對營養(yǎng)問題的重視、對治療包括營養(yǎng)支持療法的依從性，從而提高營養(yǎng)治療的效果，改善患者的生活質(zhì)量和臨床轉(zhuǎn)歸。

營養(yǎng)支持小組進行營養(yǎng)干預(yù)的模式在國內(nèi)外多個學(xué)科已得到了廣泛的應(yīng)用和認可[14]，在肝病尤其是終末期肝病和危重癥肝病患者的營養(yǎng)干預(yù)和長期隨訪管理過程中，營養(yǎng)支持小組模式仍需要進一步推廣和普及，通過小組內(nèi)各環(huán)節(jié)專業(yè)和職能互補，可以最大程度地提高營養(yǎng)評估的準確性、營養(yǎng)干預(yù)方案的可行性和有效性。

4 “飲食聯(lián)合適當運動”改善慢性肝病患者營養(yǎng)狀態(tài)及生活質(zhì)量值得進一步關(guān)注

目前，我國終末期肝病和危重癥肝病患者的營養(yǎng)問題仍主要是蛋白質(zhì)-熱量營養(yǎng)不良、肌肉減少、能量儲備不足，即狹義的營養(yǎng)不良。此外，隨著高脂肪高熱量的膳食結(jié)構(gòu)以及多坐少動生活方式的盛行，肥胖、高脂及其相關(guān)的非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)在一般人群的發(fā)病越來越常見。一些終末期肝病患者尤其是NASH相關(guān)肝硬化或肝癌患者的高BMI少肌癥等復(fù)雜情況越來越多見。這部分患者的營養(yǎng)干預(yù)除膳食攝入干預(yù)外，通過適宜運動，減少過剩的脂肪，維持或增長肌肉活力，對少肌癥、肝性腦病、脂肪肝等均有重要的作用[15]。由于很多終末期肝病患者存在門脈高壓、食管胃底靜脈曲張，有消化道出血等風險，或同時伴有心肺功能異常，對這部分患者需要通過多科學(xué)，包括肝病專業(yè)、營養(yǎng)專業(yè)、運動醫(yī)學(xué)專業(yè)、心血管專業(yè)、呼吸專業(yè)等共同評估，制定系統(tǒng)的健康(飲食和運動)計劃，在密切監(jiān)測下進行。隨著人們對健康問題的逐漸重視，以及肝病和營養(yǎng)學(xué)科的不斷發(fā)展，飲食聯(lián)合適當運動的健康管理可能更好地提高患者的生活質(zhì)量，改善長期預(yù)后，是值得關(guān)注的營養(yǎng)干預(yù)管理新方向。

綜上所述，近年來肝病營養(yǎng)問題在循證醫(yī)學(xué)水平取得了重要的進展。在營養(yǎng)評估方面涌現(xiàn)了一些有價值的新方法，便攜式的檢測設(shè)備提高了人體成分檢測和代謝監(jiān)測的普及性。肝性腦病患者的營養(yǎng)干預(yù)理念已基本成功轉(zhuǎn)換。需進一步加強終末期肝病患者的長期隨訪和管理，繼續(xù)推進營養(yǎng)支持小組的干預(yù)模式。飲食聯(lián)合適當運動的健康管理可能更好地提高患者的生活質(zhì)量，是值得關(guān)注的營養(yǎng)干預(yù)管理新方向。