沈玉根，徐東林

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，我國人民的飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生了巨大的變化，膽道結(jié)石的發(fā)病率逐步上升[1]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，不健康的生活方式對于膽石癥的形成具有推動(dòng)作用[2]。膽道寄生蟲和反復(fù)的細(xì)菌感染可以造成腸道內(nèi)生性葡萄糖醛酸苷酶濃度升高，使結(jié)合型膽紅素水解生成游離膽紅素而沉著。膽汁中的粘蛋白、粘多糖和大分子物質(zhì)最終在肝膽管內(nèi)形成結(jié)石[3]。對于膽管和膽囊結(jié)石的治療主要通過腹腔鏡手術(shù)。根據(jù)膽囊炎癥情況，采取雙鏡微創(chuàng)術(shù)可在一定程度上進(jìn)行保膽手術(shù)治療。術(shù)后，應(yīng)用吲哚美辛栓可降低患者局部病灶的炎性反應(yīng)，同時(shí)具有顯著的鎮(zhèn)痛作用，能有效提高患者的生活質(zhì)量[4]。本研究采用雙鏡微創(chuàng)術(shù)聯(lián)合術(shù)后吲哚美辛栓治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者，觀察了臨床效果及其對血清視黃醇結(jié)合蛋白(retinol-binding protein,RBP)和谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(γ-glutamyl transpeptadase ,GGT)水平的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2017年2月～2018年4月我院收治的膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者120例，男性61例，女性59例；年齡在25～55歲之間，平均年齡為(36.72±2.37)歲。符合膽囊結(jié)石和肝外膽石癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，所有患者均無其他基礎(chǔ)性疾病，無手術(shù)禁忌證，治療前半年未進(jìn)行過其他手術(shù)。結(jié)石大小在0.8～2.5 cm之間，平均為(1.35±0.22)cm。排除：①合并其他危及生命的疾??；②合并肝膽管腫瘤；③哺乳期或妊娠期婦女；④有嚴(yán)重的心、肝、腎功能障礙；⑤兩次或以上復(fù)發(fā)的肝膽管結(jié)石。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分成對照組和觀察組，每組60例，兩組性別、年齡、結(jié)石大小等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性?；颊吆炇鹬橥鈺?，本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過。

1.2 治療方法 在觀察組，采用雙鏡微創(chuàng)術(shù)聯(lián)合術(shù)后吲哚美辛栓治療，在對照組患者僅使用雙鏡微創(chuàng)術(shù)治療。在行雙鏡微創(chuàng)術(shù)時(shí)，行氣管插管，全身麻醉，在數(shù)字血管減影(DSA)下行十二指腸鏡檢查，行經(jīng)十二指腸鏡逆行胰膽管造影(ERCP)聯(lián)合內(nèi)鏡乳頭括約肌切開取石術(shù)(ERBD)，取凈膽總管結(jié)石后轉(zhuǎn)入手術(shù)室?；颊呷∑脚P位，行人工氣腹，取頭高足低左傾位。在腹腔鏡下，解剖膽囊三角區(qū)，夾閉膽囊動(dòng)脈和膽囊管，游離膽囊床，切除膽囊，放置腹腔引流管。術(shù)后，給予吲哚美辛栓(北京雙吉制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H11021391)50 mg塞肛，1次/晚，連續(xù)7 d。

1.3 檢測 采用ELISA法檢測血清RBP、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)、白介素-6(interleukin-6，IL-6)和IL-8水平(上海酶聯(lián)生物科技有限公司)；使用貝克曼CytoFLEX流式細(xì)胞儀檢測外周血CD3+、CD4+和CD8+細(xì)胞百分比。

1.4 生命質(zhì)量(QOL)評定 應(yīng)用WHO推薦的生命質(zhì)量(QOL)量表[6]，對軀體、心理、社會(huì)、環(huán)境和綜合5個(gè)領(lǐng)域，包括12個(gè)條目進(jìn)行評定，每個(gè)條目5分，生活質(zhì)量滿分為60分，生活質(zhì)量極差為<20分，差為21～30分，一般為31～40分，較好為41～50分，良好為51～60分。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果 兩組患者均全部取凈膽囊和膽總管結(jié)石。

2.2 兩組血清指標(biāo)比較 治療前，兩組血清RBP、GGT和ALP水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；在治療后7 d，觀察組血清RBP水平顯著高于，而血清GGT和ALP水平顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表1)。

表1 兩組血清指標(biāo)比較

與對照組比，①P<0.05

2.3 兩組血清細(xì)胞因子和外周血T細(xì)胞亞群比較 治療前，兩組血清細(xì)胞因子和外周血T細(xì)胞亞群之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；在治療后7 d，觀察組血清TNF-α、IL-6和IL-8水平顯著低于對照組(表2)，外周血CD3+和CD4+細(xì)胞百分比及CD4+/CD8+比值顯著高于對照組，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表3)。

2.4兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 術(shù)后3個(gè)月，兩組患者膽管狹窄、切口感染、殘留結(jié)石和膽漏發(fā)生率之間的差異不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表4)。

