鄭 雪，宣之東，王 玉，張麗靜

肝癌是一種具有惡性程度高、進(jìn)展迅速和預(yù)后差等特點(diǎn)的全球性疾病，其發(fā)病率和死亡率均居惡性腫瘤的前五位[1]。大多肝惡性腫瘤患者會(huì)合并肝硬化，加上其發(fā)病往往比較隱匿，早期癥狀不典型，大多數(shù)肝癌患者在就診時(shí)已是中晚期而失去了根治性手術(shù)切除的機(jī)會(huì)，預(yù)后較差[2]。射頻消融術(shù)(radiofrequency ablation, RFA)是近年來(lái)興起的一種新的在影像學(xué)設(shè)備引導(dǎo)下進(jìn)行的微創(chuàng)性原位治療腫瘤手術(shù)，已被大量臨床報(bào)道證實(shí)其治療肝癌的局部療效和安全性好[3]。目前，臨床上廣泛開展的引導(dǎo)RFA治療的影像學(xué)方法主要有計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomography, CT)引導(dǎo)和超聲引導(dǎo)。然而，單獨(dú)采用CT平掃或超聲引導(dǎo)，由于可能存在應(yīng)用死角和盲區(qū)，導(dǎo)致特殊部位的腫瘤顯示不清，影響RFA的治療效果[4]。本研究嘗試采用超聲聯(lián)合增強(qiáng)CT檢查引導(dǎo)RFA治療，觀察了治療療效情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2017年3月～2019年1月我院收治的肝惡性腫瘤患者96例，男性47例，女性49例；平均年齡為(57.69±5.78)歲。所有患者均經(jīng)血清和影像學(xué)檢查診斷為肝惡性腫瘤，符合我國(guó)2017年發(fā)布的原發(fā)性肝癌診療規(guī)范[5]的標(biāo)準(zhǔn)。納入患者自愿接受RFA治療，單發(fā)腫瘤最大直徑<5 cm或多發(fā)腫瘤數(shù)目不多于3個(gè)，且腫瘤最大直徑不超過3 cm，無(wú)門靜脈癌栓形成。排除標(biāo)準(zhǔn)：腫瘤巨大或彌漫性肝癌、存在嚴(yán)重的凝血功能障礙或嚴(yán)重的感染。將患者分成A組和B組，在行RFA治療時(shí)，分別采用超聲聯(lián)合CT或僅超聲引導(dǎo)。本研究在醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批后開始實(shí)施，所有患者及其家屬簽署知情同意書。

1.2 RFA治療方法 使用德國(guó)西門子公司生產(chǎn)的16排螺旋CT，掃描層厚為5 mm，管電流為13 mA，管電壓為130 kv。使用PhilipsHD3超聲診斷儀，配置超聲引導(dǎo)裝置(multi-pro2000TM needle guidance system)。使用美國(guó)RI-TA1500X射頻消融儀和美國(guó)RITA Starburst XL多極電極針。在術(shù)前，進(jìn)行肝腎功能、血常規(guī)和凝血功能檢查。在全身麻醉后，患者取仰臥位，在超聲引導(dǎo)組(B組)：行常規(guī)超聲檢查，在RFA術(shù)前確定腫瘤的大小、回聲、周圍重要解剖結(jié)構(gòu)。在超聲引導(dǎo)下確定進(jìn)針入路，選定穿刺點(diǎn)，以穿刺點(diǎn)為中心常規(guī)消毒、鋪單，在超聲引導(dǎo)下將消融針刺入腫瘤組織，調(diào)整方向，確認(rèn)準(zhǔn)確無(wú)誤后，打開子針，再次確認(rèn)有效消融體積能完全覆蓋至腫瘤邊緣1 cm，進(jìn)行熱消融。依據(jù)病灶大小和位置，確定每個(gè)腫瘤病灶的射頻治療次數(shù)，確保每針治療范圍疊加且總體覆蓋范圍滿意；在超聲聯(lián)合CT引導(dǎo)組(A組)：在超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)下，確定腫瘤大小、回聲和周圍重要解剖結(jié)構(gòu)，將消融針刺入腫瘤組織內(nèi)部，打開子針。然后，行增強(qiáng)CT掃描，在注射對(duì)比劑前獲得平掃圖像，在注射對(duì)比劑后35 s、70 s和183 s分別獲得動(dòng)脈期、靜脈期和延遲期圖像，增強(qiáng)對(duì)比劑為碘帕醇，使用高壓注射器經(jīng)患者橈靜脈以2.5 ml/s的速度注入，注射時(shí)間約為28 s。觀察射頻針與腫瘤的空間位置，調(diào)整射頻針，確認(rèn)有效的消融體積能完全覆蓋至腫瘤邊緣1 cm且不會(huì)損傷周圍臟器。開始射頻消融治療，保證消融針發(fā)熱點(diǎn)位于病灶的中央。在消融病灶后，再行增強(qiáng)CT檢查，了解消融區(qū)周邊是否已無(wú)異常強(qiáng)化灶。當(dāng)消融邊緣有異常強(qiáng)化灶，則認(rèn)為有病變腫瘤殘留[6]，再進(jìn)行補(bǔ)充消融治療。每次進(jìn)針干預(yù)，均在超聲引導(dǎo)下調(diào)整，保證進(jìn)針的位置、角度和干預(yù)范圍合適。在消融干預(yù)結(jié)束后，拔出消融針。在手術(shù)過程中，給予心電監(jiān)護(hù)，密切觀察患者的生命體征變化。