表2 兩組血清細(xì)胞因子比較

與對照組比，①P<0.05

表3 兩組外周血T細(xì)胞亞群比較

與對照組比，①P<0.05

表4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率(%)比較

2.5 兩組生活質(zhì)量評分比較 治療前，兩組患者生活質(zhì)量評分差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；在術(shù)后1個(gè)月和3個(gè)月，觀察組生活質(zhì)量評分顯著高于對照組，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表5)。

表5 兩組生活質(zhì)量評分比較

與對照組比，①P<0.05

3 討論

膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石是臨床常見的膽道疾病之一，其病程可能較長，發(fā)病時(shí)臨床癥狀典型[7]。隨著疾病的進(jìn)展，患者極易發(fā)生膽源性胰腺炎，嚴(yán)重影響患者的生命質(zhì)量和安全[8]。隨著膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石治療手段的不斷提升，十二指腸鏡聯(lián)合腹腔鏡對患者進(jìn)行手術(shù)治療的應(yīng)用逐漸變得普遍[9]。但是，患者術(shù)后的疼痛感和術(shù)后病灶部位炎性反應(yīng)的發(fā)生增加了患者術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)，患者疼痛感明顯增強(qiáng)，對患者術(shù)后恢復(fù)具有不利的影響[10]。吲哚美辛栓屬于甾體類抗炎鎮(zhèn)痛類藥品，通過塞肛用藥，發(fā)揮局部的緩釋作用[11]，對患者的病灶部位因手術(shù)創(chuàng)傷以及病灶損傷造成的炎性反應(yīng)明顯降低，患者的局部內(nèi)皮細(xì)胞損傷明顯下降[12]，疼痛感明顯減輕，生命質(zhì)量隨之提高[13]。

本研究中，由于兩組患者接受的手術(shù)方法相同，圍手術(shù)期手術(shù)時(shí)間和手術(shù)中出血量之間的差異不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。有報(bào)道認(rèn)為應(yīng)用吲哚美辛能縮短術(shù)后排氣時(shí)間和住院時(shí)間，分析認(rèn)為，給予患者術(shù)后應(yīng)用吲哚美辛栓，可減低病灶部位局部炎性反應(yīng)，由于術(shù)中創(chuàng)傷造成的組織粘連等風(fēng)險(xiǎn)明顯下降[14]，患者的自我疼痛感覺顯著減輕，術(shù)后康復(fù)意識和主觀能動(dòng)性顯著升高，患者的術(shù)后康復(fù)時(shí)間顯著縮短[15]。從患者術(shù)后血清細(xì)胞因子以及T細(xì)胞亞群之間的差異分析，發(fā)現(xiàn)觀察組患者術(shù)后血清細(xì)胞因子水平顯著下降，外周血T細(xì)胞亞群紊亂得到改善，隨著患者炎性反應(yīng)水平顯著下降，免疫功能顯著上升，對于患者的預(yù)后具有積極的意義[16]。本研究中，術(shù)后兩組患者血清RBP水平明顯升高，GGT水平顯著下降，觀察組患者血清RBP水平顯著高于對照組，血清GGT水平顯著低于對照組。分析其原因，我們認(rèn)為RBP主要是由肝臟合成，對保護(hù)術(shù)后患者的臟器功能具有重要的作用[17]。膽囊以及膽總管的通暢對于患者血清GGT水平有顯著的影響，膽管損傷患者其水平顯著升高[18]。本研究中，隨著患者血清RBP水平升高，GGT水平下降，患者的炎性反應(yīng)顯著下降，提示膽總管通暢，膽汁引流良好，可幫助消化道功能早期恢復(fù)，顯著提高治療效果[19]。

通過對術(shù)后并發(fā)癥的觀察，發(fā)現(xiàn)在手術(shù)結(jié)束后應(yīng)用吲哚美辛栓，對減少并發(fā)癥的發(fā)生并沒有顯著的作用，兩組并發(fā)癥發(fā)生率類似。觀察組患者在十二指腸鏡和腹腔鏡聯(lián)合治療后，外加吲哚美辛栓控制炎癥反應(yīng)，并未增加不良并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。有報(bào)道認(rèn)為，在對膽囊結(jié)石和膽總管結(jié)石患者采取十二指腸鏡和腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)并在術(shù)后應(yīng)用吲哚美辛栓治療，不會(huì)增加并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[20]，與本研究結(jié)果一致。

綜上所述，采取雙鏡微創(chuàng)術(shù)聯(lián)合術(shù)后吲哚美辛栓治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者，能降低血清炎性因子水平，提升機(jī)體免疫功能，升高血清RBP水平，治療效果滿意，值得在臨床工作中進(jìn)一步應(yīng)用和驗(yàn)證。由于微創(chuàng)手術(shù)的開展，可使患者術(shù)后早期活動(dòng)，胃腸道功能恢復(fù)快，生活質(zhì)量大幅提高。再合并應(yīng)用吲哚美辛納肛，可以幫助減輕炎癥反應(yīng)，降低細(xì)胞因子水平，糾正紊亂的淋巴細(xì)胞功能，提升患者生活質(zhì)量，值得在臨床展開深入的研究。由于膽石癥患者人群摻雜，合并癥不同，合并高脂血癥與否等，都會(huì)影響人群的可比性，需要在以后的研究中做更為細(xì)致的分層分析。