1.3 療效評(píng)價(jià) 在RFA治療后，隨訪3個(gè)月，行增強(qiáng)MRI檢查，評(píng)估腫瘤消融情況和是否有腫瘤殘留。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為[7]：完全緩解(CR)：經(jīng)檢查未見腫瘤或可見條索狀陰影；部分緩解(PR)：腫瘤縮小，其長(zhǎng)寬乘積較治療前縮小≥50%，并至少維持1個(gè)月，且無(wú)任何病灶進(jìn)展或新病灶出現(xiàn)；穩(wěn)定(NC)：腫瘤乘積較治療前減少<50% 或增大<25%；惡化(PD)：腫瘤較治療前增大≥25%?？傆行?完全緩解率+部分緩解率。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 在A組，共有64個(gè)病灶，單發(fā)42例，多發(fā)8例，平均直徑為(2.71±0.98)cm，其中肝細(xì)胞癌36例，膽管細(xì)胞癌5例，血管肉瘤4例，肝轉(zhuǎn)移癌5例；在B組共有58個(gè)病灶，單發(fā)39例，多發(fā)7例，平均直徑為(2.66±1.03)cm，其中肝細(xì)胞癌38例，膽管細(xì)胞癌2例，血管肉瘤2例，肝轉(zhuǎn)移癌4例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 兩組RFA治療后療效比較 在RFA治療后3個(gè)月，A組有效率顯著高于B組(P<0.05，表1、圖1)。

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組在RFA治療后并發(fā)癥發(fā)生率比較無(wú)顯著性差異(P>0.05，表2)。

2.4 兩組血清肌酐和AFP水平變化比較 經(jīng)RFA治療后，兩組血清AFP水平降低，血清肌酐水平無(wú)顯著性變化(表3)。

表1 兩組療效(%)比較

與B組比，①P<0.05

圖1 肝惡性腫瘤患者超聲和CT檢查表現(xiàn)A：在超聲引導(dǎo)下確認(rèn)消融針進(jìn)入腫瘤組織內(nèi)(箭頭)；B：CT掃描確認(rèn)消融針進(jìn)入腫瘤組織；C：在消融病灶后，行術(shù)中增強(qiáng)CT檢查，發(fā)現(xiàn)病變消融完全；D：在消融術(shù)后3個(gè)月，復(fù)查MRI，見肝右前葉病灶邊緣結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化(箭頭)，考慮腫瘤殘留

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(%)比較

例數(shù)發(fā)熱惡心肝功能損傷針道出血?dú)庑匦∮?jì)A組501(2.0)1(2.0)0(0.0)0(0.0)0(0.0)2(4.0)B組462(4.4)1(2.2)0(0.0)2(4.4)1(2.2)6(13.0)

表3 兩組血清肌酐和AFP水平比較

3 討論

RFA作為一種熱消融治療方法，具有微創(chuàng)、安全、有效、經(jīng)濟(jì)、痛苦較輕、可重復(fù)性操作等優(yōu)點(diǎn)，目前已成為治療肝惡性腫瘤的一項(xiàng)重要的治療方法[8]。國(guó)外有學(xué)者在研究報(bào)告中指出，采用RFA局部消融治療單發(fā)的直徑小于5 cm的肝細(xì)胞癌患者效果好，可以達(dá)到近似手術(shù)切除的治療效果[9]。在行RFA治療時(shí)，其影像學(xué)引導(dǎo)方法主要有超聲和CT兩種，兩者各有自身的優(yōu)劣勢(shì)。目前，國(guó)內(nèi)外關(guān)于超聲聯(lián)合增強(qiáng)CT掃描在肝惡性腫瘤的RFA治療過程中的應(yīng)用研究已取得一些成果，本研究探討了兩者聯(lián)合引導(dǎo)RFA治療的應(yīng)用價(jià)值，發(fā)現(xiàn)其具有一定的創(chuàng)新性，并且與單純使用超聲引導(dǎo)相比具備明顯的優(yōu)勢(shì)。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)RFA治療3個(gè)月后，超聲聯(lián)合CT引導(dǎo)組總有效率為94.0%，顯著高于超聲引導(dǎo)組的80.4%，表明超聲聯(lián)合CT引導(dǎo)RFA治療肝惡性腫瘤有更好的治療療效。目前，一些臨床醫(yī)師習(xí)慣在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行肝惡性腫瘤的RFA治療，而很多介入放射學(xué)醫(yī)師則習(xí)慣采用CT引導(dǎo)下RFA穿刺治療。采用超聲和CT聯(lián)合引導(dǎo)RFA治療的安全性和有效性已有一些文獻(xiàn)報(bào)道，充分利用它們自身的優(yōu)勢(shì)，避免不足。超聲引導(dǎo)下的RFA治療可以實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)射頻消融干預(yù)針的走行、位置、治療范圍，安全快捷，但由于治療后局部肝組織氣化呈強(qiáng)回聲，導(dǎo)致腫瘤的邊界模糊，且易受氣體和骨骼的影響，造成特殊部位的腫瘤顯示不清，可能使病灶難以完全消融，影響治療效果[10]。超聲聯(lián)合CT引導(dǎo)RFA治療的優(yōu)勢(shì)在于增強(qiáng)CT引導(dǎo)RFA，相比較平掃CT來(lái)說(shuō)可以更加全面、準(zhǔn)確地掌握目標(biāo)病灶的具體位置、大小、形態(tài)、數(shù)目、血供、與鄰近血管和膽管等結(jié)構(gòu)的關(guān)系等，可由此制定RFA治療的最佳穿刺方案和消融參數(shù)[11]。CT引導(dǎo)也存在穿刺時(shí)需反復(fù)多次掃描確認(rèn)射頻針是否準(zhǔn)確進(jìn)入腫瘤而導(dǎo)致治療耗時(shí)較長(zhǎng)，且不能實(shí)時(shí)觀察穿刺過程和腫瘤消融情況，可能造成血管或膽管的損傷[12]。將超聲與CT聯(lián)合應(yīng)用于RFA治療的引導(dǎo)，既可以達(dá)到超聲引導(dǎo)的實(shí)時(shí)、損傷小，穿刺準(zhǔn)確，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，還可以做到直觀、無(wú)盲區(qū)和不受腸氣干擾地引導(dǎo)RFA治療，能在超聲定位的基礎(chǔ)上精確地測(cè)出病灶距重要臟器和血管的距離，由此精確指導(dǎo)布針，設(shè)置消融參數(shù)[13]。另外，在消融停止后，可即刻行增強(qiáng)CT檢查是否有殘留腫瘤，并立即予以補(bǔ)充消融治療，降低了術(shù)中病灶消融殘留率，因而具備更好的消融治療療效。

AFP是肝癌重要的血清標(biāo)志物，其水平的升高提示腫瘤局部增生處于活躍的狀態(tài)[14-18]。血清肌酐水平是臨床上常用于檢查腎功能的指標(biāo)，由于接受增強(qiáng)CT檢查的患者在檢查過程中注射造影劑可能會(huì)對(duì)腎功能產(chǎn)生一定的負(fù)面影響，可通過檢測(cè)血清肌酐做出判斷[19-22]。本研究結(jié)果顯示，在RFA治療后，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較無(wú)顯著差異，且經(jīng)RFA治療后兩組患者血清AFP水平均大幅降低，提示RFA治療的有效性和較好的安全性。超聲聯(lián)合CT引導(dǎo)組患者在一次RFA治療過程中往往行增強(qiáng)CT掃描2～3次，所應(yīng)用的造影劑總量約為150～200 ml。本研究未發(fā)現(xiàn)本組患者在應(yīng)用造影劑后出現(xiàn)相關(guān)嚴(yán)重的不良反應(yīng)，提示治療是安全、有效的。

綜上所述，相比常規(guī)超聲引導(dǎo)，采取超聲聯(lián)合CT引導(dǎo)下RFA治療肝惡性腫瘤患者可獲得更好的療效，并且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，安全性好，具有很大的臨床應(yīng)用價(jià)值。